護(hù)理評(píng)估小本子

1、1. Barthel 指數(shù)評(píng)定量表 .1 2. Barthel 評(píng)定細(xì)則 2 3. 自理能力分級(jí) .5 4. 跌倒和的墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 6 5. 疼痛評(píng)估量表 7 （ 1 ）口述言詞評(píng)分法（ verbal rating scale VBS） 7 （ 2 ）數(shù)字評(píng)分法（ numeric rating scale NRS） .7 （ 3）Wong-Baker 面部表情測(cè)量表（ FRS-R）.8 疼痛行為評(píng)估表 . 8 晚年老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表（ C-PAINAD）86. Brand 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估7. Steward 蘇醒評(píng)分 .118. 昏迷評(píng)定量表 12.9. 液體外滲透分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 310.

2、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 411. 口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 15 12. 燙傷深度分級(jí) .1613. 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1714. 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) .18 15. 下肢 DVT 診斷的臨床評(píng)分 .19 16. 吞咽障礙的程度評(píng)分（ VGF）20 17. 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試 3 18. 糖尿病足 Wagner 分級(jí)法 .26 19.CRAMS評(píng)分法 .27 20. 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量（ MMSE）28 21.ichmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 .31 22. 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（ CPOT）.32 23. 痰液粘稠度分級(jí)的 3424. 氣道濕化效果判斷 .3525. 保護(hù)性約束評(píng)估表 626. 導(dǎo)管意外脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 3

3、8 27. 高危監(jiān)控隨訪記錄單 40 28. 危重病人病情早期預(yù)警評(píng)分表（ MEWS） .4229. 跌倒 /墜床評(píng)估表 43 Barthel 指數(shù)評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴(lài)1進(jìn)食10502洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走1510501上下樓梯1050-010 分：可獨(dú)立完成。5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。5 控制大便10 分：可控制大便，5 分：偶爾失控，或需要他人提示。0 分：完全失控，6 控制小便10 分：可控制小便。5 分：偶爾失控，或需要他人

4、提示，0 分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。7 如廁去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10 分：可獨(dú)立完成。5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。8 床椅轉(zhuǎn)移15 分：可獨(dú)立完成。自理能力分級(jí)疼痛評(píng)估量表自理能力 等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴(lài)總分 40全部需要他人照護(hù)中度依賴(lài)總分 41-60大部分需要他人照護(hù)輕度依賴(lài)總分 61-99部分需要他人照護(hù)少無(wú)需依 賴(lài)總分 100無(wú)需他人照護(hù)1. 疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表1）口訴言詞評(píng)分法（ verbal rating scale,VBS） 將疼痛分為 4 級(jí)0級(jí)無(wú)痛級(jí)（輕度）有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。級(jí)（中 度）

5、疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛劑，睡眠受 干擾級(jí)（重 度）疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴有 自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。2 )數(shù)字評(píng)分法( numeric rating scale,NRS)用 0-10 代替文字來(lái)表示疼痛的程度， 0 分表示無(wú)疼痛， 10 分表 示重度疼痛，患者自己圈出或說(shuō)出能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。見(jiàn) 下圖0無(wú)痛1-3輕度疼痛4-6中度疼痛7-10重度疼痛10 分：需部分幫助。5 分：需極大幫助。0 分：完全依賴(lài)他人。9 平地行走15 分：可獨(dú)立在平地上行走 45 m。10 分：需部分幫助。5 分：需極大幫助。0 分：完全依賴(lài)他人。10 上下樓梯10 分：可獨(dú)立上下樓

6、梯。5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。Barthel 指數(shù)評(píng)定細(xì)則1 進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺 子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等 過(guò)程。10 分：可獨(dú)立進(jìn)食。5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管。2 洗澡5 分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。0 分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。3 修飾包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。5 分：可自己獨(dú)立完成。0 分：需他人幫助。4 穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表跌倒 / 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目3） Wong-Baker 面部表

7、情測(cè)量表（ FRS-R） 最初均為兒童疼痛評(píng)估而設(shè)計(jì)。 Wong-Baker 面部表情量表用快樂(lè) 到悲傷及哭泣的 6 個(gè)不同表情的面孔表達(dá)疼痛的不同強(qiáng)度， 評(píng)估 時(shí)要求患者選擇一個(gè)最能表達(dá)其疼痛的臉譜。其簡(jiǎn)單易懂，適用 面較廣2. 疼痛行為評(píng)估量表。 晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表 （ Chinese pain assessment in advanced dementia scale,C-PAINAD） 是針對(duì)晚期老年癡呆癥這類(lèi) 認(rèn)知能力嚴(yán)重受損且已失去表達(dá)能力的患者。該量表包括5 個(gè)與疼痛上樣的行為項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分年齡 70 歲依從性一般差意識(shí)模糊錯(cuò)亂行為躁動(dòng)攻擊功能障礙失語(yǔ)睡眠障礙視覺(jué)障礙排泄

8、導(dǎo)尿失禁既往史眩暈跌倒病理性骨折癥狀主訴眩暈陪護(hù)無(wú)藥物步態(tài)不穩(wěn)注 ：步態(tài)不穩(wěn)或評(píng)分 7 分為高危人群0-2分，總分最高 10 分。 0分為無(wú)痛， 10 分為最痛。該量表具有 良好的信度與效度，使用簡(jiǎn)便省時(shí)。晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表( C-PAINAD)項(xiàng)目0分1分2分評(píng)分呼吸正常偶爾呼吸費(fèi)力 / 短時(shí)期的換氣 過(guò)度呼吸困難兼發(fā) 出吵鬧聲響/ 長(zhǎng)時(shí)期的換氣 溫過(guò)度/潮式 呼吸負(fù)面 的聲 音表 達(dá)沒(méi)有偶爾呻吟 / 低沉的聲音， 帶有負(fù)面的語(yǔ)氣重復(fù)性的叫嚷/ 大聲呻呤 / 哭 泣面部 表情微笑或無(wú)表情難過(guò) /恐懼/ 皺眉 頭悉眉苦臉身體 語(yǔ)言輕松繃緊 / 緊張步伐 / 坐立不安僵硬/緊握拳 頭/

9、膝蓋提起 / 拉扯或推開(kāi)/ 推撞可安 撫程 度無(wú)需安 撫通過(guò)分散注意 力或觸摸、安 慰，可安撫患者通過(guò)分散注意 力或觸摸、安 慰，也不可安 撫患者觀察時(shí)間約 5min總分：Steward 蘇醒評(píng)分清醒程度呼吸道通暢程度肢體活動(dòng)度完全清醒2分可按醫(yī)師吩咐 咳嗽2 分肢體能作有意識(shí)的活動(dòng)2分對(duì)刺激有反 應(yīng)1分不用支持可以 維持呼吸道通 暢1 分肢體 無(wú) 意 識(shí) 活動(dòng)1分對(duì)刺激無(wú)反 應(yīng)0分呼吸道需要予 以支持0 分肢體無(wú)活動(dòng)0分STEWARD評(píng)分 4 分患者方能離開(kāi)手術(shù)室或PACU(麻醉后監(jiān)護(hù)治療室)液體外滲透分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0 度：無(wú)任何臨床癥狀1 度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大

10、處直徑小 于 2.5 厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴 有疼痛2 度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15 厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴 有疼痛3度皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最 大處直徑大于 15 厘米， 皮膚發(fā)涼， 輕 度- 中度疼痛，可能伴麻木感4 度：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有 滲漏，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，較 深的凹陷性水腫，水腫范圍最大處直 徑大于 15 厘米，循環(huán)障礙，中度 - 重 度疼痛0度粘膜正常度粘膜紅斑，疼痛，不影響進(jìn)食度粘膜紅斑明顯，疼痛加重，散在潰瘍，能進(jìn)半流質(zhì)飲食度粘膜潰瘍及疼痛比度明顯，只能進(jìn)流質(zhì)飲食度疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣纱笃瑺?，不能進(jìn)食昏迷評(píng)定量表睜眼（

11、E）無(wú)睜眼1分刺痛睜眼2分呼喚睜眼3分自主睜眼4分語(yǔ)言（ V）無(wú)發(fā)音1分有音無(wú)語(yǔ)2分胡言亂語(yǔ)3分答非所問(wèn)4分回答正確5分運(yùn)動(dòng)（M）無(wú)運(yùn)動(dòng)1分刺痛伸直2分刺痛屈曲3分推開(kāi)痛4分確定痛處5分遵囑動(dòng)作6分GCS評(píng)分：正常 15 分，7 分及 7分以下為昏迷Braden 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表每 位住院 病人均 需進(jìn)行壓 瘡風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估， 評(píng)估 使用 Braden評(píng)估表（ 2012 版）。總分值范圍在 6-23 分，分值 越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。分?jǐn)?shù) 12 分為高危 者， 13-14 分中度危險(xiǎn)， 15-16 分低危險(xiǎn)，或 70 歲以上 評(píng)分 17 分，建議采取預(yù)防措施。項(xiàng)目 /分值1分2分3分4分

12、感覺(jué)：對(duì)壓力相 關(guān)不適的感受能 力完全受 限非常 受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露 于潮濕環(huán)境的程 度持續(xù)潮 濕潮濕有時(shí)潮濕很少 潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥 床坐位偶爾行走經(jīng)常 行走移動(dòng)力：改變和 控制體位的能力完全無(wú) 法移動(dòng)嚴(yán)重 受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物 攝取狀態(tài)非常差可能 缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問(wèn) 題潛在 問(wèn)題存問(wèn) 不在題12燙傷深度分級(jí)10靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)程 度病理局部情 況感覺(jué)溫 度愈合過(guò)程度表皮紅斑，輕 度紅腫疼痛敏感微 增5-10 天 愈 合，不留疤 痕，輕度色 素成著淺度表皮 及真 皮淺 層水苞創(chuàng) 面濕潤(rùn)， 基底鮮 紅劇痛敏 感增 高10-14 天 愈 合，輕度

13、疤 痕，色素沉 著深度真皮深層有或無(wú) 水苞創(chuàng) 面濕潤(rùn)， 基 底 蒼 白疼痛敏感降 低3 周- 數(shù)月愈 合，厚的疤 痕度皮膚全程表 面 干 燥，臘白 或焦黃不劇 痛，麻 木發(fā) 涼3-5 周焦痂 分離，殘留 嚴(yán)重疤痕， 需植皮分級(jí)描述0級(jí)沒(méi)有癥狀1級(jí)輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和 / 或水腫3級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和 /或水腫， 條索樣物形 成，可摸到條索樣靜脈，可觸及到硬結(jié)4級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和 /或水腫， 條索樣物形 成，可摸到條索樣物 2.5cm ，有膿液流出肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下肢 DVT診斷的臨床評(píng)分0級(jí)完全癱瘓，肌力完全喪失1級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)肢體

14、可以在床上平行運(yùn)動(dòng)但不能抬起3級(jí)肢體可以抬起但不能對(duì)抗阻力4級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)肌力正常病史及臨床特征評(píng)分（ Wells ）腫瘤癱瘓、或近期內(nèi)下肢行石膏固定近期內(nèi)臥床 >3 天或者大手術(shù) 12 周以?xún)?nèi)沿深靜脈分布區(qū)域有局部疼痛全下肢的水腫與比健側(cè)相比，增大 3cm （于脛骨粗隆 下 10cm 處測(cè)量）既往有 DVT病史凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）有淺靜脈的側(cè)肢循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于 DVT）注：高度懷疑： 3 分中度懷疑： 1 分或 2 分 輕度懷疑： 0 分 對(duì)于雙側(cè)下肢均出現(xiàn)癥狀的，取較重的一側(cè)進(jìn)行評(píng) 分。1719大部分誤咽，但有嗆咳 1

15、分 少部分誤咽，無(wú)嗆咳 2 分 少量誤咽，有嗆咳 3 分 無(wú)誤咽 4 分 吞咽障礙的等級(jí)吞咽障礙等級(jí)一、重病 （13 分 ）（無(wú)法經(jīng)口腔）1. 無(wú)法吞咽，不適合吞咽訓(xùn)練。2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。3. 誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練二、中等?。?46 分）（經(jīng)口腔和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）4.可以少量、樂(lè)趣性地?cái)z食5.一部分（ 12 餐）營(yíng)養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行6.三餐均可經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)三、輕度病（ 79 分）（單一經(jīng)口腔）7.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品8.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9.可以攝取吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（ repetitive saliva

16、swallowing test, PSST ） 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試是觀察引發(fā)隨意性吞咽反射的一種簡(jiǎn) 單方法，具體操作步驟是： 1、患者取坐位，臥床患者應(yīng)采取放松體位。 2、檢查者將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動(dòng) 作。當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉、越過(guò)食指后復(fù)位，即 判定完成一次吞咽反射。當(dāng)患者訴口干難以吞咽時(shí)，可 在其舌上滴注少許水，以利吞咽。 3、囑盡快反復(fù)吞咽，并記錄完成吞咽次數(shù)。老年患者在 30s內(nèi)能達(dá)到 3 次吞咽即可。一般有吞咽困難的患者， 即使第 1 次吞咽動(dòng)作能順利完成，但接下來(lái)的吞咽動(dòng) 作會(huì)變得困難，或者喉頭尚未充分上舉就已下降。飲水試驗(yàn) 飲水試驗(yàn)是另一種常用的吞咽功能檢查法

17、。檢查時(shí)患者取 坐位，以水杯盛水 30ml ，囑患者如常飲下，注意觀察患者 飲水經(jīng)過(guò)，并記錄時(shí)間。結(jié)果可分為 5 種情況： 1、一次 喝完，無(wú)嗆咳（根據(jù)計(jì)劃又分為： （1）5s 之四、正常3、誤咽程度 大部分誤咽，但無(wú)嗆咳0分1無(wú)明顯心功能損害，肺部無(wú)啰音2輕中度心衰，主要表現(xiàn)為肺部啰音（不超過(guò)50%的肺野）及胸片肺淤血表現(xiàn)3重度心衰（肺水腫） ，濕羅音超過(guò) 50%的肺野4心源性休克急性心肌梗死后心衰的 Killip 分級(jí)吞咽障礙的程度評(píng)分（ VGF）1 、口腔期 不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅 重力作用送入咽喉 0 分 不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成靈靈群群狀 流入咽喉

18、 1 分 不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后， 有部分食物殘留在口腔內(nèi) 2 分 一次吞咽就可完成把食物送入咽喉 3 分2、咽喉期 不能引起咽喉上舉，會(huì)厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽 反射不充分 0 分 在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食 1 分 少量貯留殘食，且反復(fù)幾次吞咽可把殘食全部吞咽入 咽喉下 2 分 一次吞咽就可完成把食物送入食管 3 分心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或心悸或絞痛級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；?動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日 常的活動(dòng)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間 后癥狀可

19、緩解級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性 心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。1810. 攝食 -吞咽功能正常，進(jìn)食需要幫助。 對(duì)一般癥狀的評(píng)價(jià) 噎食 ；什么時(shí)候噎住 咳嗽；進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性狀及量；食物殘?jiān)欠穸啵_(kāi)始進(jìn)食是不多痰 咽部異樣感，食物殘留感，胸口食物堵塞感，喉部酸液 回流聲音；食后有無(wú)變化，食欲是否低下 進(jìn)食內(nèi)容變化，是否只選擇容易吞咽的食物 進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，口內(nèi)塞食物吞咽不下 進(jìn)食方式改變：臉朝上進(jìn)食，和著湯汁進(jìn)食，食物從口 中灑落進(jìn)食時(shí)疲勞 體重減輕，脫水：其他原因不明時(shí)尤其注意 屢患吞咽性肺炎：口腔內(nèi)污物20內(nèi)喝完；（2）5s 以上喝完）；2、兩次

20、以上喝完，無(wú)嗆咳；3、一次喝完，有嗆咳； 4、兩次以上喝完，有嗆咳； 5、 多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完。吞咽功能判斷： 正常： 1（1）；可疑： 1（ 2）；異常： 3、4、5。操作方法1、資料收集 臨床專(zhuān)科資料及患者個(gè)人史、 生活環(huán)境資料2、攝食前的功能評(píng)價(jià) 可從基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)、意識(shí)水 平、高級(jí)腦功能等方面評(píng)定。3、攝食吞咽功能評(píng)定 可從口腔功能和吞咽功能兩方面考 慮，反復(fù)唾液吞咽測(cè)試和飲水試驗(yàn)是評(píng)定吞咽功能的 常用方法。4、攝食吞咽過(guò)程評(píng)價(jià) 分為先行期、 準(zhǔn)備期、 口腔期、 咽 部期、食管期五期。吞咽困難的綜合評(píng)定1、口腔 面部表情?。ò察o狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)中的對(duì)稱(chēng)性） 、 咀嚼?。ㄓ|診及輕

21、輕做抵抗運(yùn)動(dòng)） 、黏膜（目測(cè)） 、牙齒 （專(zhuān)科檢查） 、舌肌（在非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下觀察及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動(dòng)） 、口面感覺(jué)（主觀刺激辨 別）。2、咽喉 腭咽閉合 （在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射） 、 咽部縮窄（嘔吐刺激） 、喉外肌（吞咽時(shí)觸喉） 、喉內(nèi) 肌（間接喉鏡檢查） 、環(huán)咽肌（運(yùn)動(dòng)中 X 線透視）。3、食管 形態(tài)（運(yùn)動(dòng)中 X 線透視和內(nèi)窺鏡觀察） 、運(yùn)動(dòng)（測(cè) 壓和運(yùn)動(dòng)中 X 線透視）、胃食管肌功能（測(cè)壓，運(yùn)動(dòng)中 X 線透視，胃腸閃爍掃描、監(jiān)測(cè)、內(nèi)窺鏡檢查） 、食道 裂孔疝和反流（活體組織檢查） 。4、其它 精神狀態(tài)、定向判斷力、語(yǔ)言、視 -運(yùn)動(dòng)知覺(jué)和記 憶。CRAMS評(píng)分法2725Ich

22、mond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分9 語(yǔ)言能力（分6. 命名能力出示手表，問(wèn)這個(gè)是什么東西？ 出示鋼筆，問(wèn)這個(gè)是什么東西？11007. 復(fù)述能力 我現(xiàn)在說(shuō)一句話， 請(qǐng)跟我清楚的 重復(fù)一遍（四十四只石獅子） ！108. 閱讀能力（閉上你的眼睛） 請(qǐng)你念念這句 話，并按上面意思去做！9. 三步命令 我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去 做，現(xiàn)在開(kāi)始： “用右手拿著這張 紙，用兩只手將它對(duì)折起來(lái)， 放在 您的左腿上?！保總€(gè)動(dòng)作 1 分，共 3 分）321010. 書(shū)寫(xiě)能力要求受試者自己寫(xiě) 一句完整的句子1011. 結(jié)構(gòu)能力（出示圖案）請(qǐng)你照上面圖案畫(huà) 下來(lái)！10描述定義分值好斗好斗，劇烈活動(dòng)，對(duì)工作人員有緊急危險(xiǎn)+4非

23、常躁 動(dòng)拉動(dòng)或者拔除管道或?qū)Ч?，具有攻擊?3躁動(dòng)頻繁的無(wú)目的的運(yùn)動(dòng)， 與呼 吸機(jī)對(duì)抗+2不安焦慮不安， 但運(yùn)動(dòng)缺乏攻擊 性或力量+1警覺(jué)和安靜0昏睡不能完全警覺(jué)， 對(duì)聲音刺激 睜眼，且眼接觸大于十秒-1輕度鎮(zhèn) 靜被聲音刺激有睜眼動(dòng)作， 短 暫的清醒和眼接觸小于十 秒-2中度鎮(zhèn)靜運(yùn)動(dòng)或者對(duì)聲音刺激有睜眼動(dòng)作，但是無(wú)眼接觸-3深度鎮(zhèn) 靜對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)， 但對(duì)身體刺激有運(yùn)動(dòng)或睜眼-4項(xiàng)目積分1. 今年是哪一年10現(xiàn)在是什么季節(jié)？10現(xiàn)在是幾月份？10今天是幾號(hào)？10今天是星期幾？10定向力2. 你住在哪個(gè)??？10（10 分）你住在那個(gè)縣 （區(qū)）？10你住在那個(gè)鄉(xiāng)（街10道）？10咱們現(xiàn)在在那個(gè)醫(yī)院？

24、10咱們面在在第幾層樓？記憶力3. 告訴你三種東西，我3210（ 3 分）說(shuō)完后， 請(qǐng)你重復(fù)一遍并 記住， 待會(huì)還會(huì)問(wèn)你 （各1 分，共 3 分）注意力4. 100-7=？連續(xù)減 5 次543210和計(jì)（93、 86、79、72、65。算力析各 1 分，共 5 分。若錯(cuò)了，（ 5 分）但下一個(gè)答案正確， 只記 一次錯(cuò)誤）回憶能5. 現(xiàn)在請(qǐng)你說(shuō)出我剛才3210力 （ 3告訴你讓你記住的那些分）東西？簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)表（ MMSE）糖尿病足 Wagner分級(jí)法28重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（ COP）T指標(biāo)描述評(píng)分面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松0表現(xiàn)出皺眉、 眉毛放低、 眼眶緊繃和提肌收縮緊張1以上

25、所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合扮怪相2體動(dòng)不動(dòng)（并不代表不存在疼痛）無(wú)體動(dòng)0緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)， 觸碰或撫摸疼痛部位，通過(guò)運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注保護(hù)性體動(dòng)1拉拽管道， 試圖坐起來(lái)， 運(yùn)動(dòng)肢體/ 猛烈擺動(dòng)，不遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬出來(lái)煩亂不安2判定標(biāo)準(zhǔn)1. 認(rèn)知障礙； 最高得分為 30 分，分?jǐn)?shù)在 27-30 分 為正常分?jǐn)?shù)27 分認(rèn)知功能障礙。2. 癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)： 文盲 17 分，小學(xué)程度 20 分， 中學(xué)程度（包括中專(zhuān)） 22 分。大學(xué)程度（包 括大專(zhuān)） 23 分3. 癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度 MMSE 21 分，中度， MMSE 10-20分； MMSE 9分。肌肉緊張對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不作抵抗放松0通過(guò)被動(dòng)對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作抵抗緊張和肌肉僵硬1的彎曲和對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作劇烈抵伸展來(lái)評(píng)抗，無(wú)法將其完成非常緊張或僵硬估2對(duì)呼吸機(jī)無(wú)警報(bào)發(fā)生， 舒適地接受機(jī)耐受呼吸機(jī)或機(jī)械0的順應(yīng)性械通氣通氣（氣管插管患者）警報(bào)自動(dòng)停止咳嗽但是耐受1不同步： 機(jī)械通氣阻斷， 頻對(duì)抗呼吸機(jī)或發(fā)聲（拔管后的患者）繁報(bào)警2用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲0嘆息，呻吟嘆息，呻吟喊叫，啜泣喊叫，啜泣12氣道濕化效果判斷濕化滿(mǎn)意. 痰液稀薄，容易吸引或咳出. 聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音. 呼吸通暢，病人安靜濕化不足. 痰液粘稠，不易吸出或咳出. 聽(tīng)診氣管內(nèi)有干鳴音. 導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂. 病人可出現(xiàn)突