基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目高血壓患者健康管理核查表

1、高血壓患者健康管理真實性和血壓控制情況核查表1。被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽查5 名被管理的高血壓患者，原則上不超過2份高血壓和糖尿病雙患患者.核查真實性,并現(xiàn)場測量患者血壓。2。被訪談?wù)吆藢嵭彰螅罁?jù)底冊填寫檔案編號，按照核查表要求進行面對面訪談和現(xiàn)場測量，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”,將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中.3。返回被考核機構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù)2016年檔案記錄和核查表訪談記錄進行比對，核查檔案真實性，填寫完整核查表.問卷序號:（）序號問題回答1基礎(chǔ)資料1。1檔案編號:1.2姓名：1.3性別:男女1.4聯(lián)系方式：1。5居住地:縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)

2、)街道(居委會/村)1.6聯(lián)系結(jié)果：聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪,結(jié)束問卷)聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）未聯(lián)系上，電話錯號/不存在(失訪,結(jié)束問卷）2高血壓患者健康管理檔案真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系:本人家屬2.2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎?（EG:您以前知道自己血壓高嗎?什么時候知道的？怎么診斷的？血壓高到多少？還有其他的疾病嗎？)血壓高血壓和糖尿病高血壓和其他疾病無高血壓（認為不真實,結(jié)束問卷）不知道（失訪，結(jié)束問卷）2.3在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？（EG：2014 年您到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)院

3、體檢過嗎?大概了檢查了什么內(nèi)容？為什么沒有做體檢?）體檢過沒有體檢，沒有人告知沒有體檢,知道有,但沒時間或覺得沒必要沒有體檢，其他原因：記不清（失訪,結(jié)束問卷）2.4在過去一年中,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進行過隨訪嗎？（EG：2014 年您接受過隨訪嗎?在哪里做的隨訪？測血壓、生活方式指導(dǎo)、用藥記錄了嗎？為什么沒有做隨訪）隨訪過沒有隨訪，不知道有沒有隨訪，知道有，但沒時間或覺得沒必要沒有隨訪，其他原因：記不清(失訪，結(jié)束問卷）2.5這些健康檢查、隨訪服務(wù)是免費的嗎？是不是(收費金額元，收費原因：）不清楚2.6您從什么渠道得知這些服務(wù)的？(可多選)報紙、電視、廣播基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)宣傳欄、

4、宣傳單社區(qū)宣傳欄或告示健康宣傳活動醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑其他（請注明:)3核查結(jié)果3。1與健康檔案記錄的核對情況：相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）存在不相符的情況3.2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容(可多選）：未體檢,有體檢記錄未隨訪，有隨訪記錄3。3現(xiàn)場測量血壓值:mmHg3。42014 年最后一次隨訪記錄的血壓值：mmHg3。5訪談基礎(chǔ)情況：不失訪失訪失訪,電話錯號/電話不存在3.6真實性核查： 真實不真實3。7高血壓患者血壓控制情況:達標(biāo)不達標(biāo)3。8真實檔案中，按照檔案記錄,2014 年最后一次隨訪血壓控制情況:達標(biāo)不達標(biāo)考核人（簽字）：考核時間:年月日高血壓患者健康管理規(guī)范性核查表1。 被考核

5、的樣本機構(gòu)隨機抽查 10 名被管理的高血壓患者，原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者,核查規(guī)范性.2。根據(jù) 2016年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合 2011 年國家規(guī)范要求。3。 根據(jù)核查情況,在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號：（)序號問題回答1基礎(chǔ)資料1。1檔案編號：1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案1.3姓名:1。4性別：男女1。5聯(lián)系方式:1。6患病情況:高血壓高血壓和糖尿病高血壓和其他疾病2高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性2。12014 年健康體檢記錄:（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不合格）有有，未測量血壓有，現(xiàn)存主要健康問題

6、未填寫有,健康評價錯誤有,危險因素控制不正確2014 年沒有體檢2。2按照建檔時間，2014 年記錄中隨訪次數(shù)：達到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次沒有達到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次（視為不合格)2。32014 年最后 1 次隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，空項、漏項或錯項在2 項及以上,或血壓值未填為不合格）隨訪日期癥狀血壓生活方式指導(dǎo)服藥依從性此次隨訪分類用藥情況隨訪醫(yī)生簽名2.42014 年隨訪記錄中,對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診： 是否（視為不合格）2。5是否合格？合格不合格考核人（簽字）：考核時間:年月日考核單位負責(zé)人：2型糖尿病患者真

7、實性與血糖控制情況核查表1。被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽查 5 名被管理的糖尿病患者,原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者,核查真實性，并現(xiàn)場測量患者血糖。2.被訪談?wù)吆藢嵭彰?，依?jù)底冊填寫檔案編號,按照核查表要求進行面對面訪談和現(xiàn)場測量,并如實記錄.根據(jù)核查情況,在各題的選擇項上打“"，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。3。返回被考核機構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù) 2016年檔案記錄和核查表訪談記錄進行比對，核查檔案真實性，填寫完整核查表。問卷序號：（)序號問題回答1基礎(chǔ)資料1。1檔案編號：1。2姓名：1。3性別：男女1。4聯(lián)系方式:1。5居住地：縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū))

8、街道（居委會/村）1。6聯(lián)系結(jié)果:聯(lián)系上，接受訪談(不失訪,繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)束問卷）未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷)未聯(lián)系上,電話錯號/不存在(失訪，結(jié)束問卷）2糖尿病患者健康管理檔案真實性2。1回答問題者與核查對象的關(guān)系：本人家屬2。2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？（EG：您以前知道自己血糖高嗎？什么時候知道的?怎么診斷的？血糖高到多少?還有其他的疾病嗎?）糖尿病糖尿病和高血壓糖尿病和其他疾病其他疾病不知道（結(jié)束問卷)2.3在過去一年中,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？（EG:2014 年您到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)院體檢過嗎？大概了檢查了什么內(nèi)

9、容？為什么沒有做體檢？)體檢過沒有體檢，沒有人告知沒有體檢,知道有,但沒時間或覺得沒必要沒有體檢，其他原因：記不清(失訪,結(jié)束問卷）2。4在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進行過隨訪嗎？（EG：2014 年您接受過隨訪嗎？在哪里做的隨訪?測血糖、生活方式指導(dǎo)、用藥記錄了嗎？為什么沒有做隨訪)隨訪過沒有隨訪，不知道有沒有隨訪,知道有，但沒時間或覺得沒必要沒有隨訪，其他原因：記不清(失訪，結(jié)束問卷)2。5這些健康檢查、隨訪服務(wù)是免費的嗎？是不是（收費金額元,收費原因：)不清楚2.6您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）報紙、電視、廣播基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)宣傳欄、宣傳單社區(qū)宣傳欄或告示健康宣

10、傳活動醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑其他（請注明：）3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況：相符（跳轉(zhuǎn)到3。3）存在不相符的情況（有1 項不符，即不真實）3。2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容（可多選）：未體檢，有體檢記錄未隨訪,有隨訪記錄3.3現(xiàn)場測量血糖情況：空腹血糖隨機血糖3.4現(xiàn)場測量血糖值:mmol/L3。52014 年最后一次隨訪記錄的血糖值:mmol/L3。6訪談基礎(chǔ)情況不失訪失訪失訪，電話錯號/電話不存在3。7真實性核查： 真實不真實3。8糖尿病患者血糖控制情況：達標(biāo)不達標(biāo)3。9真實檔案中,按照檔案記錄，2014 年最后一次隨訪血糖控制情況：達標(biāo)不達標(biāo)考核人(簽字）：考核時間:年月

11、日2 型糖尿病患者健康管理規(guī)范性核查表1。 被考核的樣本機構(gòu)隨機抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者，核查規(guī)范性。2. 根據(jù) 2016年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合 2011 年國家規(guī)范要求。3。 根據(jù)核查情況,在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號:（）序號問題回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號:1。2檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案1。3姓名:1。4性別：男女1。5聯(lián)系方式:1。6患病情況：糖尿病糖尿病和高血壓糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性2。12014 年健康體檢記錄：(可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不合格）有有，未測量血壓有,未測量空腹血糖有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫有,健康評價錯誤有，危險因素控制不正確有，足背動脈搏動未測2014 年沒有體檢2.2按照建檔時間，2014 年記錄中隨訪次數(shù):達到2011 年版國家規(guī)范要求頻次沒有達到2011 年版國家規(guī)范要求頻次（視為不合格）2。32014 年最后1