醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表最新版

1、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 事件發(fā)生日期：年 月 日 時(shí) 分A.患者姓名：性別：年齡：職業(yè)：住址：科別：床號(hào)：住院號(hào)：診療時(shí)間：年 月 日時(shí)分臨床診斷：B.不良事件情況事件發(fā)生場(chǎng)所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它不良后果：無有（請(qǐng)寫出）事件經(jīng)過（可另加附頁）:C.不良事件類別信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇 錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對(duì)事件方法（技術(shù)）錯(cuò)誤事件：遺忘、未治療、延期、 時(shí)間或程序錯(cuò)誤、不必要的治療、滅菌（消毒） 錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件：醫(yī)囑

2、、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障，一次性耗材出現(xiàn)問題或者設(shè)備使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件導(dǎo)管操作事件： 靜點(diǎn)滴漏（滲）、導(dǎo)管脫落（斷 裂、堵塞）、連接錯(cuò)誤等醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟 失或弄錯(cuò)標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤； 遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等知情冋意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等物品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、 未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等 患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按照 醫(yī)囑，醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件 公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作

3、物、 有害物質(zhì)外泄、放射線泄漏等相關(guān)事件 醫(yī)患雙方?jīng)_突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言 語、肢體沖突等事件 治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第二方的治安事件 醫(yī)護(hù)安全事件：包括銳器刺傷、接觸化療藥、 傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件非預(yù)期事件：非預(yù)期診療措施、重返ICU、花費(fèi)大幅超出預(yù)期，住院時(shí)間延長(zhǎng)等不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題， 但未及時(shí)處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件基礎(chǔ)護(hù)理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、 無約束固疋、燙傷事件等診療記錄事件：包括診療記錄丟失、 未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改、無資質(zhì)人 員書寫記錄等其他事件：非上列之異常事件D.事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議

4、）E. 不良事件評(píng)價(jià)（主管部門督導(dǎo)相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人填寫）不良事件的等級(jí)：I級(jí)事件n級(jí)事件 川級(jí)事件w級(jí)事件導(dǎo)致事件的可能原因：主管部門意見陳述F. 持續(xù)改進(jìn)措施（主管部門督導(dǎo)相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人填寫）G. 選擇性填寫項(xiàng)目報(bào)告人：醫(yī)師技師護(hù)理人員其他當(dāng)事人的類別：本院進(jìn)修生研究生學(xué)生不詳職稱：高級(jí)中級(jí)初級(jí)報(bào)告人簽名：科室：聯(lián)系電話：備注：1、 本表 A、B、C、D項(xiàng)和G項(xiàng)最后一欄由報(bào)告人填寫，其余項(xiàng)目由相關(guān)職能科室填寫。2、 不良事件定義（medical adverse event ）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。3、報(bào)告范圍： 凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。4、I級(jí)事件（警告 事件）：非預(yù)期 的死亡，或是非疾病自然進(jìn) 展過程中造成永 久性功能喪 失。5、n級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī) 療過程中是因診療活 動(dòng)而非疾病本身造成的病人 機(jī)體與功能損害。6、川級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，