ICU常用各類評(píng)分

1、.ICU常用各類評(píng)分一 .Braden 壓瘡評(píng)分項(xiàng)目1 分2分3分4分項(xiàng)目想分值感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題總分注：評(píng)分范圍 6-24 分，輕度危險(xiǎn)： 15-18 分；中度危險(xiǎn) 13-14 分；高度危險(xiǎn)： 10-12 分；極度危險(xiǎn) 9 分。Braden 具體評(píng)分方法分項(xiàng)評(píng)分感知1完全受限2非常受限3輕度受限4沒(méi)有改變機(jī)體對(duì)壓力所對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，對(duì)其講話有反應(yīng)， 但不對(duì)其講話有反應(yīng)， 機(jī)體引起的不

2、適感（沒(méi)有呻吟、退縮或緊能通過(guò)呻吟或煩躁的是所有時(shí)間都能用語(yǔ)沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的的反應(yīng)能力握）或者絕大部份機(jī)體方式表達(dá)機(jī)體不適。 或言表達(dá)不適感。 或者機(jī)感覺(jué)缺失。對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。者機(jī)體一半以上的部體的一到兩個(gè)肢體對(duì)位對(duì)疼痛的或不適感疼痛的或不適感感覺(jué)感覺(jué)障礙。障礙。潮濕1持久潮濕2 非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕皮膚處于潮濕由于出汗、小便等原因皮膚經(jīng)常但不總是處每天大概需要額外換皮膚通常是干的， 只需狀態(tài)的程度皮膚一直處于潮濕狀于潮濕狀態(tài)。 床單每天一次床單。按常規(guī)換床單即可。態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給至少換一次。病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的?；顒?dòng)能力1臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經(jīng)常步行軀

3、體活動(dòng)的能限制在床上。行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或白天在幫助或無(wú)需幫每天至少 2 次室外行力沒(méi)有行走能力。助的情況下偶爾可以走，白天醒著的時(shí)候至走一段路。 每天大部分少每 2 小時(shí)行走一次。時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。.下載可編輯 .移動(dòng)能力1 完全受限2 嚴(yán)重受限3 輕度受限4 不受限改變 / 控制軀體沒(méi)有幫助的情況下不能偶爾能輕微地移動(dòng)軀能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀獨(dú)立完成經(jīng)常性的大位置的能力完成輕微的軀體或四肢體或四肢， 但不能獨(dú)立體或四肢的位置， 但變幅度體位改變。的位置變動(dòng)。完成經(jīng)常的或顯著的動(dòng)幅度不大。軀體位置變動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)1 重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足2 可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足3 營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)4 營(yíng)養(yǎng)攝入良好平常的食物攝從

4、來(lái)不能吃完一餐飯，很少吃完一餐飯， 通?？蓴z入供給量的一半每餐能攝入絕大部分入模式很少能攝入所給食物量只能攝入所給食物量以上。每天 4 份蛋白量食物從來(lái)不拒絕食物，的 1/3 。每天能攝入 2的 1/2. 每天蛋白攝入（肉或者乳制品） ，偶通常吃 4份或更多的肉份或以下的蛋白量（肉量是 3 份肉或乳制品。爾拒絕肉類， 如果供給和乳制品，兩餐間偶爾或者乳制品），很少攝偶爾能攝入規(guī)定食物食物通常會(huì)吃掉。 或者進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)量?；蛘呖蓴z入略低于管飼或 TPN 能達(dá)到絕物。飲食?；蛘呓澈?/ 或清理想量的流質(zhì)或者管大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。流攝入或靜脈輸入大于飼。5 天摩擦和剪切力

5、1 已成為問(wèn)題2 有潛在問(wèn)題3 無(wú)明顯問(wèn)題移動(dòng)是需要中到大量的軀體移動(dòng)乏力， 或者需能獨(dú)立在床上或椅子幫助，不可能做到完全要一些幫助， 在移動(dòng)過(guò)上移動(dòng)，并且有足夠的抬空而不碰到床單，在程中，皮膚在一定程度肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；蠒?huì)碰到床單、椅子、全抬空軀體。 在床上和落。需要大力幫助下重約束帶或其他設(shè)施。 在椅子上總是保持良好新擺體位。痙攣、攣縮床上或椅子上可保持的位置或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩相對(duì)好的位置， 偶爾會(huì)擦?；湎聛?lái)。二 .Morse 跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)MFS分值近 3 月有無(wú)跌倒史 / 視覺(jué)障礙無(wú)： 0有： 25超過(guò)一個(gè)疾病診斷無(wú)： 0有： 15無(wú)： 0輪

6、椅、臥床休息、護(hù)士幫助：0使用助行器具步行拐杖、助步器、手杖： 15依扶家具： 30靜脈置管 /無(wú)： 0有： 20接受藥物治療正常、輪椅、臥床不能移動(dòng)：0虛弱、乏力： 10步態(tài) /移動(dòng)嚴(yán)重虛弱、步態(tài)受損、大于65 歲、體位性低血壓： 20自主行為能力： 0精神狀態(tài)無(wú)控制能力： 15總得分危險(xiǎn)程度MFS分值措施.下載可編輯 .低度危險(xiǎn)<25一般措施中度危險(xiǎn)25 44標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險(xiǎn) 45高危險(xiǎn)防止跌倒措施高危險(xiǎn)防止跌倒措施：除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：1. 在床頭卡上做明顯標(biāo)記2. 盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房。3. 告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者。4. 通知醫(yī)生患者的

7、高危情況進(jìn)行有針對(duì)性的治療。5. 加強(qiáng)對(duì)患者夜間巡視 。6. 將兩側(cè)四個(gè)床檔抬起 。7. 必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施跌 倒 / 墜 提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙床保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時(shí)有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會(huì)患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法專人陪住，患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲三 .SAS 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分分值描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜

8、4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5 秒鐘Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分描述.下載可編輯 .值1 病人焦慮、躁動(dòng)不安2 病人配合，有定向力、安靜3 病人對(duì)指令有反應(yīng)4 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6 深睡狀態(tài)，無(wú)任何反應(yīng)注：其中2 4 分鎮(zhèn)靜滿意, ， 5 6 分鎮(zhèn)靜過(guò)度。四 . 疼痛評(píng)分1. 數(shù)字評(píng)分法 （ Numerical

9、rating scale， NRS）用 0 10 的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0 為無(wú)痛， 10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛； 1 3：輕度疼痛；4 6：中度疼痛；7 10：重度疼痛描述性疼痛的程度分級(jí)法（ Verbal rating scale， VRS）0 級(jí)：無(wú)疼痛I 級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。II 級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III 級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。2. 面部表情量表法： 它由 6 個(gè)卡通臉譜組成，從微笑 ( 代表不

10、疼 ) 到最后痛苦地哭泣 ( 代表無(wú)法忍受的 疼痛 ) ，依次評(píng)分為 0、 2、 4 、 6 、 8、 10。 面部表情評(píng)分法：（ Faces Pain Scale ， FPS）.下載可編輯 .3.0CPOT痛疼評(píng)分法（適用于昏迷患者）指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)未觀察到肌肉緊張放松：0分面部表情表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌： 2 分安靜，無(wú)運(yùn)動(dòng)（不一定表示無(wú)痛疼）無(wú)活動(dòng)： 0 分身體運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)慢而小心， 觸碰或按摩痛疼部位，通過(guò)活動(dòng)吸引注意力保護(hù)性： 1 分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽(tīng)指令，攻焦躁不安 2 分擊工作人員被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力放松：0分四肢肌肉緊張

11、度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力緊張僵硬： 1 分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無(wú)法完成動(dòng)作非常緊張僵硬：2 分4a. 人機(jī)同步（針呼吸機(jī)無(wú)報(bào)警，機(jī)械通氣易呼吸機(jī)耐受： 0分對(duì)有氣管插管的呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止咳嗽時(shí)可耐受：1 分病人）人機(jī)不同步：機(jī)械通氣中斷，呼吸機(jī)報(bào)警頻繁呼吸機(jī)對(duì)抗：2分4b. 發(fā)聲（針對(duì)無(wú)沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常說(shuō)話語(yǔ)調(diào)正常：0 分氣管插管的病人）嘆息或呻吟嘆息或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分六 . 格拉斯哥（ GCS）昏迷評(píng)分法睜眼 E語(yǔ)言 V語(yǔ)言 M自動(dòng)睜眼4正常交談5按吩咐動(dòng)作6語(yǔ)言呼喚睜眼3言語(yǔ)含糊錯(cuò)亂4對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5疼痛刺激睜眼2只能說(shuō)出 ( 不適當(dāng) ) 單詞3對(duì)疼痛刺激屈

12、曲反應(yīng)4無(wú)睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲 ( 去皮層狀態(tài) )3無(wú)發(fā)音1異常伸展 ( 去腦狀態(tài) )2氣管插管或切開(kāi)無(wú)法言語(yǔ)T無(wú)反應(yīng)1注： 13-14 分：輕度腦損傷； 9-12 分： 中度昏迷；8 分：嚴(yán)重腦損傷。正常人的GCS評(píng)分是滿分 15.下載可編輯 .分，GCS評(píng)分越低的患者昏迷程度越重。低于 3 分：因插管氣切無(wú)法發(fā)聲的重度昏迷者會(huì)有2T 的評(píng)分。將三類得分相加，即得到 GCS評(píng)分。（最低 3 分，最高 15 分）。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。七 Autar 評(píng)分內(nèi)容年 齡體質(zhì) 指活動(dòng)能力特殊風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)內(nèi)科疾病( 歲)數(shù)分值(kg/m2)010-3016-19131-4020-25借助輔助服用避孕頭部創(chuàng)傷胸小手術(shù)<潰瘍引起的結(jié)物活動(dòng)藥 20-35部創(chuàng)傷30min腸炎歲241-5026-30需要人協(xié)服用避孕頭胸部創(chuàng)大手術(shù)貧血癥助藥 35歲傷、脊柱創(chuàng)以上傷351-6031-40絕椅子：懷孕或產(chǎn)骨盆創(chuàng)傷急癥大手慢性心臟病不能步行褥期術(shù)、骨盆手活 動(dòng)術(shù)、胸部手術(shù)、腹部手術(shù)460 歲41 及以完全臥床下肢創(chuàng)傷心肌梗死以上上5惡性腫瘤6靜脈曲張7曾患深靜脈血栓或腦血管損傷注 : 無(wú)危險(xiǎn)： <6 分；低風(fēng)險(xiǎn)：7-10 分：中風(fēng)險(xiǎn)： 11-14分；高風(fēng)險(xiǎn)： >15 分。體質(zhì)指數(shù) =體重 /