基層醫(yī)院對(duì)冠心病診治工作的現(xiàn)狀分析

1、基層醫(yī)院對(duì)冠心病診治工作的現(xiàn)狀分析 基層醫(yī)院對(duì)冠心病診治工作的現(xiàn)狀分析 【摘要】 在現(xiàn)今醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷開展的狀況下，隨著介入材料的改良和技術(shù)的不斷成熟，現(xiàn)今冠心病的診斷有了新的標(biāo)準(zhǔn)，冠心病介入治療法因其同時(shí)具備療效顯著、創(chuàng)傷小以及恢復(fù)迅速的優(yōu)勢，基層醫(yī)院也普遍開始采用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)。目的：研究總結(jié)基層醫(yī)院在現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)的狀況下對(duì)冠心病的診療。 【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院；冠心病診治；介入治療 1 臨床資料 選本院患者35例為診療對(duì)象，其中男性患者24例，女性患者11例，患者平均年齡為65歲。其中19例造影顯示正常，有8例為單支冠狀動(dòng)脈病變，6例出現(xiàn)了雙支病變，2例患者出現(xiàn)了三支病變；造影失敗的1例

2、患者究其原因是髂總動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)管無法通過。實(shí)PTCA+Stenting術(shù)的患者有8例，植入支架1個(gè)的有6例，2個(gè)支架的2例，2例三支病變患者建議其做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)1。2 手術(shù)的準(zhǔn)備工作 急救藥品須提前備好，藥品多項(xiàng)選擇擇阿托品、地塞米松、多巴胺以及腎上腺素與利多卡因等；急救器械須準(zhǔn)備吸引器、除顫器與臨時(shí)心臟起搏。；輔助患者平躺于手術(shù)臺(tái)，建立患者靜脈通道，檢測患者血壓和心電，備好供氧設(shè)施以作急救。如患者手術(shù)過程中血壓超過160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，及時(shí)為患者舌下放置10mg硝苯地平片含服，在必要情況下可靜脈注射硝酸甘油。壓力監(jiān)測預(yù)先排空氣泡再行連接，手術(shù)

3、須準(zhǔn)備造影導(dǎo)管與導(dǎo)引鋼絲等器械，同時(shí)還需備齊造影劑、動(dòng)脈鞘以及肝素鹽水。安撫患者使其心情平和，呼吸穩(wěn)健，充分放松肌肉關(guān)節(jié)以及韌帶，為股間穿刺做好充分準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者配合手術(shù)，使其對(duì)手術(shù)充滿信心與耐力。手術(shù)中密切留意患者心率、血壓、心律。同時(shí)注意觀察患者神志清醒程度以及面色、冠脈壓力。使用造影劑前，先注射1-2ml后觀察無不良反響方能繼續(xù)注射2。3 手術(shù)方法 患者手術(shù)前一周內(nèi)停止阿司匹林等藥物的使用，改用速避凝皮下注射，用量為12小時(shí)內(nèi)4ml，-阻滯劑以及其他抗心絞痛的藥物持續(xù)使用到患者手術(shù)當(dāng)日早上。全麻后選患者胸部正中位置切入，采取前降支與左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為搭橋材料，加用全部大隱靜脈橋或是自體大

4、隱靜脈橋7。OPCA用肝素1-1.5mg/kg在靜脈內(nèi)保持患者全血激活凝固的時(shí)間(ACT)在250-400秒內(nèi)；縫一根牽引線在下腔靜脈與左下肺靜脈入口間的心包壁層，抬高心臟前需拉緊，將前降支、盤旋支和右冠狀動(dòng)脈分別顯露；以胸骨牽開器和心臟穩(wěn)定器將局部固定靶血管，冠狀動(dòng)脈阻斷帶用鈍頭針縫置，阻斷近心端前要切開血管，先采取7-0Prolence線作前降支與左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈吻合2。其它靶血管吻合需在建立前降支血供的條件下。CCABG采用全量肝素化后，體外循環(huán)由主動(dòng)脈及右心房插管建立，阻斷主動(dòng)脈后以間斷的方式灌注含血冷停跳液，使目標(biāo)血管顯露，7-0Prolence線作旁路與目標(biāo)吻合，依次為鈍緣支或盤旋支、

5、后降支或右冠，最后乳內(nèi)動(dòng)脈要與前降支吻合。完成遠(yuǎn)端吻合前方能開放主動(dòng)脈阻斷鉗，患者心臟復(fù)跳后，在主動(dòng)脈夾側(cè)壁鉗打孔作旁路近端與升主動(dòng)脈吻合；行室壁瘤切除的患者先作冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端搭橋吻合，之后再切開室壁瘤，縫合法采用“三明治式，行左室成形術(shù)的患者。3在其心臟恢復(fù)跳動(dòng)后吻合近端橋于主動(dòng)脈；合并二尖瓣病變的患者，橋的遠(yuǎn)端吻合好后再實(shí)行二尖瓣置換，防止翻轉(zhuǎn)心尖時(shí)導(dǎo)致硬質(zhì)瓣環(huán)頂穿左室后壁；主動(dòng)脈瓣病變的患者，處理瓣膜縫合主動(dòng)脈切口是首要程序，之后再搭橋。假設(shè)需要低溫體外循環(huán)的情況下實(shí)施手術(shù)，體外循環(huán)可常規(guī)方法建立，需用膜肺的患者，轉(zhuǎn)機(jī)所需時(shí)間為21分鐘-24小時(shí)，需要機(jī)器冷血間斷灌注停跳，個(gè)別患者取左側(cè)胸

6、廓內(nèi)動(dòng)脈與前降支搭橋，或是用游離自體橈動(dòng)脈搭建右冠。其余加用自體大隱靜脈橋或全部大隱靜脈橋。轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間74-225min，平均121min。心臟自動(dòng)復(fù)跳33例，除顫復(fù)跳2例4。4 結(jié) 果 術(shù)后1例病患死于腦栓塞，1例患者出現(xiàn)低心排綜合癥后多個(gè)臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。2例患者急性心肌梗死，對(duì)癥治療積極溶栓后痊愈。其余患者無發(fā)作心絞痛，提高了生活質(zhì)量。對(duì)31例術(shù)后患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者生活根本可以自理、少許可正常工作。雖術(shù)后心電圖均顯示有改善，但完全正常僅3例，患者參與心絞痛術(shù)后再次造影后，血管橋通暢5。5 討 論 較為明顯的CABG手術(shù)適應(yīng)癥更應(yīng)在基層醫(yī)院的冠心病介入治療中推廣，究其原因?yàn)椋夯颊吖?/p>

7、狀動(dòng)脈造影有明顯左主干病變，但心絞痛不明顯，相似于前降支與盤旋支70%以上狹窄的左主干病變，與左室功能失常的三支血管病變患者也類似。冠狀動(dòng)脈造影中左主干明顯病變的穩(wěn)定心絞痛患者，或是前降支與左盤旋支有70%左右近端狹窄患者，伴隨左心室射血50%以下的三支病變患者；左前降支近端狹窄及左心室射血低于50%分?jǐn)?shù)的二支血管病變患者；以及確診心肌缺血或是內(nèi)科藥物對(duì)患者無效案例。不穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)內(nèi)科治療無效的；冠狀動(dòng)脈造影明顯的左主干病變患者；以及盤旋支與左前降支有70%左右近端狹窄的患者。患者左心功能降下，灌冠狀動(dòng)脈的造影結(jié)果顯示患者左主干病變，或是盤旋支與左前降支出現(xiàn)70%左右近端狹窄的患者，伴隨

8、左前降支近端出現(xiàn)病變的二、三支血管病變患者?；颊弑旧砘加袊?yán)重的心率紊亂，且同時(shí)伴隨三支血管病變或是左主干病變的病癥?；颊邔?shí)施皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)失敗后，進(jìn)行性心絞痛仍發(fā)作，且血液動(dòng)力出現(xiàn)異常的情況下。內(nèi)科治療冠狀動(dòng)脈搭橋失敗的心絞痛患者6。搭橋材料的選擇：目前用于搭橋的材料主要有大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等。按照目前CABG的分類，體內(nèi)循環(huán)心臟沒有停跳者可行CABG，假設(shè)體外循環(huán)會(huì)造成主要臟器的功能出現(xiàn)障礙，主要為腦、肺以及腎的損壞，為防止這些并發(fā)癥需對(duì)大局部患者選擇體內(nèi)循環(huán)的CABG，此方法還同時(shí)具備了體外循環(huán)較少、輸血住院等費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)患者恢復(fù)較快，早中期的效果尤佳8。

9、但此方法對(duì)操作要求嚴(yán)格，手術(shù)醫(yī)生須經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)麻醉師配合控制好患者的心率血壓。患者心臟停跳，需常規(guī)體外循環(huán)下采取CABG時(shí)，須在心臟停跳但與手術(shù)吻合的血管顯露好的條件下進(jìn)行，吻合度高，三支以上的病變較為適用，更利于初期開展的基層醫(yī)院推廣?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥常見心肌梗死、低心排、中風(fēng)、心率紊亂及腎功能衰竭，還可導(dǎo)致胸骨后感染。因此術(shù)后早期多用異丙酚靜脈保持患者的鎮(zhèn)靜，從而減少心率過快以及心率紊亂的發(fā)生。防止冠狀動(dòng)脈痙攣及防治血壓升高的擴(kuò)血管藥物選用硝酸甘油等，減少心肌對(duì)氧氣的耗損情況，術(shù)后一天采用阿司匹林進(jìn)行抗凝，以此針對(duì)低心排這類冠心病術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)院條件所限，醫(yī)療器械不多，普遍是小型C

10、臂機(jī)為主，投照時(shí)的角度調(diào)整過多依賴放射技師，難以確保圖像清晰，還延長了手術(shù)時(shí)間；易造成術(shù)中、術(shù)后的機(jī)型冠狀動(dòng)脈缺血，或是出現(xiàn)痙攣、血壓降低與心律失常等病癥，嚴(yán)重的可導(dǎo)致手術(shù)失敗，護(hù)理工作的加強(qiáng)此刻尤其嚴(yán)峻。因其關(guān)系到冠心病介入治療的成效與患者康復(fù)，所以護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化冠心病介入治療的知識(shí)培訓(xùn)，熟悉PTCA及Stenting的操作，熟練的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，輔助冠心病介入治療在基層醫(yī)院有效推廣運(yùn)用。 參考文獻(xiàn) 1 亢君，羅北捷，姚鳳，等.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防作用J.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(6)：420-421. 2 高潤霖.正確應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)J.中華心血管病雜志，1996，24(5)：330. 3 宋潤珞，丁雅芳，顓麗麗.冠心病介入診療術(shù)后臥位與并發(fā)癥的關(guān)系J.護(hù)士進(jìn)修雜1高春宇，栗春，張紅秀.47例非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療體會(huì)J.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，(04). 4 李榮慶，李紀(jì)文，吳楠，劉克強(qiáng).停跳與不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)效果分析J.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，(03). 5 王朝富，王培書，劉全義，朗品艷，鄒成春.基層醫(yī)院急診介入治療冠心病15例體會(huì)J.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2021，(01). 6 范全心，劉