慢性乙型肝炎病毒感染的自然史

1、慢性乙型肝炎病毒感染的自然史首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心吳鵬尤紅編譯自 Brian J. McMahon. The Natural History of Chronic Hepatitis B VirusIn fectio n, HEPATOLOGY, S45-S55. Vol. 49, No. 5, Suppl., 2009摘要：慢性乙型肝炎病毒感染是個復(fù)雜的過程。它包括三個階段：（1）免疫耐受期，這一期HBV DNA高表達，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平正常，肝臟損傷程度 最?。唬?）免疫活動期，HBV DNA高表達，ALT水平升高，肝臟炎癥活躍；（3） 非活動期，HBV DNA<

2、2000IU/ml，ALT水平正常，肝組織活檢炎癥和纖維化輕 微。感染者可以很快從一個階段進展到另一個階段但也可逆轉(zhuǎn)。HBV感染最主要的不良后果是肝細胞癌（HCC）和肝纖維化。本文根據(jù)相關(guān)試驗的證據(jù)強度對 已發(fā)表的自然史研究進行評價和分級，通過最高證據(jù)等級的以人群為基礎(chǔ)的前瞻 性隊列研究得出的HCC和肝硬化的危險因素包括男性、HCC的家族史、HBV DNA水平超過2000IU/ml、年齡大于40歲、HBV基因型為C型和F型，以及 核心區(qū)啟動子變異。次最高證據(jù)等級的研究提示危險因素還包括暴露于黃曲霉 素、大量飲酒和吸煙。目前還需要改進研究方法以發(fā)現(xiàn)向HCC或肝硬化發(fā)展的高危病人，并在適當?shù)娜巳褐?/p>

3、進行更早期的抗病毒治療的干預(yù)。未來的研究應(yīng)包 括對已經(jīng)建立的、以人群為基礎(chǔ)的、前瞻性隊列研究進行隨訪，還應(yīng)包括建立新 的隊列，即來自多中心而且根據(jù)不同 HBV基因型/亞型和臨床分期分層的隊列， 以判定HBV各期、HCC及肝硬化的發(fā)生率。同時，在這些隊列中應(yīng)用巢式病例 對照研究評價活動期或非活動期、HCC和肝硬化病人中免疫學的和宿主遺傳學 因素。引言全世界有3.5至4億人感染慢性乙肝病毒。其兩個主要不良后果是肝細胞癌（ HCC）和肝硬 化，均能導(dǎo)致肝病相關(guān)性死亡。慢性乙型肝炎病毒感染的自然史很復(fù)雜，被感染者要經(jīng)過幾個階段?；颊呖梢詮母卟《据d量和無肝臟疾病狀態(tài)到活動期肝病，接著到非活動期，幾年后又

4、可以回復(fù)到活動期。疾病發(fā)展到進展期纖維化既可以很快，也可能很慢或偶發(fā)。在非活動期，肝臟炎癥、纖維化甚至早期肝硬化也可以隨時間而逆轉(zhuǎn)，只有當疾病重新活動時才會復(fù)發(fā)。所以慢性乙肝是一個動態(tài)的過程，很難預(yù)測一個慢性感染者隨時間進展會發(fā)生什么。因此理解慢性乙肝的自然史很重要，它可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生是否和何時開始抗病毒治療。這篇文 章的目的是評論已發(fā)表的慢性乙肝病毒感染自然史的文獻，提煉出管理病人的最可用的證所以本文結(jié)尾處撰寫了對據(jù)。另外，因為在理解慢性乙肝病毒感染的自然史上還有些不足, 未來研究的建議來幫助解決這些問題。表1.慢性乙肝病毒感染自然史循證醫(yī)學研究的建議分級系統(tǒng) 水平1最強證據(jù)1a：有HBsA

5、g陰性對照組的以人群為基礎(chǔ)的縱向隊列研究 1b:無對照組的以人群為基礎(chǔ)的縱向隊列研究水平2：中級證據(jù)2a：以臨床為依據(jù)的縱向隊列研究2b：以人群為基礎(chǔ)或以臨床為基礎(chǔ)的隊列巢式病例對照研究2c：代表性的臨床為基礎(chǔ)的病例對照研究 水平3:最弱證據(jù)病例系列研究或觀察研究慢性乙型病毒感染的各個階段在2000和2006年NIH主辦兩次關(guān)于慢性乙肝感染管理的研究討論會。與會者定義了現(xiàn)在 已被廣泛接受的三個階段：免疫耐受期，免疫活動期和非活動期。另外，也提出了第四期， 即恢復(fù)期。表2慢性乙肝感染的各階段免疫耐受期主要在圍產(chǎn)期來自 HBsAg/HBeAg陽性母親的感染ALT水平正常HBV DNA>200

6、,000IU/ml(>106copies),常高于 107-8IU/ml肝活檢正?；虬榛虿话槔w維化的輕微炎癥大多發(fā)生在HBV基因C型免疫活動(清除)期HBeAg陽性的慢性乙肝ALT水平升高HBV DNA>20,000IU/ml抗-HBe陽性的慢性乙肝ALT水平升高HBV DNA>2000IU/mlHBeAg陽性或陰性的慢性乙肝肝活檢中都可能發(fā)現(xiàn)肝臟炎癥伴或不伴纖維化 非活動期抗-HBeHBV DNA<2000IU/ml肝臟炎癥輕微或無炎癥肝纖維化可能隨時間而改善HBsAg可能最終被清除慢性乙肝的感染者開始會出現(xiàn)HBeAg陽性，伴隨高水平的HBV DNA ,可能會保持幾年

7、或幾十年。大部分患者最終 HBeAg消失而出現(xiàn)抗-HBe。伴或不伴高ALT的HBeAg清除率 平均為每年8%和12%（1b,1a），但在免疫耐受期患者這個比例要低很多。HBV基因型不同，HBeAg到抗-HBe的血清學轉(zhuǎn)換率和平均年齡也不同，感染基因C型的患者HBeAg陽性的持續(xù)時間比基因型 A、B、D或F要長很多年。免疫耐受期。處于免疫耐受期的 HBV感染者HBeAg陽性，ALT水平正常，HBV6 .DNA>20,000IU/ml，常常高于10 IU/ml。免疫耐受期常發(fā)生在 HBeAg陽性母親的圍產(chǎn)期。 HBeAg可能作為一種免疫耐受蛋白幫助病毒逃避免疫系統(tǒng)。對于免疫功能正常的人，HB

8、V不會引起細胞病變，肝細胞損傷是由宿主免疫系統(tǒng)清除HBV引起的。免疫耐受期可持續(xù)數(shù)年甚至30多年（2b）。在這一時期，肝臟無或只有輕微炎癥或纖維化。然而，因為HBV聚合酶有逆轉(zhuǎn)錄酶活性，HBV可隨機整合進宿主的 DNA。在免疫耐受期，持續(xù)多年的高水平HBV DNA可能意味著整合位點的集中，即使沒有肝臟的活動性炎癥和纖維化，也會增加肝細胞癌的危險。免疫活動期。免疫活動期也被認為是“慢性乙肝期”或“免疫清除期”，其特點是高水平的ALT，高水平HBV DNA （至少2000IU/ml ）。肝臟炎癥活躍，伴或不伴纖維化?；颊呖?能HBeAg陽性或HBeAg陰性/抗HBe陽性。出生后感染發(fā)展為慢性乙肝的

9、患者在感染后很 快出現(xiàn)免疫活動期，而圍產(chǎn)期感染者可能經(jīng)歷HBV免疫耐受期多年后再轉(zhuǎn)化到這一階段。在這一時期，宿主免疫系統(tǒng)識別HBV，將其作為免疫應(yīng)答的外來物，引起免疫應(yīng)答造成肝細胞損傷。在HBeAg陽性患者，HBV DNA水平可能進行性下降，最終引起HBeAg到抗-HBe 的血清學轉(zhuǎn)換。血清學轉(zhuǎn)換可能早于肝炎暴發(fā)。自發(fā)的或抗病毒治療的HBeAg清除降低了肝臟失代償比例，提高生存率?？?HBe陽性慢性乙肝?？?HBe陽性的患者以兩種形式存在。一小部分占10%-20%，將在HBeAg到抗-HBe血清學轉(zhuǎn)換后仍持續(xù)免疫活動期。其他的將過渡到非活動肝炎期，經(jīng)歷一次或幾次到免疫活動期的再激活過程。這些患

10、者的HBV DNA 水平（2000IU/ml-2X106IU/ml ）比HBeAg陽性的免疫活動期的患者低。有研究報道前核心區(qū)（PC）變異即密碼子1896的GtA的變異，導(dǎo)致病毒不能編碼 HBeAg ,與HBeAg陰性的活動性乙肝相關(guān)； 然而，由于PC變異也見于抗-HBe活動性攜帶期，所以不能確定是這些變異引起肝臟炎癥 還是僅是炎癥的替代性標記物。在大多數(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)HBV基本核心啟動子（BCP）的雙變異存在于抗-HBe陽性的患者中。非活動性慢性乙肝。非活動性慢性乙肝期的特點是HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)、ALT水平正常、HBV DNA<2000IU/ml ，肝纖維化和炎癥隨時間而改善

11、。對非活動性慢性乙肝期 的患者進行為期10年的前瞻性研究顯示，他們中的大多數(shù)持續(xù)HBeAg陰性，ALT持續(xù)正常，HBV DNA水平仍<2000IU/ml，甚至陰性（2a）。更重要的是，肝臟炎癥消失或最輕微。 對持續(xù)在非活動期的患者，沒有證據(jù)顯示會隨時間而進展。然而，少量橫斷面臨床研究證明少部分非活動性慢性乙肝期患者肝活檢會有中等或偶爾 嚴重的纖維化出現(xiàn)（2c）。在這些研究中，非活動性HBV期定義為正常 ALT水平，HBVDNA<2000IU/ml僅3-12個月。對于在這些研究中的部分患者出現(xiàn)大于輕度纖維化有兩種可 能的解釋。其一，一些患者進入非活動期前就已經(jīng)有了中度到嚴重的纖維化，

12、而且肝纖維化可能在緩慢進展中。其二，一些患者可能在持續(xù)時間很長的ALT正常時期出現(xiàn)抗-HBe陽性肝炎的復(fù)發(fā)，并且被誤認為處于非活動期。所以，必須對這部分患者進行隨訪以確定他們還處于非活動期。HBeAg到抗-HBe的血清學換轉(zhuǎn)后的可能事件20%患者經(jīng)慢性乙肝感染出現(xiàn) HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后可能發(fā)展為四種情況。首先，將近歷一次或多次恢復(fù)到 HBeAg陽性的逆轉(zhuǎn)。這些逆轉(zhuǎn)或血清學轉(zhuǎn)換事件通常與乙肝的發(fā)作有 關(guān)。最近有人發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷血清學轉(zhuǎn)換的患者比例因HBV基因型的不同而有差異，感染基因型C和F患者可能性最高（40%）（ 1b）。其二，大部分患者（70%-80%）將進入慢性乙肝非活 動期，并持續(xù)終生（1

13、b, 2a）。其三，HBeAg/抗-HBe血清學轉(zhuǎn)換后，10%-30%患者將維持在 免疫活動期，持續(xù)升高的ALT值和超過2000IU/ml的高水平HBVDNA可證明這一點（2a）。 最后，10%-30%最初進入非活動期的患者將經(jīng)歷一次或多次的抗-HBe陽性肝炎再活動，其特點是HBV DNA>2000IU/ml同時或隨之升高的 ALT。HBeAg逆轉(zhuǎn)或抗-HBe陽性慢性乙肝 復(fù)發(fā)的患者發(fā)展為肝癌或肝硬化的危險增加。HBsAg的自發(fā)清除研究發(fā)現(xiàn)每年0.5%到0.8%慢性乙肝患者會發(fā)生 HBsAg清除（2a）。HBsAg清除的預(yù)測因 素包括年齡較大和持續(xù)存在的非活動性肝炎期。發(fā)生HBsAg清除

14、患者的臨床預(yù)后好于持續(xù)HBsAg陽性者。肝臟炎癥和纖維化隨時間改善。在一項包括189名無纖維化的處于 HBsAg清除期患者研究中，血清清除后平均62周沒有人發(fā)展為纖維化，并且所有人ALT都在正常水平。HBsAg清除的患者被歸為乙肝的“恢復(fù)期”。然而，這可能是個用詞不當?shù)男g(shù)語，因為多項研究已經(jīng)清楚的表明有些人在HBsAg清除后數(shù)年又發(fā)展為肝癌。另外， 21%的患者在HBsAg清除后5年仍在血清中發(fā)現(xiàn) HBV DNA，肝臟中可以檢測出 HBV DNA的比例仍 較高。所以，雖然肝臟疾病和肝纖維化的進展可能會減弱，但發(fā)展為肝癌的危險仍然存在。肝癌的危險可能因為兩個因素。首先，HBV復(fù)制時存在于肝細胞內(nèi)

15、的整合HBV DNA在肝細胞分裂時會引起染色體配對錯誤。第二，HBV可能仍低水平地存在于清除 HBsAg的慢性乙肝患者體內(nèi)。所以，既往 HBsAg陽性而后處于所謂“恢復(fù)期”的患者，根據(jù)現(xiàn)行指南， 仍然應(yīng)該隨訪，以防進展為肝癌。發(fā)展為肝癌和肝纖維化的危險因素表3 慢性乙肝感染者肝臟疾病進展及肝癌和肝硬化的危險因素人口統(tǒng)計學男性：HCC危險的高危因素（1a）年齡：年齡增加的 HCC高危因素（1a,1b） 社會和環(huán)境因素酒精：HCC和肝硬化的高危因素（2c）非酒精性脂肪型肝?。簾o充足數(shù)據(jù)暴露于黃曲霉素：HCC的高危因素HBV基因型/亞基因型（1a,2a,2b） 高于40歲者HBV DNA 水平病毒合

16、并感染HBV+HIV增高HBV DNA水平（2c）增加肝硬化/肝癌危險（3）HBV+HCV :增加 HCC 危險（2a）HBV+HDV :增加肝硬化危險 （2c）HCC和肝硬化的病毒因素HBV基因型。根據(jù)全基因組序列差異至少大于8% , HBV分為8個基因型（A-H ）。同時，根據(jù)基因序列差異在 4%-8%，又分為多個基因亞型（1，2，3等）。A基因型分布于北 歐和美國白人。B和C基因型常在亞洲人群，包括從亞洲遷移到美國的和第一第二代亞裔 美國人。D基因型是歐洲北部和東部最常見的類型，在中東也很常見。F基因型分布于北美和南美。E，G， H基因型感染不常見，其分布也無一定的特征（表 4）。越來越

17、多的研究顯示特定的 HBV基因型和亞基因型引起的感染會有不同的慢性乙肝感 染史。表4說明的是特定基因型和基因亞型的地理分布差異，包括臨床聯(lián)系及其聯(lián)系的證據(jù)強度?；蛐虯1與年輕人肝癌相關(guān)，這些年輕人大多是HBeAg陰性和抗-HBe陽性，HBVDNA水平低，極少肝硬化。暴露于黃曲霉素可能是這種結(jié)果的輔助因素?；蛐虯2發(fā)生肝癌危險較低，并有較大可能消除活動性肝炎、HBV DNA和HBsAg?；蛐虰主要分為兩組：Bj分布于日本，Ba分布于亞洲其他部分。 Bj（ B1和B6）是 基因型B的純株，而Ba（B2-5）包含一部分整合進 B基因型核心區(qū)域的 C基因型的基因組。 Ba發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換年齡較大，

18、BCP區(qū)變異率更高。大量研究報道了 C基因型感染與其他基因型尤其是與B型相比的臨床結(jié)果。來自以人群為基礎(chǔ)的和以臨床為基礎(chǔ)的前瞻性試驗的令人信服的數(shù)據(jù)表明，與基因型A2，Ba，Bj和D比較，HBV基因型C是更高HCC危險的獨立因素。所以， HBV基因型C可能是最危險 的基因型。D基因型與HBeAg陰性慢性乙肝相關(guān)，并且常有PC變異。然而，感染 D基因型和處于非活動期的患者會保持在這一階段不發(fā)生并發(fā)癥及肝癌；在一項研究中，97%的有輕微或無纖維化及炎癥的患者，在4年隨訪中重復(fù)肝活檢仍沒有發(fā)現(xiàn)組織學進展。對這些不同結(jié)果的可能解釋是感染 D基因型的患者在 HBV血清學轉(zhuǎn)換時或轉(zhuǎn)換以后，或者進入非活動期

19、， 或者發(fā)展為慢性肝炎（HBV感染的免疫活動期）。現(xiàn)在的研究還不能評估 HBV基因E、G、H對于疾病結(jié)果的影響。在阿拉斯加州F1基因型與A2，B1和D基因型對比，有較高的 HCC危險，尤其對于兒童和小于 30歲的年輕 成人。表4 HBV基因型/亞基因型的地理分布基因型地理區(qū)域疾病聯(lián)系證據(jù)強度A1撒哈拉以南的非洲無肝硬化的年輕男性 HCC2cA2歐洲北部年齡較大患者HCC和纖維化2cA3西非未知B1日本年齡較大患者HCC和纖維化2cB2-6東亞比B1型HCC和纖維化患者年輕2cC1-4中國，朝鮮，南亞，日本與B基因型相比更咼的 HCC 和纖維化危險1b南太平洋大陸與A，B，D，F(xiàn)1基因型相比HB

20、eAg血清學轉(zhuǎn)換晚 10-30年1b,2aD1-4俄羅斯，中東，地中海年齡較大患者抗-HBe慢乙肝2c北非，東歐，印度次大陸HCC,和纖維化E西非未知NAF1阿拉斯加，美國中部，南美僅在阿拉斯加兒童和年輕成人2b的HCCF2美國中部，亞馬遜河流域未知NAG歐洲，美國，澳大利亞幾乎全部在合并其他基因型患者NA中發(fā)現(xiàn)，臨床特征未知H美國中部，亞馬遜流域未知NANA，未獲得活動性肝病相關(guān)的HBV DNA水平一些對活動性肝炎與纖維化及HBV DNA水平關(guān)系的代表性研究顯示，肝活檢發(fā)現(xiàn)活動性肝病的患者中，90%患者HBeAg陰性/抗-HBe陽性，并且ALT水平升高，HBV DNA>20000IU/

21、ml ，10%HBV DNA 水平介于 2000-20,000IU/ml，1%小于 2000IU/ml。然而， 對一些HBV DNA 水平高于2000IU/m l甚至高于20,000IU/ml的患者肝活檢，發(fā)現(xiàn)輕微或無 纖維化或炎癥。所以，雖然HBV DNA>2000IU/ml好象是評估肝病程度的理想水平，要確定中度或嚴重炎癥和纖維化，肝活檢還是必要的。因此，并不是所有HBV DNA>2000IU/ml的患者都有活動性炎癥或纖維化，但大部分低于2000IU/ml的患者是非活動性狀態(tài)。肝癌和肝纖維化的HBV DNA水平及進展在過去的幾年中，一些以人群為基礎(chǔ)的前瞻性研究一致發(fā)現(xiàn)，HBV

22、 DNA>2000或20,000IU/ml會增加HCC危險，還有一項研究發(fā)現(xiàn)會增加進展為肝硬化的危險。除了HBVDNA，其他的獨立危險因素還有年齡較大及肝硬化?，F(xiàn)在還沒有證據(jù)證明40歲以下的患者HBV DNA 高于2000IU/ml會增加HCC危險。一項小型的前瞻性研究，調(diào)查了處于免疫耐 受期的平均年齡為 30歲的患者，入組及 5年后肝活檢顯示他們中仍處于這一階段，只有輕 微的肝纖維化進展。那些ALT升高并且HBeAg陽性的患者有纖維化進展并且組織學炎癥也 明顯加重。HBV變異和HCC及肝硬化危險HBV基因組的變異，尤其是由HBV表達的病毒蛋白的變異，可能會影響進展為肝癌或肝硬化的危險。

23、很多研究已經(jīng)報道了兩個位點替換，即BCP的A1762T和G1764A的意義。來自橫斷面和前瞻性研究的最有說服力的證據(jù)是：BCP是活動性肝病和 HCC進展的獨立危險因素。其他的變異，如前核心區(qū)變異，與肝炎尤其是抗-HBe陽性的免疫活動期肝炎相關(guān)。 近期發(fā)現(xiàn)，PC區(qū)變異者HCC危險較低，且與 HBV基因型和BCP變異無關(guān)。進展為HCC和失代償肝硬化最高危險的組合因素最近，REVEAL研究的作者們用隊列研究發(fā)現(xiàn)HCC的其他病毒相關(guān)性危險因素 （表5）。確認的獨立危險因素包括入組時：HBV DNA>10 4copies/ml，C基因型，BCP區(qū)變異，但奇怪的是不包括 PC變異。這三項均具備的患者

24、 HCC的發(fā)生率是2254/100,000人年。進行前 瞻性研究發(fā)現(xiàn)，11年后，三者都具備的患者將近 25%有發(fā)生HCC危險，而三者都沒有的患 者不到2%。良好設(shè)計的研究提供的信息可以幫助臨床醫(yī)師決定是否對HBV感染者進行治療。表5在以人群為基礎(chǔ)的前瞻性隊列研究中對HBV DNA>10 4copies/ml患者進展為肝癌的獨立危險因素的分層危險因素發(fā)生HCC每100,000人年10年后發(fā)展為肝癌%C基因型786/100,0008%B基因型237/100,0002%BCP1149/100,00011%無BCP359/100,0004%PC996/100,00010%無PC269/100,0

25、003%C 基因型 +BCP+ 無 PC 2254/100,00023%B 基因型 +PC+ 無 BCP 174/100,0002%根據(jù)REVEAL-HBV 研究修正未來研究的需要至少50-60%慢性乙肝患者不會發(fā)生 HCC或失代償?shù)扔猩ｋU的并發(fā)癥。未來乙肝自 然史的研究目標應(yīng)包括人口統(tǒng)計學、病毒學、免疫學、宿主基因、社會和環(huán)境因素，這些會 影響HBV感染的結(jié)果。這些信息可以用來制定監(jiān)測策略，包括根據(jù)風險預(yù)測，應(yīng)該多久一 次和采取什么檢測來進行隨訪。例如，根據(jù)REVEAL和其他自然史的研究，年齡大于40歲、HBV DNA>2000IU/ml 、C基因型、BCP變異的患者，應(yīng)該進行針對

26、HCC的更嚴格的檢測。應(yīng)該建議這些患者每 3個月或每6個月進行血清學和影像學檢查，并盡早進行抗病毒治療。相反，年齡大于40歲的非活動期患者可以每12個月進行監(jiān)測，可能不需要抗病毒治療。以下兩種方式的自然史研究可能會有用。第一，已經(jīng)建立的前瞻性人群為基礎(chǔ)的隊列研究，如REVEAL或阿拉斯加隊列研究，可以用來指導(dǎo)巢式病例對照研究，以監(jiān)測HBV、HCC、及肝硬化相關(guān)的病毒學、免疫學和宿主遺傳因素。第二，應(yīng)該建立另外的前瞻性隊列研究。這些研究最好是多民族或國際范圍內(nèi)的。由于以人群為基礎(chǔ)的研究耗資大，需要經(jīng)過大量篩選來確定感染HBV，因此未來的研究可能必須是臨床為基礎(chǔ)的。而且參加研究的醫(yī)學中心 納入的患者應(yīng)該包括 HBV感染時的三個階段。自然史研究中理想的前瞻性隊列應(yīng)該包括受到全世界人群中普遍存在的各種主要的乙 肝基因型感染的人群，到目前為止，這些主要的基因型包括A1,