腦梗塞護(hù)理查房PPT

1、腦梗塞護(hù)理查房腦梗塞護(hù)理查房1病例介紹患者，呂錫斌，男，51歲，系“眩暈、惡心、嘔吐5小時(shí)” 于2018年1月18日收住我科.病例病例病例病例現(xiàn)病史：患者于近3天連續(xù)發(fā)作心慌胸悶，當(dāng)時(shí)有頭暈及惡心嘔吐、全身大汗，每次發(fā)作約數(shù)分鐘，隨后可自行緩解，當(dāng)時(shí)未予重視?；颊咴V于2018.1.18日上午再次出現(xiàn)心慌胸悶，癥狀較重。被家人送人我院，于入院后患者突發(fā)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、不敢睜眼、不能活動(dòng)、惡心嘔吐等癥，伴有全身大汗。當(dāng)時(shí)無意識(shí)喪失、無寒戰(zhàn)抽搐，無二便失禁。來時(shí)神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均正常，雙下肢無水腫。入院診斷為：1.左側(cè)小腦半球梗死（大面

2、積）；2.高血壓??；3.高血脂癥；2二、即往史二、即往史平素身體較差。高血壓病史10年、高脂血癥5年，口服硝苯地平控制血壓，無糖尿病病史，無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，無手術(shù)、輸血、外傷史。無藥物過敏史。三、個(gè)人史三、個(gè)人史四、生命體征四、生命體征三、個(gè)人史三、個(gè)人史出生原籍，無外地久居史。無毒物、放射、特殊化學(xué)接觸史，無疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。吸煙、喝酒。已婚。無性病，無冶游史。入院時(shí)T36.6， P91次/分， R20次/分， BP144/99mmHg四、生命體征四、生命體征3五、目前治療：五、目前治療：一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食，4輔助檢查 1 1月月1818日頭顱日頭顱CT+

3、CT+胸部胸部CTCT示：示：1.1.兩側(cè)基底節(jié)、兩側(cè)側(cè)腦室旁兩側(cè)基底節(jié)、兩側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)額角旁多發(fā)腦梗死及右側(cè)額角旁多發(fā)腦梗死2.2.腦萎縮腦萎縮3.3.右肺下葉胸膜下墜積右肺下葉胸膜下墜積效應(yīng)效應(yīng)4.4.提示冠心病提示冠心病 1 1月月1919日頭部日頭部MRI+MRI+腰椎腰椎MRIMRI示：示：1 1、腦內(nèi)多發(fā)性腦梗死（、腦內(nèi)多發(fā)性腦梗死（左左側(cè)小腦及右側(cè)額葉病變較新鮮側(cè)小腦及右側(cè)額葉病變較新鮮）伴腦白質(zhì)脫髓鞘病變。）伴腦白質(zhì)脫髓鞘病變。2.2.腰椎退變，腰腰椎退變，腰5-5-骶骶1 1椎間盤變性伴突出（偏左）椎間盤變性伴突出（偏左） 1 1月月1919日頭部日頭部MRAMRA（動(dòng)脈

4、顯影）示：提示右側(cè)大腦胚胎型后（動(dòng)脈顯影）示：提示右側(cè)大腦胚胎型后動(dòng)脈，建議隨訪。動(dòng)脈，建議隨訪。 1 1月月1919日葡萄糖：日葡萄糖：6.58mmol/L,6.58mmol/L,尿糖（尿糖（+ +） 甘油三酯：甘油三酯：2.12mmol/L2.12mmol/L5 腦血栓形成：是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔 狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā) 腦梗塞 生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。約 占腦梗死的60% 腦栓塞：是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、脂肪、 腫瘤細(xì)胞、空氣等）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)

5、動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致血管腔急性閉塞，引起 相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，約 占腦梗死的15%-20%。 概念 腦梗塞：又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺 氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。6病因腦血栓形成： 1.腦動(dòng)脈粥樣硬化：為腦血栓形成最常見和基本的病因，常伴高血壓吧，糖尿病和高脂血癥可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 2.腦動(dòng)脈炎：結(jié)締組織疾病、細(xì)菌和鉤端螺旋體等感染 3.其他：真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血等腦栓塞的栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明三大類。 1.心源性：為最常見的原因。風(fēng)心病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動(dòng)

6、的病人易發(fā)生腦梗塞。感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜上的炎性贅生物易脫落。心肌梗死或心肌病時(shí)心內(nèi)膜病變時(shí)形成的附壁脫落，均可成為栓子 2.非心源性：主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺動(dòng)脈血栓脫落也是重要原因，感染性膿栓、寄生蟲栓子、氣體栓子、異物栓子等均可引起腦梗塞 3.來源不明：有些腦梗塞雖經(jīng)現(xiàn)代先進(jìn)設(shè)備、設(shè)備進(jìn)行仔細(xì)檢查仍未能找到栓子的來源7腦梗塞的主要因素8腦血栓形成腦血栓形成 1多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者2安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作4以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主3起病緩慢，癥狀多

7、在發(fā)病后10小時(shí)或12天達(dá)高峰5部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。9 1任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟瓣膜病所致以青壯年為主，冠心病及大動(dòng)脈粥樣硬化所致以中老年多見。2安靜與活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，但以活動(dòng)中突然發(fā)病常見，發(fā)病前多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀。4以偏癱、失語(yǔ)等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)，有無意識(shí)障礙及其程度取決于栓塞血管的大小和梗死的部位與面積，重者可表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、全身抽搐、因腦水腫與顱內(nèi)高壓繼發(fā)腦疝而死亡3起病急，癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰（是所有急性腦血管病中發(fā)病速度最快者）。5多有導(dǎo)致栓塞的原發(fā)病和同時(shí)并發(fā)的腦外栓塞的表現(xiàn)。與腦血栓形成相比，腦栓塞易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，并易復(fù)發(fā)和出血

8、，病情波動(dòng)較大，病初病情較為嚴(yán)重。但因血管的再通，部分病人臨床癥狀可迅速緩解，如并發(fā)出血，則臨床癥狀可急劇惡化；如栓塞再發(fā)，穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)的臨床癥狀可再次加重。10血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能影像學(xué)檢查:（1）CT檢查最常用，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)一般無影像學(xué)改變，發(fā) 病24小時(shí)后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度影像 （2）MRI檢查可以早期顯示梗死的大小、部位，甚至可 以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦梗死及小灶梗死。 （3）血管造影DSA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其他血 管病變，如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等。11原則急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。 恢復(fù)期：康復(fù)治

9、療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。1.急性期治療-溶栓治療 超早期溶栓治療：必須在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予，愈早愈好（痊愈率達(dá)70-80%）可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要時(shí)頸動(dòng)脈給藥12溶栓治療適應(yīng)癥 年齡年齡75歲歲 無意識(shí)障礙無意識(shí)障礙 發(fā)病在發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí)小時(shí) 治療前治療前 收縮壓收縮壓200mmHg或舒張壓或舒張壓120mmHg； CT排除顱內(nèi)出血排除顱內(nèi)出血 排除短暫腦缺血發(fā)作（排除短暫腦缺血發(fā)作（TIA） 無出血性疾病及出血素質(zhì)無出血性疾病及出血素質(zhì)13溶栓治療禁忌癥

10、 既往有顱內(nèi)出血（蛛血）既往有顱內(nèi)出血（蛛血） 近近3個(gè)月有顱腦外傷個(gè)月有顱腦外傷 近近3周有胃腸或泌尿系出血周有胃腸或泌尿系出血近近2周進(jìn)行過大手術(shù)周進(jìn)行過大手術(shù)近近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺周內(nèi)有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺 近近3個(gè)月有腦梗塞個(gè)月有腦梗塞或心肌梗死史或心肌梗死史嚴(yán)重心腎功能不全或糖尿病嚴(yán)重心腎功能不全或糖尿病 有有活動(dòng)性出血或外傷史活動(dòng)性出血或外傷史血小板血小板100109/L，血糖血糖2.7mmol/L 收縮壓收縮壓180mmHg或或舒張壓舒張壓100mmHg142.急性期治療-調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴(kuò)大。除非血壓過

11、高(收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg及平均動(dòng)脈壓130mmHg），一般不使用降壓藥物，首先針對(duì)導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素如頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高等采取措施。出現(xiàn)持續(xù)性低血壓者，應(yīng)補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥。正常血壓正常血壓 :收縮壓收縮壓140mmHg ， 舒張壓舒張壓90mmHg收縮壓收縮壓140mmHg 或或 舒張壓舒張壓90mmHg收縮壓收縮壓140159mmHg 或或 舒張壓舒張壓9099mmHg收縮壓收縮壓 160179mmHg 或或 舒張壓舒張壓100109mmHg收縮壓收縮壓 180mmHg 或或 舒張壓舒張壓110mmHg3級(jí)級(jí) （重度）（重度）2級(jí)級(jí)（

12、中度）（中度）1級(jí)級(jí)（輕度）（輕度）高血壓高血壓153.急性期治療-控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫常于發(fā)病后3-5天達(dá)高峰，多見于大面積梗死。嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥和主要死亡原因。腦水腫可影響缺血區(qū)的血液供應(yīng)，加劇腦組織的缺血、缺氧，導(dǎo)致腦組織壞死，應(yīng)盡早防治。有頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙者，20%甘露醇125-250ml,快速靜滴，1次/6-8小時(shí)。 4.急性期治療-抗凝治療適用于進(jìn)展型腦梗死的病人，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，以免增加引起出血的風(fēng)險(xiǎn)5.急性期治療-血管擴(kuò)張劑適用于進(jìn)展型，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)（腦水腫尚未產(chǎn)生）或2周后（腦水腫已經(jīng)消退）可考慮使用 6.急性

13、期治療-高壓氧治療可大大降低腦梗塞的病殘率。早期應(yīng)用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時(shí)間90110分鐘7.急性期治療-控制高血脂、高血糖腦梗塞病人往往血糖高，對(duì)治療不利，必須積極控制。 16護(hù)理診斷1.軀體體活動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān)2.吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)3.語(yǔ)言溝通障礙 與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)4.焦慮 與腦部病變至偏癱、失語(yǔ)、缺少社會(huì)支持有關(guān)5.有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙，偏癱至長(zhǎng)期臥床有關(guān)17護(hù)理措施1.軀體體活動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能適應(yīng)臥床生活，能采取有效的方式表達(dá)自己的需要和情感，生活得 到滿足情緒穩(wěn)定。措施：（1）生活護(hù)理

14、、安全護(hù)理、康復(fù)護(hù)理（2）用藥護(hù)理：嚴(yán)格把握劑量，密切觀 察意識(shí)、血壓變化、有無皮膚腫脹發(fā)紅及肢體疼痛、功能障礙，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí) 報(bào)告醫(yī)生評(píng)價(jià)：能按計(jì)劃進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，適應(yīng)臥床生活，未發(fā)生并發(fā)癥2.吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能配合進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功能訓(xùn)練，維持正常的營(yíng)養(yǎng)，語(yǔ)言、活動(dòng)、吞咽能 力逐步恢復(fù)措施（1）評(píng)估吞咽障礙程度（2）飲食護(hù)理： 鼓勵(lì)病人進(jìn)食。進(jìn)食高蛋白高維生素的 軟食、流質(zhì)或半流質(zhì)，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，進(jìn)食后保持 坐位30-60分鐘，防止食物反流；實(shí)在不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑予鼻飼。（3）防止窒息 ：進(jìn)食前注意休息，進(jìn)食時(shí)不要說話，床旁備吸引裝置，若

15、病人嗆咳誤吸或嘔吐 ，立即取頭側(cè)位，及時(shí)清理口腔分泌物嘔吐物，保持呼吸道通暢。評(píng)價(jià)：吞咽功能逐步恢復(fù)，患者營(yíng)養(yǎng)豐富，生活需要得到滿足，舒適感增強(qiáng)3.語(yǔ)言溝通障礙 與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能自己描述病情，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡、各種感染措施（1）心理護(hù)理：耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，關(guān)心、理解、尊重病人 （2）溝通方法指導(dǎo)：可借助卡片、筆、本子、表情、圖片手勢(shì)等簡(jiǎn)單有效的方式 （3）語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練:肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、刺激法訓(xùn) 練評(píng)價(jià)：患者已能正確描述自己的病情，能按計(jì)劃進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通184.焦慮 與腦部病變至偏癱、失語(yǔ)、缺少社會(huì)支持

16、有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人不再心情煩躁焦慮措施心理護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，進(jìn)行針對(duì)性的心理治療，消除病人思想負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，心情不再煩躁，對(duì)戰(zhàn)勝疾病信心增強(qiáng)5.有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙，偏癱至長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：肢體癱瘓沒有繼續(xù)發(fā)展，能夠進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練措施（1）早期康復(fù)干預(yù)：重視患側(cè)刺激，保持良好肢體位置，體位變換，床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 （2）恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練：坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練 （3）綜合康復(fù)治療：指導(dǎo)病人合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療促進(jìn)康復(fù)評(píng)價(jià)：患者能按計(jì)劃進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，日常生活能力有所增強(qiáng)，肢體癱瘓沒有繼續(xù)發(fā)展護(hù)理措施19健康指導(dǎo)疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬了解基本病因、主要危險(xiǎn)因素、危害，早期癥狀 ，就診時(shí)機(jī)，自我護(hù)理方法。鼓勵(lì)病人樹立信心，堅(jiān)持鍛煉。合理飲食 指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，多食蔬菜水果谷類豆類 ，戒煙酒。日常生活指導(dǎo)（1）改變不良生活方式，適度運(yùn)動(dòng)，合理休息，多參加有益社交活動(dòng) （2）注意氣候變化防止感冒 （3）體位變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢預(yù)防復(fù)發(fā) 遵醫(yī)囑用降糖降壓降脂藥；定期門診檢查，動(dòng)態(tài)了解血糖血壓血脂變化和心臟功能20三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防適合人群適合人群二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防適合人群適合人群一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防適合人群適合人群 提高腦卒中病人的生