11水腫淋巴水腫中醫(yī)臨床路徑

1、水腫（淋巴水腫）的中醫(yī)臨床路徑路徑說明:本路徑適合西醫(yī)診斷為淋巴水腫的住院患者一、水腫的中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（ 一 ） 適用對象中醫(yī)診斷:第一診斷為水腫西醫(yī)診斷:第一診斷為下肢淋巴水腫（ICD-10 編碼 :L03、 11）（ 二 ） 診斷依據(jù)1 、疾病診斷中醫(yī)診斷標準:參照中華中醫(yī)藥學會制定中醫(yī)外科常見病診療指南（2012） 進行診斷。（1）臨床表現(xiàn):初期患肢或患處呈凹陷性水腫,抬高局部可減輕腫脹。經(jīng)過一段時間,水腫逐漸變成非凹陷性,且皮膚變厚、毛孔增大、角化粗糙。病久者肢體明顯增粗或陰囊腫大,可妨礙運動功能。有的淋巴水腫可并發(fā)感染,表現(xiàn)近似丹毒或蜂窩織炎,有局部紅腫、疼痛、皮溫與（或

2、）體溫升高。（2）CT與MRI檢查:淋巴水月中的皮下組織，呈粗糙的蜂窩樣改變，尚有可能發(fā)現(xiàn)與淋巴水腫相關的其她病變。參照外科學第七版（人民衛(wèi)生出版社）。1 、 主要臨床表現(xiàn):水腫,自肢體遠端向近端擴展的慢性進展行無痛性浮腫,可累及生殖器及內(nèi)臟。皮膚改變,色澤微紅,皮溫略高;皮膚日益增厚,苔蘚狀或枯皮樣變;疣狀增生;后期呈“象皮腿”。繼發(fā)感染，多數(shù)為B型溶血性鏈球菌感染引 起的蜂窩織炎或淋巴管炎，出現(xiàn)局部紅月中熱痛及全身感染癥狀。潰瘍，輕微皮膚 損傷后出現(xiàn)難以愈合的潰瘍。惡變。少數(shù)病例可惡變成淋巴管肉瘤。2、 CT 與 MRI 檢查:淋巴水腫的皮下組織,呈粗糙的蜂窩樣改變,尚有可能發(fā)現(xiàn)與淋巴水腫

3、相關的其她病變。2、疾病分期（1） I期:呈凹陷性浮月中，抬高肢體可大部分或完全緩急，無明顯皮膚改變。（2） R期:肺凹陷性浮月中，抬高肢體不能緩解，皮膚明顯纖維化。（3）田期:肢體不可逆性浮月中，反復感染，皮膚及皮下組織纖維化與硬化，呈典型“象皮腿”外觀。3、癥候診斷濕熱下注證:急性淋巴水腫,發(fā)于下肢,局部水腫,皮色微紅,皮溫略高。舌質(zhì)紅苔黃膩 ,脈滑數(shù)。痰瘀互結證:慢性淋巴水腫,非凹陷性水腫,皮膚改變,日益增厚,苔蘚狀或枯皮樣變,疣狀增生。舌質(zhì)紫暗,苔膩,脈弦。（ 三 ） 治療方案的選擇參照國家中醫(yī)重點?？频ざ緟f(xié)作組制定的“丹毒中醫(yī)診戶土安”療方案”（四）標準住院日為W10天。（ 五 ）

4、進入路徑標準:1 、第一診斷必須符合下肢淋巴水腫的患者。2、適用于下肢淋巴水腫的患者。3、 患者同時具有其她疾病,但在住院期間既不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。（ 六 ） 中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參 ,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。( 七 ) 住院檢查項目1 、必須檢查的項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 ;(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖;(3)心電圖、下肢動靜脈彩超。2、可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要，可選擇胸部X線片等。( 八 ) 治療方法:1、辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥濕熱下注證:治法清熱解毒、利濕消腫。

5、推薦方劑:四妙勇安湯加減。玄參、當歸、金銀花、甘草等。痰瘀互結證:治法活血化瘀、化痰軟堅推薦方劑:桃紅四物湯加減。地黃、當歸、芍藥、川芎、桃仁、紅花等。2、外治法貼敷療法(1)外敷膏藥:野葛膏中用野葛以散風清熱解毒,當歸活血養(yǎng)血,附子、細辛、烏頭、蜀椒等祛風除濕,溫陽散寒,通絡止痛。(2)中藥濕敷:消栓通脈散,方中芒硝、海藻、昆布、夏枯草軟堅散結;麻黃發(fā)汗利水;炒白術健脾利水;花椒、艾葉、姜黃、桑枝溫通經(jīng)絡;紅花、蘇木活血化瘀檳榔、透骨草利水消腫,軟堅散結。諸藥合用,通過外敷患肢達到利水消腫、軟堅散結、活血祛瘀的作用。針灸 :針刺的感受器就是神經(jīng)、血管及淋巴的符合結構,針刺艾灸時淋巴液流速與免

6、疫功能有所改變。電針可改善創(chuàng)傷所致的炎癥反應,使肥大細胞數(shù)增加,促進肉芽主治成纖維細胞凋亡,抑制過度的炎癥反應,避免瘢痕增生。中藥熏蒸:中藥穿山甲、獨活、乳香、細辛、川芎天南星等煎湯,外用熏洗。3、 手術治療:切除纖維化皮下組織后植皮術。重建淋巴循環(huán),應用顯微手術技術做淋巴管-靜脈吻合術、淋巴結-靜脈吻合術帶蒂組織移植術。4、其她療法機械無力療法。包括氣囊壓迫、梯度壓力套及復合物理療法。5、內(nèi)科基礎治療參照中華中醫(yī)藥學會制定中醫(yī)外科學常見病診療指南（2012） 處理。6、護理調(diào)攝1 、生活起居:患者應臥床休息,制動,抬高患肢30 °。注意足部清潔,避免搔抓,積極治療皮膚破損及足癬。2

7、、飲食調(diào)理:清淡飲食,禁忌辛辣、油膩油炸、葷腥等。3、情志調(diào)攝:保持心情舒暢,消除焦慮等不良情緒。（九 ）出院標準2 、發(fā)熱,局部紅腫熱痛明顯改善。2、下肢皮色恢復正?；蚧菊?。（十 ）變異及原因分析3 、病情變化,需要延長住院時間,增加住院費用。2、合并其她系統(tǒng)疾病者,治療期間疾病加重,需特殊處理,退出本路徑。3、治療過程中發(fā)生病情變化,出現(xiàn)內(nèi)陷、紅絲疔、局部化膿等,退出本路徑。4、因患者及家屬意愿影響本路徑的執(zhí)行,退出本路徑。二、水月中（淋巴水月中）中醫(yī)臨床路徑表單適用對象:第一診斷為下肢淋巴水月中（ICD-10編碼:L03、11）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號:發(fā)病時間：年

8、月 日時分住院日期： 年 月日出院日期： 年 月 日標準住院日:<10天實際住院日：天時問年月日（第1天）年_月_日（第2-3天）年月日（第4-9天）年月日（第10天）詢問病史、體格檢查采集中醫(yī)四中醫(yī)四診信息制定康復計劃主中醫(yī)四診信息采集診信息采集交待出院注意要進行必要的輔助檢進行中醫(yī)證注意證候變化事項與隨訪力診查候診斷上級醫(yī)師查房：案療完成初步診斷注意證候變評估治療效果，完成出院記錄工中醫(yī)辨證化調(diào)整或補充診通知出院作確定治療方法根據(jù)病情檢療力殺辨證口服湯藥、中成查相關指標完成復診記錄藥上級醫(yī)師查病情評估外治法房：評估治判斷治療效果其她治療療效果，調(diào)制定隨訪計劃內(nèi)科基礎治療整或補充診完成

9、病歷療力殺與患者、家屬溝逋交防治并發(fā)癥待病情及注息事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)外科疾病護外科疾病護理出院帶藥重分級護理理常規(guī)常規(guī)門診隨訪普食分級護理分級護理點辨證口服中藥湯劑普食普食靜脈滴注中藥注射辨證口服中辨證口服中藥醫(yī)劑藥湯劑湯劑 口服中成藥靜脈滴注中靜脈滴注中藥囑外治法藥注射劑注射劑其她治療外治法外治法內(nèi)科基礎治療其她治療其她治療臨時醫(yī)囑：內(nèi)科基礎治內(nèi)科基礎治療血常規(guī)、尿常規(guī)、大療臨時醫(yī)囑：便常規(guī)+潛血臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)、口繼續(xù)完善入入院檢查異常凝血功能、血糖院檢查項目心電圖對癥處理病情義化時隨其她時進行中醫(yī)辨證主做入院介紹生活及心理生活及心理護出院指導要入院健康教育護理理協(xié)助辦理出院護指導患者進行相關飲食指