兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、會(huì)計(jì)學(xué)1兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范兒科病歷書(shū)寫(xiě)詳解病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范前言病歷的定義病歷的定義兒科病歷書(shū)寫(xiě)詳解入入 院院 病病 歷歷 姓名：姓名： 出生地：出生地： 性別：性別： 入院日期：入院日期： 年齡：年齡： 記錄日期：記錄日期： 民族：民族： 病史陳述者：病史陳述者： 家長(zhǎng)姓名：家長(zhǎng)姓名： 聯(lián)系方式：聯(lián)系方式： 腹部：腹部： 視診：視診： 觸診：觸診： 叩診：叩診： 聽(tīng)診：聽(tīng)診： 脊柱及四肢：脊柱及四肢： 會(huì)陰肛門(mén)及外生殖器：會(huì)陰肛門(mén)及外生殖器： 神經(jīng)反射：神經(jīng)反射：輔助檢查輔助檢查病歷摘要（病歷摘要（簡(jiǎn)明扼要的綜述簡(jiǎn)明扼要的綜述） 初步診斷：初步診斷： / /簽名簽

2、名主訴書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)主訴書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)主訴書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)主訴書(shū)寫(xiě)舉例 拒奶1天 查體發(fā)現(xiàn)肝大1天； 發(fā)現(xiàn)血小板減少半天； 生后不哭1小時(shí)； 反復(fù)嘔吐5天； 反復(fù)抽搐2天主訴書(shū)寫(xiě)舉例窒息復(fù)蘇后1天半小時(shí)前抽搐1次；左耳流膿2天；胎齡36周，生后反應(yīng)差10分鐘；溺糞后2小時(shí)；溺水后2小時(shí)；現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)既往史書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng) 個(gè)人史體格檢查書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析作出的診斷。書(shū)寫(xiě)初步診斷時(shí)應(yīng)主次分明，注意疾病名稱(chēng)的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得臆造疾病名稱(chēng)。如診斷疾病為“待查”，應(yīng)在“待查”下面寫(xiě)出臨床首先考慮的疾病診斷。名稱(chēng)按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗觥?診斷需寫(xiě)疾病的全稱(chēng)，診斷必須寫(xiě)中文，英文診斷應(yīng)有中文對(duì)照。醫(yī)師簽名要工整、清晰。兒科病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)錯(cuò)誤兒科病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)錯(cuò)誤兒科病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)錯(cuò)誤兒科病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)錯(cuò)誤七. 簡(jiǎn)寫(xiě)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、錯(cuò)別字等“入院病例入院病例” “發(fā)熱腹瀉發(fā)熱腹瀉5 5天天” “地米地米” 入院病歷入院病歷直接沒(méi)有標(biāo)點(diǎn)符號(hào)！直接沒(méi)有標(biāo)點(diǎn)符號(hào)！地塞米松地塞米松兒科病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)錯(cuò)誤八.體格檢查T(mén)、P、