醫(yī)學(xué)三種常見呼吸系統(tǒng)真菌感染之鑒別診斷

1、會計學(xué)1醫(yī)學(xué)三種常見呼吸系統(tǒng)真菌感染之鑒別醫(yī)學(xué)三種常見呼吸系統(tǒng)真菌感染之鑒別診斷診斷 宿主危險因素 臨床特征 特征性影像改變 正規(guī)抗細(xì)菌感染治療無效 微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果 強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ)分級診斷 Possible-擬診 Proven -確診 Probable-臨床診斷鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險因素鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討序號肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%1腦血管疾病23.5 肺結(jié)核20.0

2、 結(jié)締組織病8.1惡性實(shí)體瘤14.3 2惡性實(shí)體瘤22.8結(jié)構(gòu)性肺病15.6 肺結(jié)核5.4COPD11.2 3糖尿病21.6 惡性實(shí)體瘤12.2 糖尿病5.4肺結(jié)核10.8 4COPD21.0 COPD7.8惡性實(shí)體瘤5.4糖尿病10.3 5冠心病17.9 糖尿病6.1 -腦血管疾病8.9 6腎功能不全15.4 惡性血液病6.1 -冠心病8.6 7心功能不全8.0 -腎功能不全8.6 8惡性血液病7.4 -結(jié)構(gòu)性肺病7.6 9肺結(jié)核5.6 -惡性血液病5.7 劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 肺念珠菌病發(fā)病前使

3、用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病, P0.01三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 中心靜脈插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異(P0.01)中心靜脈插管留置尿管百分比(%)留置胃管其他留置導(dǎo)管未留置體內(nèi)導(dǎo)管劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 肺隱球

4、菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P5cm的軟組織影116.75 小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶95.52 空洞74.29 結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影53.07 空氣新月征10.61 微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶10.61 中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查特征性影像表現(xiàn) 空氣半月征(Air crescent sign) 暈輪征(Halo sign)：基于HRCT的表現(xiàn)有一定提示意義的影像表現(xiàn) 空洞 結(jié)節(jié) 肺梗死樣楔形實(shí)變影 中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成 多發(fā)團(tuán)片影其他非特征性表現(xiàn) 普通實(shí)變 片狀浸潤影Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-

5、894Medical Mycology, 2005；43, S147-S154J Thorac Imaging 2007;22:160165ABPA:中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周圍出血肺結(jié)節(jié)病灶或肺實(shí)變區(qū)液化壞死肺梗死樣楔形實(shí)變影血管侵襲性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死樣楔形實(shí)變影 多發(fā)結(jié)節(jié) 空洞或空氣新月征，多見于恢復(fù)期氣道播散性肺曲霉病 細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎 樹芽征 非對稱團(tuán)片影或/和雙側(cè)向心性實(shí)變慢性肺曲霉病 Ball halo sign 內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病 中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟

6、組織影4827.12 空洞4525.42 段性實(shí)變影4324.29 腫塊：直徑5cm的軟組織影2614.69 磨玻璃樣浸潤影1910.73 空氣新月征169.04 小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91 雙側(cè)胸腔積液137.34 單側(cè)胸腔積液137.34 暈征42.26 微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶21.13 典型暈征和空氣新月征并不多見！中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 影像表現(xiàn)取決于患者年齡和免疫狀態(tài)免疫缺陷患者免疫缺陷患者 實(shí)變 播散性結(jié)節(jié) 磨玻璃樣浸潤 淋

7、巴結(jié)腫大 胸腔積液免疫正常患者免疫正?；颊?趨向于形成結(jié)節(jié)或腫塊 年輕患者中更容易出現(xiàn)空洞結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌?。篊T平掃示雙肺下葉多發(fā)類圓形高密度影，邊界較輕，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈征CT示右肺上葉后段小葉中央型結(jié)節(jié)，雙上肺可見樹芽征改變實(shí)變型肺隱球菌病,CT示右肺下葉片狀高密度影，邊界清楚，其內(nèi)可見充氣支氣管征肺炎樣浸潤型肺隱球菌?。篊T示雙肺地圖樣、片狀模糊影，呈磨玻璃樣改變免疫正常患者影像表現(xiàn)免疫缺陷患者影像表現(xiàn)李斌,等.臨床放射學(xué)雜志.2012;31 (6):812-815空洞型肺隱球菌?。河曳蜗氯~見一空洞性病變，邊界清楚，外緣光滑，內(nèi)壁不完整空洞型肺隱球菌?。?CT平掃示右肺下葉中心性

8、薄壁空洞混合型肺隱球菌?。?CT示左肺下葉段性實(shí)變影，結(jié)節(jié)影，腫塊及少量斑片狀模糊影肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影2634.67 按葉或段分布的實(shí)變影1722.67 腫塊：直徑5cm的軟組織影1418.67 小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶1013.33 磨玻璃樣浸潤影810.67 空洞68.00 單側(cè)胸腔積液56.67 暈征11.33 微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶11.33 中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險因素鑒別診

9、斷之基礎(chǔ)疾病和危險因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討 感染途徑：定植部位的菌體直接由酵母相轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，一旦發(fā)生念珠菌血癥，菌體及孢子可播散至其它器官 致病特點(diǎn)：念珠菌易累及支氣管、肺、消化道、泌尿系及經(jīng)血行播散，可造成多發(fā)皮損和多個內(nèi)臟器官的小膿腫 臨床： 肺部合格標(biāo)本多次送檢亦可同時送檢尿液、血液等其它部位標(biāo)本，檢測是否播散 不要把淺部念珠菌感染與深部念珠菌感染完全割裂開來看待，如果重癥醫(yī)學(xué)科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有沒有如口腔、尿路、皮膚等淺部感染的一些表現(xiàn) 感染途徑：曲霉

10、孢子隨氣流飄蕩，易被吸入肺中，可造成過敏和局限性肉芽腫，還可在肺內(nèi)形成曲霉球和空洞 致病特點(diǎn)：曲霉菌具有強(qiáng)烈的嗜血管性，其菌絲侵入血管壁，形成栓塞，導(dǎo)致器官的梗塞、出血甚至壞死 相對典型的影像學(xué)表現(xiàn)病理基礎(chǔ)：侵襲性肺曲霉感染的病理基礎(chǔ)是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn) 臨床：主要靶器官為肺臟，易在靶器官內(nèi)形成嚴(yán)重?fù)p害，與念珠菌相比播散至血流比例較小何禮賢 等.侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集 感染途徑：經(jīng)肺部吸入孢子是隱球菌的主要感染途徑，其它感染途徑還包括創(chuàng)傷性皮膚接種和吃進(jìn)帶菌食物等 致病特點(diǎn)：與念珠菌以及曲霉相比，隱球菌不形成菌絲與孢子、不產(chǎn)生毒素，可逃避體內(nèi)免疫追殺

11、，感染不引起組織破壞、出血、梗死或壞死，侵襲性肺隱球菌病臨床常常隱匿起病，且半數(shù)以上合并中樞感染 臨床： 最易累及部位為中樞，呼吸道標(biāo)本檢出隱球菌，密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鴿糞是新型隱球菌臨床感染的重要來源，可以詢問一下鴿糞接觸史何禮賢 等.侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集32 抗真菌治療抗真菌治療宿主免疫系統(tǒng)功能宿主免疫系統(tǒng)功能感染階段感染階段 恰當(dāng) 恢復(fù) 早期 不恰當(dāng) 惡化 完全爆發(fā)IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦氟康唑?yàn)橐伤颇钪榫?經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)的首選！Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2004;38(2):161-189.侵襲性念珠菌病治療首選備

12、選備注疑似念珠菌病(經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)非粒缺患者氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B 0.5-1mg/kg/日棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和/或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢測顯示陰性時則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；卡泊芬凈首日70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg) bid氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6m

13、g/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg) bid多數(shù)粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見 疑似念珠菌病Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335.感染類型感染類型 治療治療首選首選備選備選侵襲性肺侵襲性肺曲霉病曲霉病伏立康唑（第一天伏立康唑（第一天6mg/kgIV 6mg/kgIV q12h,q12h,隨后隨后4mg/kg IV q12h4mg/kg IV q12h；口；口服劑量為服劑量為200mg q12h 200mg q12h 一次）一次）

14、L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),mg/kg/d IV),卡泊芬凈（第一天卡泊芬凈（第一天 70mg IV,70mg IV,隨后隨后50 mg/d IV),50 mg/d IV),米卡芬凈（米卡芬凈（100100150 mg/d IV150 mg/d IV；尚未確定標(biāo)準(zhǔn)劑量尚未確定標(biāo)準(zhǔn)劑量c c),),泊沙康唑（初始劑量泊沙康唑（初始劑量200mg QID,200mg QID,病情穩(wěn)定后改為病情穩(wěn)定后改為400mg BID po.400mg BID po.d d) )伊曲康唑（劑量根據(jù)

15、不同的劑型來伊曲康唑（劑量根據(jù)不同的劑型來確定確定) )e e侵襲性曲霉菌病抗真菌治療的療程根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病狀況根據(jù)患者免疫抑制狀況根據(jù)患者治療反應(yīng)狀況根據(jù)患者危險因素去除狀況曲霉菌感染的預(yù)后主要取決于宿主因素 隱球菌病的治療隱球菌病的治療 IDSA(2011年年)治療指南推薦治療指南推薦抗真菌治療失敗的臨床因素給藥劑量不足藥物吸收障礙藥物間相互作用患者不遵守治療方案局部感染部位處理不當(dāng)免疫功能低下 肺部真菌感染最常見的病原體為曲霉菌、念珠菌肺部真菌感染最常見的病原體為曲霉菌、念珠菌和隱球菌和隱球菌 三種肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)及致病特點(diǎn)之間的三種肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)及致病特點(diǎn)之間的差異可以為

16、診斷肺部真菌感染提供一些線索差異可以為診斷肺部真菌感染提供一些線索 需要恰當(dāng)及時治療肺部真菌感染需要恰當(dāng)及時治療肺部真菌感染 宿主危險因素 臨床特征 特征性影像改變 正規(guī)抗細(xì)菌感染治療無效 微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果 強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ)分級診斷 Possible-擬診 Proven -確診 Probable-臨床診斷肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病, P0.01三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險因素鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和

17、危險因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討 感染途徑：定植部位的菌體直接由酵母相轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，一旦發(fā)生念珠菌血癥，菌體及孢子可播散至其它器官 致病特點(diǎn)：念珠菌易累及支氣管、肺、消化道、泌尿系及經(jīng)血行播散，可造成多發(fā)皮損和多個內(nèi)臟器官的小膿腫 臨床： 肺部合格標(biāo)本多次送檢亦可同時送檢尿液、血液等其它部位標(biāo)本，檢測是否播散 不要把淺部念珠菌感染與深部念珠菌感染完全割裂開來看待，如果重癥醫(yī)學(xué)科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有沒有如口腔、尿路、皮膚等淺部感染的一些表現(xiàn)IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦氟康唑?yàn)橐伤颇钪榫?經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)的首選！