圍手術(shù)期肝功能保護(hù)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1圍手術(shù)期肝功能保護(hù)圍手術(shù)期肝功能保護(hù) 感染（病毒感染（病毒）化學(xué)化學(xué)遺傳遺傳免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng)實(shí)質(zhì)細(xì)胞實(shí)質(zhì)細(xì)胞代謝代謝 合成合成 分泌分泌 解毒解毒免疫免疫黃疸黃疸出血出血肝性腦病肝性腦病腎功能障礙腎功能障礙感染、內(nèi)毒素血癥感染、內(nèi)毒素血癥枯否細(xì)胞枯否細(xì)胞術(shù)前肝功能正常圍手術(shù)期肝功能不全術(shù)前肝功能不全膿毒癥相關(guān)肝功能障礙胞損傷及膽道梗阻。胞損傷及膽道梗阻。炎癥反應(yīng)。膿毒癥相關(guān)肝功能異?？杀憩F(xiàn)炎癥反應(yīng)。膿毒癥相關(guān)肝功能異?？杀憩F(xiàn)為為缺血性肝病、膽汁淤積和高膽紅素血癥。缺血性肝病、膽汁淤積和高膽紅素血癥。發(fā)病率（/10萬(wàn)）發(fā)病率（%）陳建國(guó) 陳萬(wàn)青中國(guó)2003-2007年肝癌發(fā)病率與死亡率分

2、析，中華流行病學(xué)雜志2012，6（33）王吉耀，加強(qiáng)對(duì)肝硬化及其并發(fā)癥防治的研究，中華醫(yī)學(xué)雜志 2002，9（82）陳希崗等膽石病臨床流行病學(xué)調(diào)查 附8585例分析 中華普通外科雜志2002，2（17）肝臟手術(shù)常見(jiàn)疾病包括肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝門膽管癌肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，肝海綿狀血管瘤、肝囊腫、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生和炎性假瘤，各種原因（酒精、病毒、自身免疫、藥物）導(dǎo)致的肝硬化。83.1%72.9%69.3%李俊英. 1449例肝臟移植患者病種統(tǒng)計(jì)分析.中國(guó)病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因終末期肝病行肝臟移植1449例患者進(jìn)行病種和生存率分析Wei

3、AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma，Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳 肝移植術(shù)后期主要死亡原因分析中華肝膽外科雜志 2005年4月第11卷第 4期 盡管醫(yī)療環(huán)境與手術(shù)的技術(shù)在不斷進(jìn)步，但目前肝切除術(shù)后圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)8.4%，肝移植術(shù)后1年死亡率甚至高達(dá)20.4%。Sato M. Journal of ga

4、stroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33應(yīng)通過(guò)合理的圍手術(shù)期評(píng)估、監(jiān)測(cè)和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)治療全過(guò)程的優(yōu)化措施，降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)，肝切除術(shù)圍手術(shù)期過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識(shí)，中華消化外科雜志 2014,13（10）：751-755- 肝切除術(shù)圍手術(shù)期過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識(shí)肝臟手術(shù)后易發(fā)生出血、感染、肝腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，死亡率高。術(shù)前因素l 評(píng)估不足l 準(zhǔn)備不足術(shù)中因素l 缺血再灌注l 方法不規(guī)范l 肝切范圍大術(shù)后因素l 藥物l 感染l 全腸外營(yíng)養(yǎng)肝功能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足肝功

5、能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足 伴發(fā)疾病認(rèn)識(shí)不充分伴發(fā)疾病認(rèn)識(shí)不充分術(shù)前治療措施不當(dāng)術(shù)前治療措施不當(dāng)小，色黃，肝衰竭小，色黃，肝衰竭征象明顯。術(shù)后病征象明顯。術(shù)后病人預(yù)后不佳，你人預(yù)后不佳，你治治得了病救不了命得了病救不了命/ /功能性殘肝體積功能性殘肝體積可切除二個(gè)以上肝段或30以上的肝組織僅能切除一個(gè)肝段或最多15的肝組織切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，TACE治療也應(yīng)慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率分鐘滯留率Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic re

6、section:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622戴朝六,夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功不全的防護(hù).中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):327-329.Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperative complication after hepatic resection in patients with the hepatocelular carcinoma.J Jpn

7、Surg Assoc,2001,62(suppl):352RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37（預(yù)切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量） 100%肝實(shí)質(zhì)切除率(PHRR)=p 無(wú)肝硬化者可切除7580%p 合并肝硬化者切除不超過(guò)50%毛一雷等 炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2005年3月第25卷第3期

8、n提高了腹腔鏡提高了腹腔鏡肝臟切除的安全性肝臟切除的安全性和可靠性和可靠性抗生素化療藥物膽汁淤積肝損傷肝損傷準(zhǔn)確準(zhǔn)確評(píng)估評(píng)估手術(shù)手術(shù)方式方式合理合理用藥用藥49陳貽勝.中華消化雜志 2000；20（5）：335336外科手術(shù)外科手術(shù)全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng)膽紅素升高毛一雷等 炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2005年3月第25卷第3期手術(shù)創(chuàng)傷缺血再灌注損傷急性期應(yīng)答肝組織量銳減中性白細(xì)胞介導(dǎo)炎癥紊亂氧化應(yīng)激急性期反應(yīng)蛋白TNF-IL-6各種酶氧自由基肝臟功能紊亂破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷線粒體肝細(xì)胞損傷PFIC: 家族性進(jìn)展性肝內(nèi)膽汁淤積BRIC: 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積ICP:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積

9、膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering 管膽小管炎癥, 藥物酒精, 膽酸激素PBC, PFICBRIC, ICP 囊性纖維化PSC各種疾病造成肝內(nèi)膽汁淤積膽紅素Suzanne Sargent. Liver Diseases: An Essential Guide for Nurses and Health Care Professionals.Bortolini M et al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients

10、 with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease. Drug Invest 1992; 4:83-89.IHC發(fā)生率020406080 43 54肝硬化 67 53 35 55原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎藥物相關(guān)性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N2520 49肝細(xì)胞受損高膽紅素血癥枯否細(xì)胞功能障礙內(nèi)毒素血癥免疫系統(tǒng)損害感染蛋白合成障礙膠原合成變慢愈合延遲肝功能不全腎功能不全金光華，季德剛，楊永生等.梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).2006；20（8）：762-764術(shù)前高膽紅素造成肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前低膽

11、紅素的3.25倍肝移植術(shù)后肺部感染相關(guān)因素臨床分析*p0.001D組（術(shù)前血清膽紅素342umol/l）的肝功能不全比例是A組（術(shù)前血清膽紅素171umol/l）的10倍梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討按膽紅素水平分組A（n=98）171umol/LB (n=18) 171200umol/LC (n=94) 200342umol/L D (n=102)組 342umol/L不同術(shù)前膽紅素水平，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比例D組肝功能不全比例接近A組10倍孫濤. 肝移植術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析. 中華器官移植雜志. 2005p0.01腎衰組術(shù)前膽紅素水平顯著高于無(wú)腎衰

12、組Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A, etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）膽紅素水平死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）膽紅素水（mg/dl）P=0.014不同事件與膽紅素水平的單因素分析P=0.024P=0.004注：膽紅素水平采用中位數(shù)，取值范圍5%-95%ALP、GGT均異常的患者Child評(píng)分更高（P

13、0.0001）膽紅素水平是與肝臟手術(shù)預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)之一，膽紅素水平的增高影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率對(duì)于膽紅素，應(yīng)通過(guò)合理的圍手術(shù)期管理，應(yīng)用涵蓋手術(shù)治療全過(guò)程的優(yōu)化措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率61 改善膽汁流動(dòng)改善膽汁流動(dòng) 減少毒性膽汁酸的積累減少毒性膽汁酸的積累 合適的營(yíng)養(yǎng)（脂溶性維生素缺乏）合適的營(yíng)養(yǎng)（脂溶性維生素缺乏） 抗氧化：維生素抗氧化：維生素E E、C C、N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 保肝藥物：保肝藥物：SAMeSAMe等等 FXRFXR激動(dòng)劑：降低細(xì)胞內(nèi)激動(dòng)劑：降低細(xì)胞內(nèi)BABA中藥和其他治療中藥和其他治療626363甲

14、基供體硫基供體 丙氨基64ATP腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亞精胺精胺亞精胺轉(zhuǎn)丙氨基轉(zhuǎn)丙氨基5甲硫腺苷甲硫腺苷CH3磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)DNA、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)甲基轉(zhuǎn)甲基VB12四氫 葉酸甲基四氫葉酸S腺苷同型半胱氨酸腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸轉(zhuǎn)硫基轉(zhuǎn)硫基胱硫醚胱硫醚半胱氨酸半胱氨酸谷胱甘肽谷胱甘肽硫酸根Teodoro Bottiglieri. Am J Clin Nutr, 2002;76(suppl):1151s-7s.解毒，抗氧化解毒，抗氧化促進(jìn)正常肝促進(jìn)正常肝細(xì)胞再生細(xì)胞再生合成磷脂酰膽堿合成磷脂酰膽堿維持維持Na+-K+-A

15、TP酶活性酶活性調(diào)節(jié)細(xì)胞膜調(diào)節(jié)細(xì)胞膜流動(dòng)性流動(dòng)性甲基化合物聚胺合成(如亞精胺+精胺)促進(jìn)肝細(xì)胞再生轉(zhuǎn)硫基還原型谷胱甘肽轉(zhuǎn)甲基轉(zhuǎn)丙氨基3 條途徑終產(chǎn)物作用(1)Anstee QM , Day C. S-adenosylmethionine (SAMe) therapy in liver disease: A review of current evidence and clinical utility.J Hepatol 2012;57:1097-1109.(2)Lu SC & Mato JM. s-adenosylmethionine in liver health,injury, a

16、nd cancer,Physiol Rev 2012. 92: 15151542. (3)Williams A et al. S-Adenosylmethionine (SAMe) as Treatment for Depression: A Systematic Review.Clin Invest Med 2005; 28 (3): 132139.抗氧化，減少肝細(xì)胞損傷解毒，抵抗有害物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的損害修復(fù)肝細(xì)胞，改善膜流動(dòng)性，提高Na+K+-ATP酶活性，修復(fù)細(xì)胞骨架等，改善肝細(xì)胞功能腺苷蛋氨酸全面修復(fù)肝細(xì)胞快速?gòu)?qiáng)效改善肝功能全程獲益小，色黃，肝衰竭小，色黃，肝衰竭征象明顯。術(shù)后病征象明顯。術(shù)后病人預(yù)后不佳，你人預(yù)后不佳，你治治得了病救不了命得了病救不了命n肝損傷肝損傷準(zhǔn)確準(zhǔn)確評(píng)估評(píng)估手術(shù)手術(shù)方式方式合理合理用藥用藥Bortolini M et al. Multicentre S