附表-恙蟲病流行病學個案調(diào)查表

附表恙蟲病流行病學個案調(diào)查表地區(qū)國標編碼口口口口口口口口1．一般情況1.1姓名：（若為14歲以下兒童，家長姓名：）1.2性別：①男②女1.3年齡：（歲）1.4職業(yè)：①幼托兒童②散居兒童③學生④教師⑤保育員⑥餐飲食品人員⑦公共場所服務員⑧商務人員⑨醫(yī)務人員eq\o\ac(○,10)工人eq\o\ac(○,11)民工eq\o\ac(○,12)農(nóng)民eq\o\ac(○,13)牧民eq\o\ac(○,14)漁(船)民eq\o\ac(○,15)海員及長途駕駛員eq\o\ac(○,16)公務人員及職員eq\o\ac(○,17)離退人員eq\o\ac(○,18)家政家務及待業(yè)eq\o\ac(○,19)不詳eq\o\ac(○,20)其他1.5文化程度：①學齡前兒童②文盲③小學④初中⑤高中⑥大學及以上⑦不詳1.6現(xiàn)住址：1.7工作/學習單位：1.8聯(lián)系電話：2．發(fā)病情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2發(fā)病地點：2.3首診時間：年月日2.4首診單位：2.5首診疾?。海ú∶?.6是否入院：①否②是（入院時間：年月日；出院時間：年月日）3．臨床資料3.1臨床表現(xiàn)3.1.1發(fā)熱：①有②無3.1.1.1發(fā)熱持續(xù)天，最高體溫.℃3.1.1.3熱型： ①稽留熱 ②馳張熱 ③不規(guī)則3.1.2寒戰(zhàn)： ①有 ②無3.1.3頭痛： ①有 ②無3.1.43.1.53.1.6特異性焦痂和潰瘍： ①有（數(shù)目3.1.6⑥胸部（或乳房）⑦腰帶壓迫部⑧背部⑨其它3.1.7淋巴結腫大：①有②無3.1.7.1主要部位（共用3.1.6.1選項）3.1.8脾大口肝大口譫妄口昏迷口嘔吐口3.2有無下列并發(fā)癥？支氣管肺炎口心肌炎口心力衰竭口其它（注明）：3.4實驗室檢測結果3.4.1臨床檢驗結果（1）血常規(guī)檢測檢測日期中性粒細胞（%）淋巴細胞（%）嗜酸性粒細胞（%）血小板計數(shù)（）其它（2）尿常規(guī)/腎功檢測檢測日期尿蛋白白細胞紅細胞肌酐（μmol/L）尿素氮mmol/L其它（3）肝功能檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT：U/L天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST：U/L總膽紅素TBLL：μmol/L直接膽紅素DBLL：μmol/L（4）血沉：mm/h C反應蛋白：mg/L（5）外斐氏反應：檢測日期年月日，檢測結果：①陽性②陰性3.4.2特異性檢測檢測日期檢測單位標本類型檢測方法*備注*①間接免疫熒光試驗②PCR③病原體分離④其它（注明具體方法）4．暴露及危險因素（發(fā)病前3周內(nèi)）4.1外出或旅游史：①有(何地)②無4.2有無下列戶外活動：（頻次：①經(jīng)常②偶爾③無④不詳）戶外活動種類具體地點1頻次1*具體地點2頻次2*具體地點3頻次3*①田間作業(yè)②放牧③接觸柴禾④釣魚⑤野營訓練⑥坐臥草地⑦野外或公園晨練⑧草地晾曬衣物⑨其它1其它2其它34.3居住環(huán)境4.3.1居住位置 ①村邊②村中4.3.2住房類型 4.3.3院內(nèi)地面 ①水泥地②泥地生長雜草③泥地無雜草4.3.4屋內(nèi)是否堆放雜草或農(nóng)作物 ①是②否4.3.5院內(nèi)是否堆放雜草或農(nóng)作物 ①是②否4.3.6住宅附近（20米4.4是否飼養(yǎng)家禽、家畜? ①是 ②否4.4.1家禽家畜是否養(yǎng)在居住屋內(nèi)? ①是(動物種類)4.5家庭是否有鼠類活動?①經(jīng)常②偶爾③無④不詳4.6近期家中有無類似癥狀病人①有②無③不詳5．最終診斷5.1病人轉(zhuǎn)歸：①痊愈②死亡5.2診斷疾病：（病名）5.3診斷類型：①實驗室診斷②臨床診斷