常見新生兒疾病的電子病例模板

1、常見新生兒疾病的電子病例模 板作者:日期:新生兒肺炎診斷及鑒別診斷:主訴：嗆奶，吐沫2天現(xiàn)病歷：患兒于入院前2天（即生后18天）即出現(xiàn)嗆奶吐沫，無青紫、呻吟樣呼吸困難等， 不伴發(fā)熱外院予吸氧治療，無明顯好轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)來我院，于門診查血常規(guī)白細(xì)胞2.0X 1012/l,中性61%，淋巴39%，血色素207g/L，網(wǎng)織0.67%，血型“ 0”胸片示“胸片：兩肺內(nèi)帶 可見斑片狀陰影，右肺可見水平葉間裂。新生兒吸肺、濕肺”，故以“新生兒肺炎”收入院。發(fā)病以來患兒精神反應(yīng)稍弱，無哭聲尖直及抽搐，未開奶，生后2小時排尿、排胎便，量正常。（一）、新生兒吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因?qū)е绿簩m內(nèi)或產(chǎn)時缺氧，由于

2、低氧血癥刺激胎兒呼吸中樞，出現(xiàn)喘息樣呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛細(xì)血管吸收，羊水中的皮脂和脫落的角化上皮細(xì)胞在肺泡內(nèi)可 引起化學(xué)性和機(jī)械性的刺激而發(fā)生彌漫性肺炎。該患兒母親因試產(chǎn)失敗后性剖宮產(chǎn)，患兒可疑有缺氧史，且生后不久即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，如呼吸促，入院后查體有呼吸促，雙肺可聞及中小水泡音及結(jié)合胸片結(jié)果兩肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，“新生兒吸入性肺炎”診斷成立。結(jié)合羊水清亮，故考慮為羊水吸入性。待入院后觀察呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及監(jiān)測胸片進(jìn)一步協(xié)助診 斷。（二）、新生兒濕肺該病多見于足月剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，或有宮內(nèi)窘迫、出生窒息史的新生兒。 主要是由于肺液吸收延遲所致。生后25小時出現(xiàn)呼吸增快，口周青

3、。肺部體征可見呼吸音低，或粗濕羅音。胸片示“葉間胸膜影”等，癥狀12天消失。該患兒為剖宮產(chǎn)兒，生后不久即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，及結(jié)合胸片示右肺可見水平葉間裂，“新生兒濕肺”診斷成立。鑒別診斷：1、 新生兒肺炎（宮內(nèi)或產(chǎn)時感染性）：該患兒有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，血常規(guī)示白細(xì)胞偏高， 且以中性粒細(xì)胞增高為主，其母有胎膜早破的病史，應(yīng)注意新生兒肺炎（宮內(nèi)或產(chǎn)時感染性）。但患兒一般情況好，無感染中毒表現(xiàn)及宮內(nèi)感染的其它器官受累的表現(xiàn)（如小頭畸形，黃疸肝脾腫大等），故目前暫不考慮，待入院后觀察病情，查血CRP, TORCH等協(xié)助除外。2、新生兒呼吸窘迫綜合征：多見于早產(chǎn)兒，或糖尿病母親嬰兒，由于肺表活性物質(zhì)合成不足

4、致肺萎陷。多于生后 13小時出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼氣性呻吟。胸片可見肺野普遍透亮度減低，晚期可見毛玻 璃樣改變，支氣管充氣征明顯。本患兒為巨大兒，應(yīng)注意母親有否糖尿病致RDS。但無進(jìn)行性呼吸困難，胸片也無特征表現(xiàn)。還須動態(tài)觀察病情變化，必要時復(fù)查胸片。三、治療計劃：1、保持呼吸道通暢。2、改善缺氧狀態(tài)：吸氧，必要時用機(jī)械通氣。3、予水青10-20萬u/kg/d，舒氨西林150mg/kg/d Bid靜點預(yù)防感染，必要時更換抗生素。4、VitK i5mg/d靜脈預(yù)防新生兒出血5、完善各項檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化，血氣，CRP, 57天后復(fù)查胸片。6、向家長交代病情：患兒“新生兒肺炎、濕肺”診斷

5、成立，入院后完善相應(yīng)檢查，肺炎可 能進(jìn)行性加重發(fā)展成呼吸衰竭心力衰竭，家長表示理解。/新生兒高膽紅素血癥診斷及鑒別診斷：主訴：皮膚黃染# 13天，發(fā)熱咳嗽3天現(xiàn)病歷：患兒于入院前13天（即生后30天）發(fā)現(xiàn)面部淺黃染，漸波及軀干四肢及手足心。3天前（生后第10天）出現(xiàn)咳嗽，有痰，伴發(fā)熱，體溫38C,且黃疸加重。于外院抗炎治療（具體不詳）2天，無明顯好轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)來我院，于門診查血常規(guī)白細(xì)胞 2.9X 1012/l,中性71%, 淋巴29%，血色素207g/L,網(wǎng)織0.67%,血型“ O”，測總膽紅素20mg/dl，胸片示“右下肺可見 模糊片影”，故以“新生兒高膽紅素血癥，新生兒肺炎”收入院。發(fā)病以來

6、患兒精神反應(yīng)稍弱，無哭聲尖直及抽搐，納奶可，無吐瀉，尿黃不染尿布，生后12小時排胎便。（一）、新生兒高膽紅素血癥患兒于生后3天出現(xiàn)皮膚黃染，進(jìn)展緩慢，現(xiàn)日齡已16天，入院查體：面部、軀干、四肢、手足心均黃染，入院查總膽紅素 22.1mg/dl,直接膽紅素0.4 mg/dl,患兒為足月兒，總膽超過12.9 mg/dl,故新生兒高膽紅素血癥診斷成立，以間膽升高為主，晚期新生兒常見的高膽原因分析如下：1、感染因素：細(xì)菌及毒素可破壞紅細(xì)胞或抑制肝酶活性使肝臟處理間膽的能力下降而使間膽升高。本 患兒生后13天出現(xiàn)下呼吸道感染，并合并有臍炎，且有發(fā)熱、血像增高等感染表現(xiàn)，考慮 本因素，入院后進(jìn)一步查CRP

7、，血培養(yǎng)等協(xié)診。2、溶血因素：本患兒生后3天出現(xiàn)皮膚黃染，母子血型均為“O”，不存在ABO血型不和溶血的條件?；純弘m為第二胎第一產(chǎn)，但黃膽進(jìn)展慢，患兒一般情況尚可，無水腫、肝脾腫大，血常規(guī)顯 示無貧血、網(wǎng)織不高，故除外新生兒溶血病。3、紅細(xì)胞膜和酶的異：如遺傳性球型細(xì)胞增多癥，G-6-PD酶缺乏癥等均可導(dǎo)致黃疸。本患兒為北方人，無家族遺傳病史，無脾大，末梢血象未見異常形態(tài)紅細(xì)胞，考慮可能性不大4、圍產(chǎn)因素：圍產(chǎn)期缺氧、產(chǎn)傷，可因酸中毒抑制白蛋白與游離膽紅素的聯(lián)結(jié)，缺氧影響肝酶的活性，或顱內(nèi)、內(nèi)臟出血、 巨大頭顱血腫使紅細(xì)胞破壞增多，膽紅素生成增多而出現(xiàn)黃疸。本患兒 無宮內(nèi)窘迫及生后窒息。查體也

8、無出血體征，考慮此因素可能性不大。5、母乳性黃疸：由于母乳中B葡萄糖醛苷酶的活性高，可使結(jié)合膽紅素又水解成間接膽紅素，經(jīng)肝腸循 環(huán)重新吸收。黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，7-14天達(dá)高峰，純母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育良好，每日體重增長達(dá)20-30克，停母乳觀察3天，膽紅素下降50%以上,除外其他引起黃疸的疾病可確診。本患兒有明確的感染病史，可除外本因素。（二）、新生兒臍炎根據(jù)患兒查體示臍輪紅腫，臍窩可見膿性分泌物，故新生兒臍炎診斷成立，并進(jìn)一步做臍分泌物培養(yǎng)以明確病原。（三）、新生兒敗血癥？本病患兒可有胎膜早破、產(chǎn)程延長、羊水混濁發(fā)臭、圍產(chǎn)期窒息缺氧史、難產(chǎn)、 生產(chǎn)時消毒不嚴(yán)或臀紅、臍炎、皮膚粘膜破損的病

9、史，表現(xiàn)為精神弱、體溫不升、 不吃、不哭、不動、面色不好，嗜睡、黃疸、肝脾腫大等感染中毒癥狀。 血常規(guī)：WBC<5 X 109/L或>2.0 X 109/L，桿狀核細(xì)胞>20%,CRP>8mg/L;血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)陽性。 本患兒生后13天出現(xiàn)下呼吸道感染，并合并有臍炎，且有發(fā)熱、血像增高等感染表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病，入院后進(jìn)一步查CRP，血培養(yǎng)等協(xié)診。三、治療計劃：1積極退黃，予藍(lán)光照射使脂溶性膽紅素變構(gòu)為水溶性膽紅素，利于排泄。2、予水青10-20萬u/kg/d,舒氨西林150mg/dl/d Bid靜點抗感染，必要時更換抗生素。3、加強呼吸道管理，超霧后拍背吸痰。4、能量

10、合劑靜點改善細(xì)胞代謝。5、 完善各項檢查；血尿便常規(guī)，血生化，監(jiān)測膽紅素的變化，血培養(yǎng)，CRP。6、向家長交代病情：患兒“新生兒高膽紅素血癥、新生兒肺炎、臍炎、敗血癥”診斷成立, 入院后完善相應(yīng)檢查，觀察黃疸進(jìn)展情況，肺炎可能進(jìn)行性加重發(fā)展成呼吸衰竭心力衰竭， 敗血癥可合并化膿性腦膜炎。家長表示理解。新生兒缺氧缺血性腦病主訴：精神反應(yīng)弱13小時，抽搐一次現(xiàn)病歷：患兒于入院前 13小時（即生后復(fù)蘇）即出現(xiàn)反應(yīng)弱，少哭，少動，并于入院前4小時出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼凝視，雙上肢呈劃船樣動作，無面色青紫，體溫正常，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未予特殊處理。為進(jìn)一步診治，即來我院，于門診查血常規(guī)白細(xì)1

11、2胞2.9X 10 /L，中性61%,淋巴39%，血色素207g/L，網(wǎng)織0.67%，血型“ 0”，胸片示“雙肺 紋理略粗，未見片影”，故以“新生兒缺氧缺血性腦病”收入院?；純荷?小時排尿，尿量、尿色正常，生后5小時排胎便，量正常。無嘔吐、吐沫等。二、診斷及鑒別診斷：（一）、新生兒缺氧缺血性腦病本病發(fā)生主要與圍產(chǎn)期缺氧窒息有關(guān)。任何原因造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙引起血氧濃度降低的因素均可造成新生兒腦的缺氧缺血性損害，臨床上出現(xiàn)腦病的表 現(xiàn)。據(jù)該患兒有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，有精神反應(yīng)弱，少哭，少動，抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 入院后查體有哭聲略尖，四肢肌張力高，新生兒反射不完全等體征，應(yīng)考

12、慮新生兒缺氧缺血性腦病的可能，待入院后作頭顱B超、頭顱CT等進(jìn)一步協(xié)助診斷及分度。鑒別診斷：新生兒顱內(nèi)出血：新生兒顱內(nèi)出血多由產(chǎn)傷或缺氧所致，臨床表現(xiàn)上與缺氧缺血性腦病不易鑒別。該患兒有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，有精神反應(yīng)弱，少哭，少動，抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，入院后查體有 四肢肌張力高，新生兒反射不完全等體征，目前新生兒顱內(nèi)出血不能除外，進(jìn)一步作頭顱B超、頭顱CT等協(xié)助。三、治療計劃：1、一般治療：保持安靜、吸氧、保暖2、加強監(jiān)護(hù)：進(jìn)行心、肺、血壓、血氣、血糖、血電解質(zhì)、腎功及尿量等的監(jiān)護(hù)，及時糾 正酸堿、電解質(zhì)紊亂，及時糾正低血壓，必要時可應(yīng)用多巴胺靜脈滴注。3、 維持熱卡和限制液量：一般生后3天之

13、內(nèi)液體量應(yīng)限制在每日6080ml/kg，以免加重腦水腫。必要時可予 20%甘露醇、速尿靜脈滴注。4、 鎮(zhèn)靜止驚：該患兒有驚厥，予魯米納鈉肌肉注射，首劑1520mg/kg , 12小時后給予維 持量，5mg/kg.d , Q12h。必要時予安定或水和氯醛鎮(zhèn)靜。5、改善腦細(xì)胞代謝：能量合劑靜點，因患兒有驚厥，暫不用腦活素。6、VitK 15mg/d靜脈預(yù)防新生兒出血。7、予舒氨西林150mg/kg/d Bid靜點預(yù)防感染，必要時更換抗生素。8、 完善各項檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化，血氣，頭顱B超、頭顱CT、EEG等。9、向家長交代病情：患兒“新生兒缺氧缺血性腦病”診斷成立，入院后完善相應(yīng)檢查，觀

14、 察病情進(jìn)展情況，協(xié)助腦病分度，以估計預(yù)后，該患兒可能留有后遺癥，家長表示理解。新生兒母子血型不合溶血病主訴：皮膚黃染29小時現(xiàn)病歷：患兒于入院前29小時（即生后20小時）發(fā)現(xiàn)面部淺黃染，漸波及軀干四肢及手足心. 于院外在7小時前測總膽紅素 20mg/dl,急來我院，于門診查血常規(guī)白細(xì)胞2.9X 1012/l,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,網(wǎng)織0.67%，血型“ B”，母血型“ O”，以“新生兒高膽紅素血 癥”收入院。發(fā)病以來患兒精神反應(yīng)好，無發(fā)熱，無哭聲尖直及抽搐，納奶佳，無吐瀉，無嗆奶 吐沫。尿黃不染尿布，生后12小時排胎便。二、診斷及鑒別診斷：新生兒高膽紅素血癥患兒于生后2

15、0小時出現(xiàn)皮膚黃染，進(jìn)行性加重，入院查體：面部、軀干、四肢、手足心均 黃染，查總膽紅素 22.1mg/dl,直接膽紅素0.4 mg/dl,患兒為足月兒，總膽超過12.9 mg/dl,故新 生兒高膽紅素血癥診斷成立，以間膽升高為主，原因分析如下：1、溶血因素：本患兒生后24小時內(nèi)出現(xiàn)皮膚黃染，母血型“O”，子血型“ B”存在ABO血型不和溶血的條件。黃膽進(jìn)展較快，考慮ABO溶血的可能性較大，待入院后做母子交叉免疫試驗進(jìn)一步協(xié)診。因患兒為第二胎第一產(chǎn)，黃膽出現(xiàn)早，進(jìn)展快，應(yīng)考慮Rh溶血病的可能，但患兒一般情況尚可，無水腫、肝脾腫大，血常規(guī)顯示無貧血、網(wǎng)織不高，故Rh溶血可能性不大，待母子交叉免疫試

16、驗進(jìn)一步除外。2、紅細(xì)胞膜和酶的異：如遺傳性球型細(xì)胞增多癥，G-6-PD酶缺乏癥等均可導(dǎo)致黃疸。本患兒為北方人，無家族遺傳病史，無脾大，末梢血象未見異常形態(tài)紅細(xì)胞，考慮可能性不大。3、圍產(chǎn)因素：圍產(chǎn)期缺氧、產(chǎn)傷，可因酸中毒抑制白蛋白與游離膽紅素的聯(lián)結(jié)，缺氧影響肝酶的活性，或顱內(nèi)、內(nèi)臟出血、 巨大頭顱血腫使紅細(xì)胞破壞增多，膽紅素生成增多而出現(xiàn)黃疸。本患兒 無宮內(nèi)窘迫及生后窒息。查體也無出血體征，考慮此因素可能性不大。4、感染因素：細(xì)菌及毒素可破壞紅細(xì)胞或抑制肝酶活性使肝臟處理間膽的能力下降而使間膽升高。本 患兒母早破水6小時，有細(xì)菌經(jīng)產(chǎn)道上行感染胎兒的可能，且患兒黃膽出現(xiàn)早而重，應(yīng)考慮本因素，但

17、患兒無明確感染灶，無發(fā)熱等感染中毒癥狀，精神吃奶良好，入院后觀察病情變化以協(xié)診。5、其他:孕母分娩前用藥如大劑量催產(chǎn)素，有抗利尿激素的作用，同時輸入大量無張液， 使紅細(xì)胞處于低滲狀態(tài)，腫脹破裂而溶血。或因為生后開奶晚，入量不足；胎便排泄延遲致肝腸循環(huán)增加使間膽升高。本患兒無上述因素，故不考慮。三、治療計劃：1、積極退黃，予藍(lán)光照射使脂溶性膽紅素變構(gòu)為水溶性膽紅素，利于排泄；白蛋白1g/kg次，聯(lián)結(jié)游離膽紅素，防止發(fā)生核黃疸。2、予地塞米松 0.5mg/kg/d,、丙球400mg/kg/d , 3天，以抑制免疫反應(yīng)。3、予舒氨西林$ 150mg/dl/d Bid靜點防治感染。4、能量合劑靜點改善

18、細(xì)胞代謝。5、 VitK i5mg/kg/d入壺3天，以預(yù)防新生兒出血癥。6、完善各項檢查；血尿便常規(guī)，血生化，監(jiān)測膽紅素的變化，母子交叉免疫試驗協(xié)助溶血 病的診斷，耳生發(fā)射了解有無高膽所致的聽力障礙。7、 向家長交代病情：患兒“新生兒高膽紅素血癥”診斷成立，高度懷疑母子血型不和溶血 ?。ˋBO系統(tǒng)）。入院后完善相應(yīng)檢查，觀察黃疸進(jìn)展情況，病情隨時有可能加重，必要時 換血，家長表示理解。新生兒腹瀉病主訴:腹瀉4天，發(fā)熱1天現(xiàn)病歷：患兒于入院前4天（即生后16天）出現(xiàn)腹瀉，大便為稀黃色，伴有粘液，1天56次，無腹脹及嘔吐，于外院抗炎治療（具體不詳）2天，無明顯好轉(zhuǎn)。1天前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.

19、6OC,即轉(zhuǎn)來我院，于門診查血常規(guī)白細(xì)胞1.9X 1012/l,中性71%,淋巴29%，血色素207g/L,查大便常規(guī)膿細(xì)胞 68個/HP,故以“新生兒腹瀉病”收入院。發(fā)病以來患兒精神反應(yīng)稍弱，吃奶尚可，尿量不少。平素大便23次/日，為黃軟便。二、診斷及鑒別診斷：新生兒腹瀉病患兒于生后16天出現(xiàn)大便次數(shù)增多及性狀的改變，故新生兒腹瀉病診斷成立，新生兒常見的腹瀉原因分析如下：（一）、感染性腹瀉：1、細(xì)菌性：腸毒素型細(xì)菌（如致病性大腸桿菌及腸毒素型大腸桿菌等），毒素可激活上皮細(xì)胞中的腺苷環(huán)化酶促使 cAMP或cGMP增高，從而引起鈉、氯、 水的分泌增多，產(chǎn)生腹瀉，大便為綠色水樣或蛋花湯樣，無膿血，腥臭易出 現(xiàn)脫水、酸中毒。腸侵襲型細(xì)菌（如侵襲型大腸桿菌、鼠傷寒桿菌、痢疾桿菌等）直