新生兒重癥監(jiān)護(hù)及病情觀察

1、 對(duì)病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護(hù)理。 復(fù)雜的外科手術(shù)前、后處置 連續(xù)的呼吸支持或其他強(qiáng)化干預(yù) 搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉(zhuǎn)危為安，病情趨于正常穩(wěn)定的臨床效果凡需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停 對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)者 嚴(yán)重心律紊亂彌漫性血管內(nèi)凝血者反復(fù)抽搐經(jīng)處理持續(xù)24小時(shí)以上不緩解者昏迷 彈足底5次無(wú)反應(yīng)者體溫30或41硬腫面積70血糖1.1mmol/l(20mg/l)高膽紅素血癥有換血指征者胎齡小于30周生后48小時(shí)內(nèi)、胎齡小于28周、出生體重小于1000g的所有新生兒接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患兒心臟監(jiān)護(hù)呼吸監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)護(hù)血?dú)獗O(jiān)護(hù)微量血液生化測(cè)定影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)危重患兒的心電活動(dòng)觀察心率

2、、心律和波形的改變 心率增快、減慢 各種心律紊亂和電解質(zhì)紊亂的特征表現(xiàn)等呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) 方法：阻抗法 指標(biāo)：呼吸波形 頻率改變 呼吸暫停警報(bào)肺通氣量和呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù) 方法：雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機(jī) 對(duì)象：持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患兒 指標(biāo)：氣體流速 氣道壓力改變 調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的 依據(jù)直接測(cè)壓法（創(chuàng)傷性測(cè)壓法） 方法：經(jīng)動(dòng)脈（臍動(dòng)脈）插入導(dǎo)管，由傳感器將 壓力轉(zhuǎn)變，連續(xù)顯示于熒光屏 缺點(diǎn)：操作復(fù)雜 并發(fā)癥多 應(yīng)用：周?chē)嘧⒉涣紩r(shí)應(yīng)用間接測(cè)壓法（無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)壓法） nicu常用新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善 體溫多受環(huán)境溫度的影響 對(duì)危重患兒進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)有助于疾病的診斷 治療效果的判斷及并發(fā)癥的預(yù)防置患兒

3、于已預(yù)熱的輻射式搶救臺(tái)上或暖箱內(nèi) 體溫監(jiān)測(cè)儀（傳感器）同時(shí)監(jiān)測(cè)腹壁皮膚溫度 核心溫度（肛門(mén)溫度）和環(huán)境溫度中性溫度：中性溫度： 患兒置于最佳環(huán)境溫度下，其代患兒置于最佳環(huán)境溫度下，其代謝產(chǎn)熱量小，耗氧值最低，有利于正謝產(chǎn)熱量小，耗氧值最低，有利于正常體溫的維持。常體溫的維持。監(jiān)測(cè)皮溫與中心溫度差 一般選用肛溫測(cè)量中心溫度 該溫度差對(duì)指導(dǎo)復(fù)溫 調(diào)節(jié)暖箱溫度 預(yù)防硬腫癥 了解外周循環(huán)情況均有意義呼吸衰竭的患兒 在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)定時(shí)（24小時(shí)）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓òo(wú)創(chuàng)性經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓的監(jiān)測(cè)）脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)儀具有無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、自動(dòng)、準(zhǔn)確、使用簡(jiǎn)便和報(bào)警可調(diào)等優(yōu)點(diǎn) 是nicu中血氧動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)的

4、主要方法血糖電解質(zhì)鈣尿素氮肌酐膽紅素 等根據(jù)病情需要床邊胸、腹部x線(xiàn)攝影腦、心、腹部超聲檢查ct、mri 雖然大部分nicu監(jiān)護(hù)工作是借助監(jiān)測(cè)儀器和化驗(yàn)檢查來(lái)完成 但是仔細(xì)的臨床觀察仍是非常重要的，必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員守護(hù)在危重患兒床邊的監(jiān)護(hù)與急救作用五官的觀察與護(hù)理臍部的觀察與護(hù)理大、小便的觀察與臀部護(hù)理嘔吐的觀察與護(hù)理新生兒啼哭的觀察驚厥的觀察與護(hù)理黃疸的觀察與護(hù)理 眼 洗凈雙手消毒小毛巾由內(nèi)向外揩凈雙眼 有分泌物可用生理鹽水棉球揩凈 滴紅霉素眼藥水或托百士眼藥水 bid 分泌物特別多時(shí)，可向患側(cè)臥位 取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)耳經(jīng)常更換睡位，防止耳部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響血液循環(huán)抱喂或?qū)雰荷习肷硖Ц撸?/p>

5、免嘔吐及奶液流入耳道患中耳炎時(shí)，抗生素+隔離護(hù)理，向患側(cè)臥位，利引流注意局部清潔，避免乳突炎和外耳道疥腫鼻鼻 鼻痂處理溫水滴入，鼻痂軟化后用膝狀鑷子輕輕夾出 注意事項(xiàng)：固定頭部，以免損傷棉絮刺激打噴嚏噴出無(wú)菌小棉簽在鼻前庭輕輕卷出口特點(diǎn)：黏膜嬌嫩，易擦傷，造成嚴(yán)重感染，禁止紗布擦 上皮珠：牙齦上或硬腭中線(xiàn)處可見(jiàn)高起黏膜平面的小白點(diǎn) 挑破后可引起感染鵝口瘡：口腔黏膜及舌等黏膜上的雪片樣白苔，不易擦掉 強(qiáng)行剝脫后，局部黏膜潮紅、粗糙，可有滲血 致病菌：白色念珠菌鵝口瘡的防治治療：2碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔局部涂制 霉菌素糊 34次/日 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 維生素b2、c 注意隔離預(yù)防：母乳喂養(yǎng) 清潔奶

6、頭，及時(shí)更換乳罩 人工喂養(yǎng) 奶頭清水洗凈，煮沸1520分鐘待用 盛奶頭的容器保持干燥 每日定時(shí)更換 清洗煮沸消毒一次，每周細(xì)菌培養(yǎng)注意：清潔口腔用物為一次性 或用完消毒，可使用 合理使用抗生素 脫落時(shí)間：經(jīng)無(wú)菌操作結(jié)扎后逐漸干燥，殘端在7天內(nèi)干 枯脫落成臍窩護(hù)理不當(dāng)后果：臍炎 臍部肉芽腫 臍部蜂窩組織炎 敗血癥未脫落護(hù)理：每日沐浴后 0.75碘酊酒精棉簽清潔 保持局部清潔 干燥 避免大小便污染 尿布不要覆蓋臍部 以防尿濕后引起感染 不用龍膽紫 消炎粉 臍帶粉 脫落后護(hù)理：0.75碘酊擦洗75酒精擦洗 如滲血 臍周紅腫 黏液 膿性分泌物感染 處理：局部清潔 抗生素 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)觀察大便的重要性：大便

7、性狀喂養(yǎng)情況生長(zhǎng)發(fā)育 疾病診斷治療的重要依據(jù)正常大便：胎便：深墨綠色 粘稠無(wú)臭味 胎便組成：脫落腸道上皮 消化液 吞下的羊水 排出時(shí)間：生后12小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí) 量：100200g 23天過(guò)渡 之后 性狀：母乳（金黃色 糊狀 不臭 酸性反應(yīng) 24次/日） 人工（淡黃色 軟膏 臭味 中/堿性 12次/日） 異常大便： 消化不良：黃色 次數(shù)多 糞水分開(kāi) 糖過(guò)多：泡沫水樣 酸味濃 蛋白質(zhì)多：硬結(jié)塊 臭味較濃 進(jìn)食不足：綠色 量少 次數(shù)多 小兒多哭鬧 腸道感染：大便次數(shù)多 水樣 帶黏液 腥臭 小兒厭食 嘔吐 腹脹 煩躁 發(fā)熱 嗜睡 脫水尿布皮炎原因：大小便中尿素細(xì)胞分解后產(chǎn)生氨刺激 尿布?xì)埩舴试?/p>

8、 塑料墊 橡膠墊 腹瀉時(shí)脂肪酸及堿性物質(zhì)刺激預(yù)防：尿布柔軟 吸濕性強(qiáng) 白色或淺色 尿布及時(shí)更換 不用橡膠墊 大便后溫水沖洗 外用紫草油 鞣酸軟膏治療：暴露治療 涂紫草油40w燈烤局部 510min bid/tid 氧氣吹臀 氧流量24l/min 不濕化 1520min bid 預(yù)防感染 0.5新霉素的爐甘石、達(dá)克寧霜吐奶是新生兒最常見(jiàn)癥狀的原因：食管：黏膜彈力纖維和肌層發(fā)育不良 上括約肌不隨食物下咽緊閉，下部不關(guān)閉胃：水平位 胃底發(fā)育差 肌層發(fā)育差進(jìn)食后易胃擴(kuò)張 賁門(mén)較寬幽門(mén)括約肌發(fā)達(dá)其他：奶量多奶汁含脂多 奶溫過(guò)低 喂養(yǎng)不當(dāng) 吞入大量空氣嘔吐物觀察：顏色 量 性質(zhì)危害：嘔吐物吸入氣管/肺內(nèi)引

9、起窒息常見(jiàn)疾病：嘔吐頻繁，噴射性：先天性幽門(mén)痙攣/賁門(mén)松弛嘔吐白色黏液：咽下綜合癥嘔吐綠色/黃色黏液：消化道梗阻或嚴(yán)重急性感染嘔吐咖啡色液體：自然出血或感染引起的出血護(hù)理：隨時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物 緊急時(shí)用口吸 低負(fù)壓吸引 時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（避免損傷黏膜）預(yù)防：喂奶姿勢(shì) 喂奶后輕拍背部咽下空氣排出 減少驚動(dòng) 頭部稍抬高 取右側(cè)臥位新生兒的啼哭語(yǔ)言啼哭：新生兒本能反應(yīng) 啼哭：表達(dá)要求、痛苦的一種方式 啼哭原因：非病理性、病理性 非病理性原因非病理性原因 饑餓、口渴 排大小便前后 衣服過(guò)緊 被褥過(guò)重 體位不適 環(huán)境溫度不適（過(guò)冷、過(guò)熱） 聲音過(guò)大病理性啼哭： 感染性：口腔炎 中耳炎 肺炎 敗血癥 腦膜炎

10、泌尿系統(tǒng)感染 疼痛性：消化道（腹脹 腸痙攣 腸梗阻 腸套疊 腸扭轉(zhuǎn) 嵌頓疝 胃腸穿孔） 皮膚性（尿布疹 皮膚糜爛 濕疹 異物刺激） 外傷 （骨折 燙傷 墜床） 維生素缺乏（d b1 b6 c） 中毒性（維生素a 或d）新生兒驚厥的特點(diǎn)： 新生兒驚厥的臨床表現(xiàn)與嬰幼兒不同，其臨床特點(diǎn)是沒(méi)有典型的大發(fā)作，表現(xiàn)為復(fù)雜多變的無(wú)定型發(fā)作，有時(shí)難以與足月新生兒的正?；顒?dòng)區(qū)別。 新生兒驚厥可局限于單肢、面部，也可擴(kuò)散為半身性驚厥，一般神志清楚，可有肌陣攣發(fā)作如雙上肢、雙下肢或四肢突然屈曲或多次強(qiáng)直性驚厥，見(jiàn)于破傷風(fēng)及腦室內(nèi)出血。 早產(chǎn)兒驚厥發(fā)作時(shí)多為細(xì)微發(fā)作，可表現(xiàn)為陣發(fā)性眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、斜視、凝視或上翻，也可反

11、復(fù)眨眼，面肌抽動(dòng)似咀嚼吸允動(dòng)作，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、青紫、流涎、出汗或呼吸暫停而無(wú)抽搐。 1 、觀察驚厥的類(lèi)型 是微小型、陣攣型還是強(qiáng)直型，還要注意發(fā)作持續(xù)時(shí)間和間歇時(shí)間。 2、觀察驚厥的伴隨癥狀 驚厥伴有意識(shí)障礙者應(yīng)考慮為顱內(nèi)疾患，伴噴射性嘔吐表明顱內(nèi)壓增高，伴有腦性尖叫或哭聲發(fā)直多見(jiàn)于新生兒顱內(nèi)出血，伴有不斷呻吟或抽泣樣呼吸多為新生兒窒息患兒。 3、觀察患兒囟門(mén)、頭圍、顱骨骨縫的變化 前囟飽滿(mǎn)，張力增高，表示患兒顱內(nèi)壓增高，頭圍逐漸增大，顱骨骨縫裂開(kāi)，表明患兒有腦積水。 4、觀察患兒面色、意識(shí)、呼吸、體溫變化 患兒面色突然發(fā)灰、發(fā)青，一過(guò)性呼吸出現(xiàn)暫停，手指抖動(dòng)，如不伴有發(fā)熱且不伴

12、有發(fā)熱且驚厥過(guò)后神志清醒，多為新生兒代謝異常所致。 5、觀察大便性質(zhì)有無(wú)膿血以排除腸道感染或中毒性菌痢。 6、觀察有無(wú)腦水腫或腦疝的發(fā)生 若驚厥發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作，神志不清，呼吸不規(guī)則，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射減弱或消失，提示有發(fā)生腦水腫或腦疝的可能，立即通知醫(yī)生。 7、高熱驚厥做皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，給予高熱量、高維生素、易消化食物。 1、控制驚厥 驚厥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。容易引起缺氧性腦損傷，必須盡快控制發(fā)作，常用止驚藥如下： （1）安定 0.30.5mg/kg，小嬰兒一次量不超過(guò)5mg，可肌肉或靜脈注射（每分鐘1-2mg）5分鐘生效，但作用短暫，必要時(shí)15-20分鐘后重復(fù)應(yīng)用，新生兒破傷風(fēng)首選安定。 （2）新生兒驚厥首選苯巴比妥15-30mg/kg/次im或iv維持量3-5mg/kg。 （3）水合氯醛 3%水合氯醛40-60mg/kg/次灌腸，10%水合氯醛口服。 （4）苯妥英鈉適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，當(dāng)安定無(wú)效時(shí)，可按15-20mg/kg iv速度為1mg/kg/分。 （5）無(wú)抗驚厥藥時(shí)可針刺人中、合谷。 2、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸去口鼻腔分泌物，頭側(cè)向一側(cè)，防誤吸。 3、將裹有紗布的壓舌板放于上下門(mén)齒之間，防咬傷。 4、保持安靜，禁止一切不必要的刺激，如破傷風(fēng)患兒禁止聲、光刺激。 5、必要時(shí)給氧吸入