急性冠狀動脈綜合征ACS診斷及治療的進展實用教案

1、1 概 念 ACS 系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進展性的疾病譜。ACS包括： (1) 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) (2) 非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死 (QMI) (3) 心臟(xnzng)性猝死 (Sudde death)第1頁/共47頁第一頁，共48頁。2不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(UCAD) 系穩(wěn)定性絞痛(jio tn)與QMI/猝死之間中間狀態(tài)。UCAD包括： (1) UA(716%可發(fā)展為AMI/猝死) (2) NQMI第2頁/共47頁第二頁，共48頁。3ACS圖譜(tp) 靜息( jn x)時缺血不適無無ST段段ST段段UANQMIQMI

2、 由于由于UA/NQMI與與QAMI規(guī)范治療上有原則規(guī)范治療上有原則(yunz)差別，近年來多數(shù)作者推薦差別，近年來多數(shù)作者推薦UCAD分類。分類。第3頁/共47頁第三頁，共48頁。4發(fā)病(f bng)機制ACS發(fā)生(fshng)是不穩(wěn)定斑塊(90%)所致。不穩(wěn)定斑塊致ACS機制：主動破裂主動破裂(巨噬細胞分泌巨噬細胞分泌(fnm)金屬蛋白酶金屬蛋白酶)被動破裂被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕斑塊侵蝕(女性多見，占女性多見，占40%)炎癥細炎癥細胞介導(dǎo)胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚集血栓形成血栓形成完全性堵完全性堵塞性血栓塞性血栓非完全性堵塞性血栓

3、非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞急性血栓堵塞心性猝死，室顫心性猝死，室顫斑塊破裂斑塊破裂第4頁/共47頁第四頁，共48頁。5斑塊破裂(pli)因素四高一抽：高血壓病、高血糖(糖尿病)高血脂、高體重(肥胖)、抽煙有關(guān)因素： (1) 炎癥(ynzhng)斑塊裂處、活化T淋巴細胞積聚、活化T淋巴細胞釋放或激活巨噬細胞(為穩(wěn)定斑塊69倍) (2) 血管內(nèi)皮細胞功能-不穩(wěn)定斑塊處40%的新生內(nèi)膜增生； (3) 血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又與高凝因子，Tc，纖維蛋白原，纖溶損傷，感染有關(guān) (4) 血管收縮5-羥色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2) (5) 遺傳因素。第5頁/共

4、47頁第五頁，共48頁。6不穩(wěn)定斑塊：(易損斑塊) 特點： (1) 脂質(zhì)含量多(占斑塊40%) (2) 纖維帽薄 (3) 膠質(zhì)與血管(xugun)平滑肌少 (4) 炎癥細胞多，易于破裂UCAD與AMI血栓形成的區(qū)別：UCAD：(1) 血栓為富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性閉塞病變 AMI： (1) 血栓富含纖維蛋白的紅血栓； (2) 可引起CA完全閉塞性病變。第6頁/共47頁第六頁，共48頁。7 診 斷 1. 臨床表現(xiàn)： (1) 典型缺血性心臟疼痛：靜息性AP(20min)新近發(fā)生嚴(yán)重AP；(發(fā)病時間2個月以內(nèi))惡化性AP； (2) 不典型： 靜息性疼痛上腹痛初

5、發(fā)的消化不良(xio hu b lin)；胸部刺痛(22%)逐漸加重呼吸困難胸部觸痛(7%)第7頁/共47頁第七頁，共48頁。82. 體格檢查： 目的：排除 (1) 非心源性胸痛；(2) 非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)；(3) 心外原因(氣胸痛)。3. 心電圖：靜息ECG：診斷ACS關(guān)鍵(gunjin) (1) 如何做ECG：發(fā)作/癥狀時做靜息ECG癥狀消失時再做ECG與過去ECG作對照從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.第8頁/共47頁第八頁，共48頁。9(2) 如何分析ECG：ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個或2個以上ST1mm(胸導(dǎo)2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血

6、；持續(xù)ST MI進展標(biāo)志短暫ST：變異性AP特征： ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重(ynzhng)狹窄。第9頁/共47頁第九頁，共48頁。10多導(dǎo)聯(lián)ST-T監(jiān)測低運動負荷試驗適應(yīng)癥： AP發(fā)作停止2448h； 靜息ECG穩(wěn)定；要 求：運動后HR達100120次/分負荷 量；意 義： 低運動負荷試驗?zāi)褪芰己?lingho)者，預(yù)后 好，很輕運動即誘發(fā)嚴(yán)重缺血，近 期預(yù)后極差，必盡早做PTCA/CABG。第10頁/共47頁第十頁，共48頁。114. 心肌(xnj)損傷的生物學(xué)標(biāo)志 (1) 心肌(xnj)肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌鈣

7、蛋白有三種CTnT-心肌(xnj)CTnI-心肌(xnj)CTnC-骨骼肌 基因編碼不同，獨特氨基酸序列的單克隆抗體基因編碼不同，獨特氨基酸序列的單克隆抗體(kngt)； 1/340%CK-MB正常的正常的UA者者CTnT/CTnI，新的，新的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”；第11頁/共47頁第十一頁，共48頁。12(2) CK、CK-MB (峰值正常(zhngchng)值上限2倍為異常)(3) 纖維蛋白原/D-=聚體， c-RP(正常(zhngchng)cTnT (cTnT正常值正常值0.1g/L)第12頁/共47頁第十二頁，共48頁。136. CAG(冠脈造影)TIMI臨床標(biāo)準(zhǔn)：(四級)0 級 (無灌注

8、)、1級(滲透而無灌注)2 級 (部分(b fen)灌注)、3級(完全灌注)作用：作用： (1) 提供提供(tgng)有無有無CA疾病及嚴(yán)重性，疾病及嚴(yán)重性，“金標(biāo)金標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)”。 (2) LVEF第13頁/共47頁第十三頁，共48頁。14危險性分層 危險性評價(pngji)建議方法： A. 血栓形成的危險性標(biāo)志(急性危險性) a. 再發(fā)的胸痛 b. ST段 c. 心肌肌鈣蛋白 d. ST段動態(tài)改變 e. CAG發(fā)現(xiàn)血栓 B. 基礎(chǔ)疾病的標(biāo)志(長期危險性) B1. 臨床標(biāo)志：a. 年齡 b. OMI; c. 嚴(yán)重AP d. 糖尿病 B2. 生物學(xué)標(biāo)志 CRP(纖維蛋白原？D-=聚體？) B3.

9、造影標(biāo)志:a. Lv功能障礙 b. CAD范圍第14頁/共47頁第十四頁，共48頁。15UA危險性分層 AP發(fā)作步頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時間增加；無靜息時發(fā)作。 AP發(fā)作的閾值下降； 2w-2個月內(nèi)新發(fā)生AP. ECG正常(zhngchng)/未改變。 CTnT、CTnI正常(zhngchng)。(1) 低低 危：危：第15頁/共47頁第十五頁，共48頁。16 靜息AP發(fā)作時間(shjin)20min以上，現(xiàn)已緩解，但仍具有CAD的中、高危險因素 靜息性AP(發(fā)作時間(shjin)20min以上，休息或用NG后可緩解) 夜間AP AP發(fā)作時伴有動態(tài)T波改變； 具有CAD中、高危因素，過去已有新近

10、發(fā)作CCSC(加拿大心血管協(xié)會)或級AP 多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理Q波或靜息性ST65a(2)中中 危：危：第16頁/共47頁第十六頁，共48頁。17 缺血性胸痛(xin tn)時間延長(20min) 與缺血有關(guān)肺水腫； 靜息性AP伴動態(tài)ST、1mm; AP時伴新近出現(xiàn)二漏雜音/系有二漏雜音加重； AP伴S3奔馬律，新近出現(xiàn)/加重的肺部音； AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常； CTnT或CTnI(3) 高高 危：危：第17頁/共47頁第十七頁，共48頁。18中國(zhn u)UA臨床危險度分層 低 危 中 危 高 危AP類型類型 初發(fā)、惡化勞初發(fā)、惡化勞 力型，無靜息力型，無靜息A. 1個月內(nèi)

11、出現(xiàn)個月內(nèi)出現(xiàn)(chxin)靜息靜息AP，但但48h內(nèi)無發(fā)作內(nèi)無發(fā)作B. MI后后APA. 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB. MI 后后AP發(fā)作發(fā)作(fzu)時時ST 1mm 1mm 1mm持續(xù)時間持續(xù)時間20min20minCTnT/CTnI正常正常正常正常/輕度輕度第18頁/共47頁第十八頁，共48頁。19 治 療 治療新概念： 1. 強調(diào)危險(wixin)分層： 高?；颊咦鰿AG或血運重建，不贊成所有ACS患者一律做PTCA。 2. “預(yù)治療”處理概念， “三抗”治療后23d，以純化不穩(wěn)定斑塊擬化活化。 3. “預(yù)治療”23d后，仍有反復(fù)缺血發(fā)作，才推 薦CAG和血運重建。

12、第19頁/共47頁第十九頁，共48頁。20治療原則：1. 擬/診斷ACS，收入CCU，23d，經(jīng) 危險分層和積極內(nèi)科治療后，把患者分類： (1) 高危者“預(yù)治療”23d早期積極作CAG和 PTCA； (2) 低危者轉(zhuǎn)入普通病房治療 (3) 穩(wěn)定后出院，門診隨訪(su fn)2. 嚴(yán)格使用溶栓藥物，UCAD禁用纖溶蛋白溶 解劑(溶栓藥物)第20頁/共47頁第二十頁，共48頁。21 ACS推薦(tujin)策略：ACS(體檢體檢(tjin)、ECG、血、血)持續(xù)持續(xù)(chx)ST溶栓或溶栓或血管成形血管成形無持續(xù)無持續(xù)ST 三抗三抗(抗凝、抗缺血抗抗凝、抗缺血抗脂脂)CTnTCTnI反復(fù)發(fā)作缺血、

13、反復(fù)發(fā)作缺血、血流動力學(xué)血流動力學(xué)/心律不穩(wěn)定、心律不穩(wěn)定、MI后后AP抗抗 凝凝CAG入院時和入院時和12h后后CTnT、CTnT正常正常出院前出院前/后行運動負荷試驗后行運動負荷試驗門門 診診隨隨 診診3. 規(guī)范藥物治療方案規(guī)范藥物治療方案第21頁/共47頁第二十一頁，共48頁。22具體(jt)治療措施 (三 抗) (一) 抗缺血 1. 硝酸酯類 (1) 作用： 擴張靜脈致前負荷 LVDEV ，心肌 氧耗 擴張CA，增加(zngji)CA側(cè)支循環(huán) 抑制血小板聚集第22頁/共47頁第二十二頁，共48頁。23(2) 證據(jù)：試驗規(guī)模(gum)小，為觀察性，少有隨機、雙盲、安慰劑對照(3) 制劑：

14、 三硝基：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、 肖心痛) 單硝基：長效異樂定、異舒吉、欣康第23頁/共47頁第二十三頁，共48頁。24(4) 建議： ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入( jir)極化液； 多采用短期持續(xù)滴注(2448h)； 癥狀控制后改口服，或間隔或同類藥物 (syndonnimines)或K+通道抑制劑 注意耐藥現(xiàn)象。第24頁/共47頁第二十四頁，共48頁。252.- 阻滯劑：(1) 作用： 抑制受體 mvo2 對AMI/MI后者降低死亡率(2) 證據(jù)： 3項雙盲，隨機(su j)、安慰劑對照-A治療UA； 薈

15、萃分析：使AMI危險性13%，對UA死亡率影響無差異。第25頁/共47頁第二十五頁，共48頁。26(3) 制劑(zhj)：選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾 吲哚洛爾、氧烯洛爾-阻滯劑： 卡維地洛(達利全、洛德、金洛)第26頁/共47頁第二十六頁，共48頁。27(4) 建議/注意(zh y)事項： CAS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率， 從小劑量開始2448h調(diào)整一次劑量，使HR降至60次/分以下，(6050次/分)，清醒時HR50次/分是安全 注意(zh y)用藥禁忌癥：嚴(yán)重AVB

16、、支哮、ALVHF第27頁/共47頁第二十七頁，共48頁。283. 鈣拮抗劑：(1) 作用： 抑制Ca+1 L通道的1上，是血管擴張劑，擴張CA，增加心肌氧供； 對AV傳導(dǎo)，HR有明顯(mngxin)作用； 抑制心肌收縮力，mvo2第28頁/共47頁第二十八頁，共48頁。29(2) 依 據(jù)： UA治療(zhlio)中有幾個隨機試驗：HINT、DBT(51個月) 地爾硫卓 -及異搏定對無ST的AMI有保護作用， 短效雙氫吡啶可使CAS的劑量依賴性死亡率(3) 制 劑： 維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定，心鈣靈 硝苯地平(心痛定)： 主張用控釋、緩釋、長效制劑：氨氯地平(絡(luò)活喜施慧達)，非洛

17、地平(波依定)：拉西地平(樂息平)拜心同等。 地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)。第29頁/共47頁第二十九頁，共48頁。30(4) 建議/注意事項： 具有減慢心率的Ca+1-A對ACS是安全有效的，但與-A合用需謹慎； 短效雙氫吡啶反射引起HR兒茶酚胺 ；血壓波動大，加重心肌缺血， MI或死亡率風(fēng)險，不主張(zhzhng)單用于治療ACS。 頑固性UA，變異型AP可聯(lián)合用長效Ca+2-A 注意禁忌癥：明顯LVHF-AVB等。第30頁/共47頁第三十頁，共48頁。31(二) 抗栓1. ACCP(第六屆美國胸科醫(yī)師學(xué)會)關(guān)于(guny)抗栓藥物治療七項進展： (1) 低制量(80325mg)的

18、ASA與較大劑量 (5001000mg)防治心腦血管病同樣有效； (2) 口服GPb/a受體拮抗劑對于心肌缺血無效； (3) 和ASA與力抗栓聯(lián)合使用相同，ASA和氯吡格 雷(clopidogrel)聯(lián)合應(yīng)用對于支架安置術(shù)病人具 有協(xié)同作用，而氯吡格雷使WBC要比力抗栓少。第31頁/共47頁第三十一頁，共48頁。32(4) 口服抗血小板藥物，氯吡格雷和靜脈GP b/a受體拮抗劑被公認(gngrn)重要抗栓藥物。(5) 在ACS和靜脈血栓栓塞(VTE)治療中，低分子肝素可有效取代靜脈用普通肝素。(6) AF時口服華法令(可密定)抗凝的低限國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR ) 2.0或2.0以上(7) A

19、F聯(lián)合使用小劑量華法令或IR2.0和ASA未被證明有效。第32頁/共47頁第三十二頁，共48頁。33 2 分類及制劑： 抗血小板藥物 ASA：首劑 0.15,以后(yhu) 80325mg Qd 力抗栓 ： 0.25 BidQd 氯吡格雷75150mg Qd (CURE試驗，CAPRIE試驗等) 泰嘉(Talcom)25mg Qd 海力生 2片 Bid第33頁/共47頁第三十三頁，共48頁。34GP b/a受體抑制劑：(a) 阿昔單抗(abciximab) 0.25mg/kg.iv 10g/kg.h 靜滴12h(b) 自然產(chǎn)生(chnshng)的GP b/a受體拮抗劑：裂解素Barbourin

20、(小響尾蛇尾)(c) 人工合成的肽類/非肽類拮抗劑。第34頁/共47頁第三十四頁，共48頁。35肽類：RGD肽：線性， Eptifibatide bitistatin.環(huán)狀：埃替巴肽(選擇性) KG肽：(賴-甘一天冬氨酸)：Integzelin非肽類：替羅非班(Tirofiban 默沙東 A to Z試驗(shyn)塞米非班(xemilofiban) 試驗(shyn)：PUKSUIT、PRISm、PRISMPLUS、PARAGON、加拿大Lamifiban 研究。第35頁/共47頁第三十五頁，共48頁。36B. 抗凝血酶： 低分子肝素(速避凝、克賽、法安明、低分子肝素鈣)0.4ml 腹壁皮下

21、Bid 普通(ptng)肝素： 水蛭素(hirudin)未批準(zhǔn)用于ACS 上述上述(shngsh)出現(xiàn)嚴(yán)重出血時，處理：出現(xiàn)嚴(yán)重出血時，處理：即停藥，用硫即停藥，用硫 酸魚精蛋白酸魚精蛋白.0.1ml LMWH=1mg魚精蛋白魚精蛋白C. 纖維蛋白溶解制纖維蛋白溶解制(鏈鏈/脲激酶應(yīng)用等脲激酶應(yīng)用等) 無無ST的的ACS者不推薦應(yīng)用纖溶治療。者不推薦應(yīng)用纖溶治療。第36頁/共47頁第三十六頁，共48頁。37(三)抗脂 (調(diào)/降脂)1. 調(diào)/降脂作用(以他訂類為代表) (1) 全面調(diào)/降脂 (2) 調(diào)/降脂外的作用 改善內(nèi)皮功能； 減少炎癥反應(yīng)(CRPSAA -血清(xuqng)淀粉樣蛋白)；

22、穩(wěn)定斑塊； 抑制脂質(zhì)氧化；抑制脂質(zhì)氧化； 改善糖耐量；改善糖耐量； 減少血小板聚集減少血小板聚集(jj)； 逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)LVH。第37頁/共47頁第三十七頁，共48頁。38 2. 分類及用法(yn f)： 他汀類：洛伐他汀(美降之)2040mg QN普伐他汀(普拉固)1020mg QN辛伐他汀 (舒降之)2040mg QN氟伐他汀(來適可)4080mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿樂LiPitor)1040mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mg QN 血脂康 36# tid 脂必妥 2# tid 試驗 MIRAC、A to E、TNT、SEAR cH、IDEAL等。第38頁/共47頁第三

23、十八頁，共48頁。39貝特類非諾貝特(立/力平酯)0.2 QN 0.1 tid益多脂(特調(diào)脂)0.25 Bid吉非貝齊(諾衡)0.6 Bid苯扎貝特(必陰脂)200mg tid-tid第39頁/共47頁第三十九頁，共48頁。40(四) 冠脈血管(xugun)重建(心肌再血管(xugun)化、介入療法)1. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)PTCA CA內(nèi)支架安置術(shù)CA內(nèi)激光(jgung)成形術(shù)，CA內(nèi)旋切/磨術(shù)CA內(nèi)超聲成形術(shù)2. CABG(搭橋手術(shù))第40頁/共47頁第四十頁，共48頁。41(五) 心臟(xnzng)激動劑 1. ACEI 已證實ACEI在ACS中作用：心功能不全：SAVE、SOLVD明顯降低了心臟性事件(shjin)，AMI發(fā)生率。 心功能正常：HOPE(降低死亡率25%，AMI發(fā)生率20%)、EUROPA、PEACE在(試驗中)第41頁/共47頁第四十一頁，共48頁。422. ATA(沙坦類)