國(guó)家衛(wèi)生部一級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

1、word 1 / 12 國(guó)家衛(wèi)生部一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2010-05-06 醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀依據(jù)。實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機(jī)制，完善各級(jí)醫(yī)院功能，健全、鞏固三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進(jìn)科技開展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時(shí)還可調(diào)動(dòng)各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展。醫(yī)院分級(jí)管理是醫(yī)院管理體制的一項(xiàng)重大改革。綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)是從我國(guó)的實(shí)際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國(guó)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織

2、十一省、市與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過(guò)充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題說(shuō)明如下：1. 各級(jí)醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)：本標(biāo)準(zhǔn)是各級(jí)醫(yī)院都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。根本標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)考核評(píng)定，與分等標(biāo)準(zhǔn)考核打分分開。如達(dá)不到“根本標(biāo)準(zhǔn)的要求，不予通過(guò)，定為不合格醫(yī)院，新申請(qǐng)開業(yè)的醫(yī)院如此不予批準(zhǔn)。2. 各級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。還根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的上下，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。3. 評(píng)審判定標(biāo)準(zhǔn)：在數(shù)學(xué)模型評(píng)分方法建立前暫采取千分制方法評(píng)定。在評(píng)審中，合格醫(yī)

3、院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來(lái)評(píng)定等次。甲等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)900分以上含 900分 。 乙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)750分至 899分。word 2 / 12 丙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核在749 分以下。 含 749分三級(jí)特等醫(yī)院除達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，還必須達(dá)到醫(yī)院所必備的條件。4 .醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書： 是醫(yī)院向評(píng)審委員會(huì)申請(qǐng)的必備手續(xù)，也是評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定醫(yī)院評(píng)審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫、申報(bào)。5. 標(biāo)準(zhǔn)的其他有關(guān)附件：是標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)，要求和考核檢查要點(diǎn)等的說(shuō)明。這次所形成的綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)還很不完善，只能作為草案在全國(guó)試行。希望各地在試行中對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)提出修訂意見(jiàn)，使

4、之逐步完善。衛(wèi)生院、基層醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院是直接向具有一定人口10萬(wàn)的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國(guó)實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一級(jí)醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級(jí)評(píng)審。 根本標(biāo)準(zhǔn)包括以下七個(gè)方面：一、醫(yī)院規(guī)模應(yīng)具有與一級(jí)醫(yī)院功能、任務(wù)與管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。1、病床數(shù)不得少于20X 。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2. 病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求見(jiàn)附件六。1. 。 。每床建筑面積不少于45 平方米。1.4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4 。1.5、

5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85% 非衛(wèi)生技術(shù)人員，不word 3 / 12 得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。 二、醫(yī)院功能與任務(wù)一級(jí)醫(yī)院應(yīng)承當(dāng)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。一預(yù)防保健1. 做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作， 包括計(jì)劃免疫、 傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級(jí)衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)視管理工作。2. 積極開展婦幼保健工作， 開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治， 開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。3. 做好計(jì)劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。4. 采取多種形式開展健康教育，針對(duì)危害社區(qū)人群健康的因素，普與衛(wèi)生知識(shí)，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。二醫(yī)

6、療服務(wù)1. 完成社區(qū)內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病的門診、住院含家庭病床診治任務(wù)，進(jìn)展急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。2. 向群眾普與急救知識(shí)與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。3. 根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。三衛(wèi)生行政管理1. 在當(dāng)?shù)卣蜕霞?jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)開展規(guī)劃，協(xié)助制定和實(shí)施社區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生規(guī)劃。2. 配合有關(guān)部門動(dòng)員組織群眾開展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生活動(dòng)，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀word 4 / 12 況。3. 貫徹執(zhí)行國(guó)家各種衛(wèi)生法規(guī)，對(duì)社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實(shí)行監(jiān)視管理。4. 負(fù)責(zé)村級(jí)衛(wèi)生組織和個(gè)體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)

7、村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)視、考核與評(píng)價(jià)。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。一必備制度根據(jù) 1982 年衛(wèi)生部發(fā)布的全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，主要包括：1. 醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。2. 各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制。3. 各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。4. 職工繼續(xù)教育制度。二信息管理1. 按衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度 試行 的規(guī)定配合綜合信息管理專 兼職人員。2. 對(duì)信息與時(shí)收集、儲(chǔ)存、

8、分析、反應(yīng)與利用，且有成效。3. 有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。三財(cái)務(wù)管理1. 設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員。word 5 / 12 2. 會(huì)計(jì)憑證、帳薄、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。3. 建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。4. 會(huì)計(jì)監(jiān)視審計(jì)制度健全，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。四設(shè)備管理1 .設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)展管理。2. 有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。3. 對(duì)重要設(shè)備建立的檔案。( 五)總務(wù)管理1. 一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。2. 主動(dòng)、與時(shí)為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供給，各種設(shè)施與時(shí)維修。六建筑管理1

9、. 醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑有改造計(jì)劃。2. 不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。四、質(zhì)量管理一有專 兼職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理， 建立健全逐級(jí)質(zhì)量保證體系。二有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真落實(shí)。三院內(nèi)感染的控制：1. 控制感染組織應(yīng)符合1988 年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行方法的規(guī)定。2. 有全院性控制感染方案。3. 建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報(bào)告制度與無(wú)菌操作規(guī)定。word 6 / 12 4. 有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無(wú)菌觀念和進(jìn)展正確的無(wú)菌技術(shù)操作。5. 有合理使用抗生素的管理方法。6. 有特殊區(qū)域如手術(shù)室、治療室、供給室、分

10、娩室等的保治措施。7. 消毒供給室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部 醫(yī)院消毒供給室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn) 試行 的要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1. 貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。2. 具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。3. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)X 與實(shí)施方法，開展和堅(jiān)持崗位前教育制度。4. 建立群眾監(jiān)視制度。5. 根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。6. 有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全1. 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。2. 制訂平時(shí)的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。3. 有對(duì)高壓力系

11、統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。4. 配備必要的消防設(shè)備。5. 有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。6. 照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。七、醫(yī)院環(huán)境word 7 / 12 1 .重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度與措施，有專人負(fù)責(zé)。2. 門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。3. 重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積 包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化。4. 對(duì)污物、污水進(jìn)展無(wú)害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。5. 門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38 分貝。6. 手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000 米燭

12、。一級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是一級(jí)醫(yī)院建設(shè)和開展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。一、科室設(shè)置科室設(shè)置應(yīng)與一級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。1. 臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科組等。2. 醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室含調(diào)配室、化驗(yàn)室檢驗(yàn)中心有統(tǒng)一安排者可不要求、放射室、手術(shù)室、處置室、供給室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室等。3. 行政科室：設(shè)置院辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、 財(cái)務(wù)、后勤工作等。4. 預(yù)防保健科室：設(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo) 。二、人員配備要 達(dá) 到 根本 要 求 中病 床 與 人員 的 比 例 。其 中

13、各類人 員 的比 例 如 下表： 各 種 人 員行政工勤人員 15-20 % 衛(wèi)生技術(shù)人員 80-85 %word 8 / 12 其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 中西醫(yī)師士 38%護(hù)理 38 % 檢驗(yàn) 4%放射4%藥劑 8 %其它 8%其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25% 以上。三、技術(shù)水平技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護(hù)服務(wù)。根本要求：（一） 醫(yī)療1. 急診醫(yī)療：對(duì)社區(qū)內(nèi)急診病例能24 小時(shí)應(yīng)診包括出診。2. 內(nèi)、兒科：正確處理常見(jiàn)病，并能對(duì)疑難病癥進(jìn)展恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。 能對(duì)循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克與其它一般急

14、危病人作出初診斷并進(jìn)展維持生命的搶救處理。掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。3. 外科、婦產(chǎn)科：能對(duì)外科急腹癥做出臨床診斷和與時(shí)、正確的處理。 能開展一般上腹部手術(shù)。 能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。能完成生理產(chǎn)科、局部常見(jiàn)病病理產(chǎn)科的處理與剖腹產(chǎn)手術(shù)。4. 五官科：能診斷治療本科常見(jiàn)病與局部急癥。開展防盲、防齲、防聾工作。5. 中醫(yī)科： 能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見(jiàn)病與局部疑難雜癥。開展針灸、按摩等。熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。做好病房管理和分級(jí)護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記word 9 / 12 錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄 。7. 醫(yī)

15、技科室：能開展心電圖、超聲波檢查。能開展血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)和局部生化檢驗(yàn)。檢驗(yàn)中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。二預(yù)防保健1. 能開展計(jì)劃免疫、疫情處理，對(duì)“兩管五改進(jìn)展技術(shù)指導(dǎo)。2. 能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。3. 能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。三教學(xué)1. 能對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)展培訓(xùn)。2. 能承受衛(wèi)校學(xué)生局部臨床學(xué)習(xí)。四、醫(yī)院管理1. 院長(zhǎng)應(yīng)熟悉一級(jí)醫(yī)院的管理，經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。2. 醫(yī)院有長(zhǎng)遠(yuǎn)開展規(guī)劃和具體實(shí)施步驟。80% 。4. 社區(qū)、合同單位和病人對(duì)醫(yī)院滿意度80% 。5.

16、信息管理：掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度。登記合格率 95% ，漏報(bào)率 0.5%。做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作，配備統(tǒng)計(jì)人員掌握社區(qū)人口、生命、疾病多發(fā)病、慢性病、地方病的動(dòng)態(tài)資料，與時(shí)分析和提出對(duì)策；按規(guī)定與時(shí)準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國(guó)際疾病分類ICD進(jìn)展管理， 要求門診有病歷， 住院書寫完整病歷； 按標(biāo)準(zhǔn)書寫， 甲級(jí)病歷 80% ，word 10 / 12 杜絕丙級(jí)病歷。五、主要科室根本設(shè)備詳見(jiàn)附件七 。六、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)85%95%20%4. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上5. 單病種病死率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均

17、水平上6. 單病種重危病人搶救成功率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上3%85%9. 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：03%1%12. 一人一針一管執(zhí)行率100%13. 常規(guī)器械消毒菌合格率100%60%32 次98%90%98%40%word 11 / 12 85%080%20% 主要指 B超25.0 7 歲兒童建卡率 農(nóng)村98%城市 100%農(nóng)村90%城市 95%農(nóng)村90%城市 95%90%城市95%農(nóng)村90%城市 95%農(nóng)村85%城市 92.5%農(nóng)村60%城市 90%農(nóng)村20%城市 90%80%城市95%95%35. 產(chǎn)后訪視率農(nóng)村 70%城市 80%36. 衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%37. 急救物品完好率 100%80%80%一級(jí)醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、本錢效益等定期進(jìn)展自我評(píng)價(jià)，并制定改良措施。地市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展院外評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)審結(jié)果將一級(jí)醫(yī)院分為甲、乙、丙三個(gè)等次。word 12 / 12 一、一級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績(jī)顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院根本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900 分與以上。一級(jí)醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、本錢效益等定期進(jìn)展自我