護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案=j=|xx年，我院采用四川省護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2014版），根 據(jù)我院護(hù)理工作的實(shí)際情況，擬定了 24項(xiàng)開展全院護(hù)理質(zhì)量控制。 實(shí)施1年來，標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范我院的護(hù)理工作，提升護(hù)士群體素質(zhì) 方面起到了很重要的作用。xx年，為更好地落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù) xx年我院護(hù)理質(zhì)控工作存在的問題，在xx年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)方案的基礎(chǔ)上，制定本方案。=1、護(hù)理質(zhì)量管理方案1、護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“以病人為中心”、“預(yù)防為主”、“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”、“以人為本，全員參與”、“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二2、護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和

2、患者需 要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本， 產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提 供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。3、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率：100%出院患者滿意度：逐次上升（以科室為單位）基礎(chǔ)護(hù)理合格率：n85%一級(jí)護(hù)理合格率：90%護(hù)理文件書寫合格率：390% 急救物品合格率：100% 特殊患者腕帶使用率：100%用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對(duì)程序：100%年事故發(fā)生率：0嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率：w0.5/百?gòu)埓沧o(hù)理不良事件上報(bào)：310例/百床/年 年壓瘡（可避免的）：發(fā)生率0 高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率：100% 高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率：100

3、% 護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率：100%護(hù)理人員“三基”考核合格率：295% （80分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率：n95% （90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)：95%中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量合格率：390%4、護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行二 級(jí)質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān) 控小組。1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)主任：副主任：成員：2、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員分工（1）患者安全、護(hù)理服務(wù)：（2）護(hù)理管理、分級(jí)護(hù)理：(3) ?？谱o(hù)理、重點(diǎn)部門(4) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、患者滿意度：3、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)是在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由總護(hù)

4、士長(zhǎng)、 各科護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士組成，其職責(zé)是：(1) 、教育各級(jí)護(hù)理人員樹立“以病人為中心”的思想，改進(jìn) 工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)，保障護(hù)理安全， 嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(2) 、根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南、四川省中醫(yī)醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合 我院實(shí)際，制定和完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)護(hù)理管理制度、 操作規(guī)程等，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制。(3) 、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，按照目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理實(shí)施過 程進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(4) 、加強(qiáng)信息管理，做好信息反饋，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見，并監(jiān)督落實(shí),定期檢查科室整改情況。(5) 、對(duì)科室出現(xiàn)的

5、護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、糾紛及時(shí)組織討論，進(jìn) 行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施并向分管院長(zhǎng)提 交討論和處理結(jié)果。4、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作安排(1) 、對(duì)全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次。(2) 、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重(一級(jí)護(hù)理)患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品 管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意 度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、產(chǎn)房的 質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。重點(diǎn)檢查內(nèi)容:針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委

6、員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、供 應(yīng)室、急診室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。滿意度調(diào)查：臨床科室每季度進(jìn)行一次出院患者滿意度調(diào)查,并進(jìn)行結(jié)果分析，根據(jù)存在的問題做出改進(jìn)。夜間護(hù)理質(zhì)量：醫(yī)院總值班、護(hù)理部主任、各科護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí) 巡查。護(hù)理文書檢查：網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控與科室現(xiàn)場(chǎng)抽查相結(jié)合的方式。（3）、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。（4）、每季度對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。（5）、每季度進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，年末全院護(hù)士講評(píng)。（6）、年終匯總1年檢查結(jié)果，進(jìn)行各科室排序，對(duì)優(yōu)秀的病區(qū)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。5、科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組

7、工作職責(zé)（1）、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（2）、對(duì)科內(nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。（3）、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理 工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。6、科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組工作安排(1) 、制定護(hù)理質(zhì)控月、周重點(diǎn)，并完成。(2) 、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。(3) 、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查一次。(4) 、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。(5) 、每月將護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理 工作的重點(diǎn)。(6) 、每季度

8、與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo) 識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn) 行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(7) 、對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。二、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案、不斷完善醫(yī)院、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。四、各級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查

9、，不斷完善和改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施, 降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的 發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期患者的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實(shí)住院患者十大安全目標(biāo)管理。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。六、院、科質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評(píng)估會(huì)，反饋信息o八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。1、各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)專項(xiàng)問題采取根木原因分析、pdca等管理工具進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)。2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施

10、成功的案例，達(dá)到全員提高。九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，建立不良事件主動(dòng)上報(bào)的專用郵箱，為護(hù)理人員上報(bào)不良事件開通渠道。2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件無懲罰。3、每季度匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)有連帶管理責(zé)任。醫(yī)院

11、xx年護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃護(hù)理部監(jiān)測(cè)項(xiàng)目次/年監(jiān)測(cè)項(xiàng)目次/年1、患者身份識(shí)別與溝通413、不良事件管理42、安全用藥管理414、病區(qū)環(huán)境管理43、跌倒/墜床管理415、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量44、壓瘡管理416、護(hù)理人員行為規(guī)范45、輸血管理417、護(hù)理人員崗位培訓(xùn)46、搶救車管理418、手衛(wèi)生管理47、導(dǎo)管護(hù)理419、門、急診護(hù)理管理48、患者約束管理420、消毒供應(yīng)中心管理49、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量421、產(chǎn)房護(hù)理管理410、護(hù)理文件書寫422、（病區(qū)）圍手術(shù)期管理411、護(hù)理人力資源管理423、（手術(shù)室）圍手術(shù)期管理412、手術(shù)室424、二、三級(jí)護(hù)理質(zhì)量425、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)426、中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)427、

12、出院患者滿意度測(cè)評(píng)4注："27、出院患者滿意度測(cè)評(píng)"由各臨床科室每季度調(diào)查1次， 并組織科室總結(jié)、評(píng)價(jià)，有記錄、有整改措施。醫(yī)院xx年護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控安排項(xiàng)目iy23456789101112頻次/年1、患者身份識(shí)別與溝通vvvv42、安全用藥管理vvvv43、跌倒/墜床管理vvvv44、壓瘡管理vvvv45、輸血管理vvvv46、搶救車管理vvvv47、導(dǎo)管護(hù)理vvvv48、患者約束管理vvvv49、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量vvvv410、護(hù)理文件書寫vvvv411、護(hù)理人力資源管理vvvv412手術(shù)室vvvv413、不良事件管理vvvv414、病區(qū)環(huán)境管理vvvv415、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量vv

13、vv416、護(hù)理人員行為規(guī)范vvvv417、護(hù)理人員崗位培訓(xùn)vvvv418、護(hù)理投訴管理vvvv419、門、急診護(hù)理管理vvv420、消毒供應(yīng)中心管理vvvv421、產(chǎn)房護(hù)理管理vvvv422、病區(qū)圍手術(shù)期管理vvvv423、手術(shù)室圍手術(shù)期管理vvvv424、二、三級(jí)護(hù)理質(zhì)量vvvv425、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)7vvv426、中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)vvvv4檢查人員檢查時(shí)間項(xiàng)目一 1、 2、 3、 4、 5、6、 15、 16二 7、8、9、10、王秀蓉、虞小容、周顯琴、范德1月、4月、7月、10李勤、稅春梅、余瓊、鐘志惠、2月、5月、8月、1112、 19、 20、 21李先莉月三 13、 14、 1

14、7、18、 22、 23、 24楊永芳、楊曉林、伍玉婷、李文容、吳霞3月、6月、9月、12 月四 11、 25、 26彭繼素、彭卉林、蔣知秋、稅紹君3月、6月、9月、12月五27 （自己科室）各臨床科室每季度1次醫(yī)院xx年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目iii編號(hào)指標(biāo)名稱收集部門頻次閾值1護(hù)患比護(hù)理部1次/年達(dá)到國(guó)家相關(guān) 要求2普通病房護(hù)患比護(hù)理部1次/年no. 43手術(shù)室間護(hù)比護(hù)理部1次/年n34入院8小時(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率護(hù)理部 臨床科室1次/季度1次/月100%5住院高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒/墜床發(fā)生率（。）護(hù)理部 臨床科室1次/季度1次/月指標(biāo)下降6住院患者跌倒/墜床傷害程度率（分別統(tǒng)計(jì)各級(jí)占的比 例）（%）護(hù)理部 臨床科室1次/季度1次/月指標(biāo)下降7入院8小時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）護(hù)理部 臨床科室1次/季度1次/月100%8高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率（%）護(hù)理部 臨床科室1次/季度1次/月指標(biāo)下降9住院患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（%）護(hù)