DIC彌散性血管內(nèi)凝血學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1DIC彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血1 DICDIC的的概念概念。2 DICDIC的發(fā)生的發(fā)生機(jī)制機(jī)制。3 DICDIC的的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及其及其發(fā)生機(jī)制。發(fā)生機(jī)制?！窘虒W(xué)要求教學(xué)要求】第1頁/共67頁1 DIC1 DIC的的分型分型、診斷診斷和和防治原則防治原則。2 DIC2 DIC的的分期分期和各期特點(diǎn)。和各期特點(diǎn)?！窘虒W(xué)要求教學(xué)要求】第2頁/共67頁第3頁/共67頁這是一個(gè)這是一個(gè)DIC的病人的病人。全身有。全身有大塊的瘀大塊的瘀斑，血壓斑，血壓降低，血降低，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙腦膜炎雙球菌，腎球菌，腎上腺出現(xiàn)上腺出現(xiàn)出血性壞出血性壞死，病人死，病人神志不清神志不清。請(qǐng)

2、問：請(qǐng)問：為什么出為什么出現(xiàn)這些瘀斑現(xiàn)這些瘀斑？為什么血為什么血壓會(huì)降低？壓會(huì)降低？ 第4頁/共67頁DICDIC的本質(zhì)是什么？的本質(zhì)是什么？止、凝血功能異常！止、凝血功能異常！先高凝先高凝血栓血栓后低凝后低凝出血出血第5頁/共67頁彌散性彌散性（Disseminated Disseminated ）：）： DICDIC的變化發(fā)生于全身的變化發(fā)生于全身多個(gè)部位多個(gè)部位，一般不局，一般不局限于局部組織或某個(gè)器官限于局部組織或某個(gè)器官血管內(nèi)血管內(nèi)（IntravascularIntravascular）：）： DICDIC的的凝血部位是血管內(nèi)凝血部位是血管內(nèi)，與一般創(chuàng)傷引，與一般創(chuàng)傷引起的凝血反應(yīng)不

3、同起的凝血反應(yīng)不同 第6頁/共67頁彌散性彌散性（Disseminated Disseminated ）：）： 血管內(nèi)血管內(nèi)（IntravascularIntravascular）：）： 凝血凝血（CoagulationCoagulation）：）： DIC DIC 以以止止、凝血系統(tǒng)功能障礙凝血系統(tǒng)功能障礙為主要特征，但為主要特征，但若不治療，則以若不治療，則以凝血始凝血始，以，以出血終出血終，臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要為主要為出血出血、休克休克、微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血和和器官功能障礙器官功能障礙 。第7頁/共67頁Question:Question:正常情況正常情況下下血液血

4、液為什么能在心血管系統(tǒng)為什么能在心血管系統(tǒng)內(nèi)內(nèi)暢通流動(dòng)暢通流動(dòng)？而一旦？而一旦血管受損血管受損，又能在損，又能在損傷部位形成傷部位形成血栓血栓，止血呢？，止血呢？ 1 1 血液流動(dòng)快血液流動(dòng)快 復(fù)習(xí)正常機(jī)體復(fù)習(xí)正常機(jī)體凝血與抗凝血是怎樣保持平衡凝血與抗凝血是怎樣保持平衡的的（書（書P179P179）3 3 機(jī)體機(jī)體凝血凝血與與抗凝血抗凝血之間保持動(dòng)態(tài)之間保持動(dòng)態(tài)平衡平衡。 2 2 血管內(nèi)膜光滑完整血管內(nèi)膜光滑完整 第8頁/共67頁由由一系列凝血因子一系列凝血因子（bloodclottingfactors）組成）組成酶解激活酶解激活 凝血瀑布反應(yīng)凝血瀑布反應(yīng) 外源性外源性凝血途徑凝血途徑Extr

5、insiccoagulationpathway 內(nèi)源性內(nèi)源性凝血途徑凝血途徑Intrinsic coagulationpathway 凝血過程凝血過程 最主要最主要第9頁/共67頁X X 纖維蛋白單體纖維蛋白單體纖維蛋白原（纖維蛋白原（I I）可溶性纖維蛋白多聚體可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定性纖維蛋白多聚體CaCa2+2+CaCa2+2+激肽釋放酶激肽釋放酶激肽釋放酶原激肽釋放酶原XIIaXIIaXIXIXIaXIaIXIXVIIIVIIICaCa2+2+PF3PF3組織損傷組織損傷釋放釋放VIIVIICaCa2+2+組織因子（組織因子（IIIIII）凝血酶原（凝血酶原（III

6、I）凝血酶凝血酶V CaV Ca2+2+ PF3 PF3凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)組織凝血活酶復(fù)合物組織凝血活酶復(fù)合物血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原膠原血小板磷脂復(fù)合物血小板磷脂復(fù)合物 XIIIXIIIXIIIaXIIIaXaXa或或IIaIIaCaCa2+2+XIIXIIIXaIXa XaXa 傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路第10頁/共67頁凝血過程可分為三大步：凝血過程可分為三大步：1 1 凝血酶原激活物凝血酶原激活物（Xa,Va,PFXa,Va,PF3 3,Ca,Ca2+2+）的形成）的形成2 2 凝血酶原

7、凝血酶原 凝血酶凝血酶3 3 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體XIIIXIIIa纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體血小板血小板血栓血栓第11頁/共67頁【血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用】190190頁頁血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原膠原暴露暴露血小板血小板血小板粘附，被激活，表血小板粘附，被激活，表達(dá)達(dá)PFPF3 3纖維蛋白原與纖維蛋白原與血小板結(jié)合血小板結(jié)合血小板聚集，進(jìn)一步血小板聚集，進(jìn)一步與多種凝血因子結(jié)合與多種凝血因子結(jié)合凝血塊形成凝血塊形成 血小板收縮使血栓堅(jiān)固血小板收縮使血栓堅(jiān)固第12頁/共67頁抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng) 體液體液抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑

8、制因子（組織因子途徑抑制因子（TFPITFPI）絲氨酸蛋白酶抑制物（絲氨酸蛋白酶抑制物（AT-IIIAT-III）TMTMPCPC系統(tǒng)系統(tǒng) 肝素肝素 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)細(xì)胞細(xì)胞抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞肝細(xì)胞抗凝血因抗凝血因子活性，子活性，抑制凝血抑制凝血因子激活因子激活物物與與XaXa結(jié)合，抑制其活性結(jié)合，抑制其活性形成形成TF-VIIa-TFPI-Xa四合體，滅活四合體，滅活TF-VIIa復(fù)合物復(fù)合物第13頁/共67頁血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（TMTM）內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血活性降低凝血活性降低凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原滅活滅活V

9、a,VIIIaVa,VIIIa蛋白蛋白C C，蛋白，蛋白S S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C增強(qiáng)增強(qiáng)蛋白蛋白S S（輔酶）（輔酶）輔助輔助第14頁/共67頁產(chǎn)生部位：產(chǎn)生部位：肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞抗凝機(jī)制：抗凝機(jī)制：1 1 與與AT-IIIAT-III或肝素輔助因子或肝素輔助因子IIII（HC-IIHC-II）結(jié)）結(jié) 合，增強(qiáng)其抗凝活性合，增強(qiáng)其抗凝活性2 2 刺激刺激VECVEC大量釋放大量釋放TFPITFPI和其它抗凝物質(zhì)和其它抗凝物質(zhì)第15頁/共67頁內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞組織纖溶酶原組織纖溶酶原激活物激活物（tPAtPA)

10、 )激肽釋放酶激肽釋放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶（尿激酶（uPAuPA）PAI-1PAI-1纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制物1 1纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物(FDP)(FDP)2 2抗纖溶酶抗纖溶酶2 2巨球蛋白巨球蛋白補(bǔ)體補(bǔ)體C1C1抑制物抑制物纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活與抑制示意圖纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活與抑制示意圖纖溶系統(tǒng)功能：纖溶系統(tǒng)功能：纖維蛋白凝塊溶解纖維蛋白凝塊溶解保證血流通暢保證血流通暢參與組織的修復(fù)和血管的再生參與組織的修復(fù)和血管的再生第16頁/共67頁抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞細(xì)胞抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)單核吞

11、噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞肝細(xì)胞 體液體液抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑制因子組織因子途徑抑制因子絲氨酸蛋白酶抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物PCPC系統(tǒng)系統(tǒng)肝素肝素纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)抗凝血因子抗凝血因子活性，抑制活性，抑制凝血因子激凝血因子激活物活物吞噬，清除凝血酶、凝血吞噬，清除凝血酶、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白（酶原復(fù)合物、纖維蛋白（原）、內(nèi)毒素、組織因子原）、內(nèi)毒素、組織因子等促凝物質(zhì)等促凝物質(zhì)滅活滅活活化的凝血因子活化的凝血因子合成合成抗凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)PC,AT-III,PC,AT-III,纖溶酶原纖溶酶原第17頁/共67頁1.1.血管內(nèi)皮細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞（VECVEC）的調(diào)節(jié)）的調(diào)節(jié)2.2.分子

12、網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié) 凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)第18頁/共67頁血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝抗凝促凝促凝提供物理屏障提供物理屏障產(chǎn)生及吸附多種抗凝物質(zhì)產(chǎn)生及吸附多種抗凝物質(zhì)抑制血小板活化和聚集抑制血小板活化和聚集分泌多種粘附分子分泌多種粘附分子產(chǎn)生及吸附多種凝血物質(zhì)產(chǎn)生及吸附多種凝血物質(zhì)對(duì)纖溶的調(diào)節(jié)對(duì)纖溶的調(diào)節(jié)對(duì)血管舒縮活性的調(diào)節(jié)對(duì)血管舒縮活性的調(diào)節(jié)促進(jìn)（分泌釋放促進(jìn)（分泌釋放t-PAt-PA及其受體等）及其受體等）抑制（合成分泌抑制（合成分泌PAI-1PAI-1）舒張血管（舒張血管（PGIPGI2 2,NO,NO）收縮血管（收縮血管（ET-1ET-1）第19頁/共

13、67頁1.1.血管內(nèi)皮細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞（VECVEC）的調(diào)節(jié)）的調(diào)節(jié)2.2.分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié) 凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)第20頁/共67頁aaff激肽釋放酶原激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽釋放酶激肽原激肽原 激肽激肽纖溶酶原活纖溶酶原活 纖溶酶原纖溶酶原 化素原化素原 活化素活化素纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） FDPFDPC1 C1aC1 C1aC3 C3aC3 C3a凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系第21頁/共67頁1.1.血管

14、內(nèi)皮細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞（VECVEC）的調(diào)節(jié)）的調(diào)節(jié)2.2.分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié) 凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)肝肝能合成凝血因子等物質(zhì)能合成凝血因子等物質(zhì)滅活凝血因子等物質(zhì)滅活凝血因子等物質(zhì)合成抗凝血物質(zhì)合成抗凝血物質(zhì)脾脾通過扣押，釋放血小板，調(diào)節(jié)凝血通過扣押，釋放血小板，調(diào)節(jié)凝血第22頁/共67頁抗凝血抗凝血凝血作用增強(qiáng)凝血作用增強(qiáng)抗凝血機(jī)制減弱抗凝血機(jī)制減弱DICDIC凝血凝血正常情況下正常情況下平衡平衡第23頁/共67頁第24頁/共67頁一、感染性疾病一、感染性疾病最常見，最重要的病因最常見，最重要的病因見于各種微生物的感染見于各種微生物的感染二、惡性腫瘤二、

15、惡性腫瘤第二位病因第二位病因見于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系統(tǒng)腫瘤見于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系統(tǒng)腫瘤第25頁/共67頁一、感染性疾病一、感染性疾病二、惡性腫瘤二、惡性腫瘤三、婦產(chǎn)科疾病三、婦產(chǎn)科疾病第三位病因第三位病因見于妊高癥，胎盤早剝，羊水栓塞等見于妊高癥，胎盤早剝，羊水栓塞等四、手術(shù)及創(chuàng)傷四、手術(shù)及創(chuàng)傷見于富含組織因子器官的大手術(shù)見于富含組織因子器官的大手術(shù), ,大面積燒傷等大面積燒傷等五、其它五、其它毒蛇或動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等毒蛇或動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等第26頁/共67頁一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙見于內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)見于內(nèi)毒

16、素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、激素、全身性全身性ShwartzmanShwartzman反應(yīng)反應(yīng)二、肝功能嚴(yán)重障礙二、肝功能嚴(yán)重障礙三、血液處于高凝狀態(tài)三、血液處于高凝狀態(tài)妊娠后期，酸中毒妊娠后期，酸中毒四、微循環(huán)障礙四、微循環(huán)障礙五、其它五、其它 不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用6 6氨基己酸（氨基己酸（EACAEACA） 應(yīng)激、高齡、吸煙及糖尿病等應(yīng)激、高齡、吸煙及糖尿病等第27頁/共67頁第28頁/共67頁DICDIC的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 191191頁頁1. 組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、

17、抗凝調(diào)控失調(diào)3. 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4. 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血第29頁/共67頁DICDIC的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制1 1 組織損傷組織損傷釋放大量組織因子釋放大量組織因子啟動(dòng)外凝啟動(dòng)外凝第30頁/共67頁問：為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生問：為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生DICDIC？【人體不同的組織中組織因子的含量人體不同的組織中組織因子的含量】第31頁/共67頁其中羊水栓塞其中羊水栓塞最為常見最為常見。1.1.產(chǎn)科意外：產(chǎn)科意外：約占約占DICDIC病例的病例的2020見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等2.2.外科手術(shù)及外傷：外科手術(shù)及

18、外傷：約占約占1515 見于：見于：胃、腸、腎臟、膽道胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷、擠壓綜合征等手術(shù)，大面積燒傷、擠壓綜合征3.3.腫瘤組織大量破壞：腫瘤組織大量破壞：約占約占2020 多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主。多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主。可見于可見于前列腺、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道前列腺、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，等癌腫，以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)DICDIC。第32頁/共67頁組織損傷致組織損傷致DICDIC機(jī)制：機(jī)制： aaaa a a TFTF Ca Ca2+2+aaaa(+)(+)(+)(+)傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路aa激活激活因

19、子的活性可因因子的活性可因TFTF的有無相差的有無相差4000040000倍倍組織損傷組織損傷第33頁/共67頁DICDIC的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 191191頁頁1. 組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3. 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4. 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血第34頁/共67頁VECVEC損傷原因：損傷原因：細(xì)菌細(xì)菌病毒病毒螺旋體螺旋體持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物內(nèi)毒素內(nèi)毒素在一定條件下均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。在一定條件

20、下均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。第35頁/共67頁VECVEC損傷引起損傷引起DICDIC機(jī)制：機(jī)制：1 1 暴露內(nèi)皮下膠原，激活暴露內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)凝內(nèi)凝途徑；途徑；2 2 內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露或表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露或表達(dá)TFTF，啟動(dòng)，啟動(dòng)外凝外凝途徑。途徑。3 3 暴露內(nèi)皮下膠原，促進(jìn)暴露內(nèi)皮下膠原，促進(jìn)血小板聚集血小板聚集和釋放反應(yīng)。和釋放反應(yīng)。4 4 分泌分泌TFPI,AT-III,TMTFPI,AT-III,TM減少，減少，抗凝力量減弱抗凝力量減弱。5 5 激活激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)激活激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)，促進(jìn)DICDIC發(fā)生。發(fā)生。第36頁/共67頁DICDIC的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 1921

21、92頁頁1. 組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3. 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4. 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血第37頁/共67頁 RBCRBC大量損傷的原因大量損傷的原因： （1 1）紅細(xì)胞大量破壞：）紅細(xì)胞大量破壞：RBCRBC破壞破壞釋放釋放ADPADP（血小板激活劑）（血小板激活劑）促進(jìn)血小板粘附聚集促進(jìn)血小板粘附聚集RBCRBC膜磷脂膜磷脂直接促凝直接促凝促進(jìn)血小板釋放反應(yīng)促進(jìn)血小板釋放反應(yīng)間接促凝間接促凝異型輸血，瘧疾，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白癥等。異型輸血，瘧疾

22、，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白癥等。第38頁/共67頁 （2 2）白細(xì)胞大量破壞：）白細(xì)胞大量破壞：正常的中性粒細(xì)胞正常的中性粒細(xì)胞+ +單核吞噬細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞含有促凝物質(zhì)（組織因子）含有促凝物質(zhì)（組織因子）內(nèi)毒內(nèi)毒素素誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞表達(dá)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞表達(dá)TFTF急性早幼粒細(xì)胞白血病的患者急性早幼粒細(xì)胞白血病的患者化療化療白細(xì)胞大量破壞白細(xì)胞大量破壞TFTF大量釋放入血大量釋放入血第39頁/共67頁血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原膠原暴露暴露血小板血小板血小板粘附，被激活，血小板粘附，被激活，表達(dá)表達(dá)PFPF3 3纖維蛋白原與血纖維蛋白原與血小板結(jié)合小板結(jié)合血小板聚集，進(jìn)一步與血小板聚集，進(jìn)一步

23、與多種凝血因子結(jié)合多種凝血因子結(jié)合凝血塊形成凝血塊形成 血小板收縮使血栓堅(jiān)固血小板收縮使血栓堅(jiān)固（3 3）血小板的激活：）血小板的激活：第40頁/共67頁DICDIC的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 192192頁頁1. 組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3. 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4. 促凝物質(zhì)進(jìn)入血液促凝物質(zhì)進(jìn)入血液第41頁/共67頁（1 1）急性胰腺炎）急性胰腺炎大量大量胰蛋胰蛋白酶白酶入血入血激活激活X X，XIIXII，凝血酶原，凝血酶原增強(qiáng)增強(qiáng)VIIIVIII，V

24、V活性活性胰腺組織壞死胰腺組織壞死大量大量TFTF釋放入血釋放入血（2 2）羊水栓塞）羊水栓塞含有含有TFTF啟動(dòng)外凝啟動(dòng)外凝具有具有VIIIVIII活性活性+ +胎脂胎脂+ +胎糞等胎糞等啟動(dòng)內(nèi)凝啟動(dòng)內(nèi)凝含有纖溶酶原激活物含有纖溶酶原激活物產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血（3 3）異常顆粒物質(zhì)入血）異常顆粒物質(zhì)入血轉(zhuǎn)移癌，或細(xì)菌入血轉(zhuǎn)移癌，或細(xì)菌入血激活激活XIIXII啟動(dòng)內(nèi)凝啟動(dòng)內(nèi)凝（4 4）外源性毒素入血）外源性毒素入血蜂毒或蛇毒入血蜂毒或蛇毒入血激活激活X X，凝血酶原，凝血酶原或或使使FbgFbgFbnFbn第42頁/共67頁第43頁/共67頁DICDIC的分期的分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗

25、性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期凝凝血血纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；活；凝血因子和血凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，活，纖溶酶大量生纖溶酶大量生成；成；FDPFDP產(chǎn)生；產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室室檢檢查查血液血液凝固凝固性性升高，升高，血栓血栓降低，降低，出血出血降低，降低，多發(fā)性出血多發(fā)性出血凝血時(shí)間凝血時(shí)間 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，F(xiàn)gFg 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板血小板 ，F(xiàn)g Fg , , FDPFD

26、P ，3P3P試驗(yàn)陽試驗(yàn)陽性性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng) 急性急性DICDIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉?？哼M(jìn)期可以部分交叉。第44頁/共67頁DICDIC的分型的分型1.1.按發(fā)生快慢分：按發(fā)生快慢分：急性型急性型亞急性型亞急性型 慢性型慢性型2.2.按代償情況分：按代償情況分：失代償型失代償型代償型代償型 過度代償型過度代償型 凝血因子凝血因子 消耗消耗= =生成生成消耗消耗 生成生成消耗消耗 生成生成DICDIC程度程度輕輕急，重急，重 慢性慢性, , 恢復(fù)期恢復(fù)期 癥癥 狀狀不明顯不明顯典型典型不典型不典

27、型實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常無明顯異常凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子第45頁/共67頁第46頁/共67頁【DICDIC四大臨床表現(xiàn)四大臨床表現(xiàn)】出血出血休克休克器官功能障礙器官功能障礙微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血第47頁/共67頁一、出血一、出血最常見最早的臨床表現(xiàn)最常見最早的臨床表現(xiàn)發(fā)生率：發(fā)生率：70708080部位：部位：很多，很多，最常見的最常見的是皮膚粘膜自發(fā)性出血是皮膚粘膜自發(fā)性出血也可出現(xiàn)自發(fā)性內(nèi)臟大出血也可出現(xiàn)自發(fā)性內(nèi)臟大出血也可以隱蔽或輕微的形式出血也可以隱蔽或輕微的形式出血第48頁/共67頁一、出血一、出血最常見最早的臨床表現(xiàn)最常見最早的臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：

28、臨床特點(diǎn)：1 1 不易用原發(fā)病來解釋的出血不易用原發(fā)病來解釋的出血2 2 多發(fā)性出血多發(fā)性出血 3 3 常合并常合并DICDIC的其它表現(xiàn)如休克、栓的其它表現(xiàn)如休克、栓 塞、溶血等塞、溶血等4 4 常規(guī)止血藥治療效果欠佳常規(guī)止血藥治療效果欠佳 第49頁/共67頁 產(chǎn)生大量產(chǎn)生大量纖溶酶纖溶酶，一方面使已經(jīng)形，一方面使已經(jīng)形成的纖維蛋白凝塊和纖維蛋白原溶解成的纖維蛋白凝塊和纖維蛋白原溶解，還可使凝血因子水解。，還可使凝血因子水解。一、出血一、出血最常見的臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)機(jī)制：機(jī)制：1.1.凝血物質(zhì)的大量消耗：凝血物質(zhì)的大量消耗：因微血栓形成因微血栓形成 2.2.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)性纖溶

29、亢進(jìn)：形成：形成：具有抗凝作用具有抗凝作用第50頁/共67頁FDP/FgDPFDP/FgDP概念：概念：纖溶酶水解纖維蛋白原及纖維蛋白產(chǎn)生纖溶酶水解纖維蛋白原及纖維蛋白產(chǎn)生的各種片斷（包括的各種片斷（包括A,B,X,Y,D,EA,B,X,Y,D,E片段及二片段及二聚體，多聚體等片段），統(tǒng)稱為。聚體，多聚體等片段），統(tǒng)稱為。碎片：碎片：與與FMFM聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成碎片：碎片：抗凝血酶作用抗凝血酶作用 D D碎片：碎片：抑制抑制FMFM聚合聚合大部分大部分FDPFDP：抑制血小板粘附、聚集抑制血小板粘附、聚集作用：作用： 強(qiáng)烈的抗凝強(qiáng)烈的抗凝第51頁/共

30、67頁一、出血一、出血最常見的臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)機(jī)制：機(jī)制：1.1.凝血物質(zhì)的大量消耗：凝血物質(zhì)的大量消耗：2.2.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：3.3.FDP/FgDPFDP/FgDP形成：形成：4.4.血管壁損傷：血管壁損傷：缺血缺氧，酸中毒致血管壁通透性缺血缺氧，酸中毒致血管壁通透性增高，壞死增高，壞死第52頁/共67頁出血出血DICDIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）出血（腹主動(dòng)脈瘤）第53頁/共67頁二、休克二、休克致病因素致病因素凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 1 1微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 5 5心泵功能心泵功能 4 4激肽、補(bǔ)體、激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激

31、活纖溶系統(tǒng)激活3 3血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張, ,外外周阻力周阻力 , ,通透性通透性 發(fā)生率為發(fā)生率為505080802 2出血出血第54頁/共67頁三、臟器功能障礙三、臟器功能障礙 DICDIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成導(dǎo)致大量形成導(dǎo)致器官缺血器官缺血。 肺肺-呼吸功能障礙呼吸功能障礙 腎腎-腎功能障礙腎功能障礙 心心-心泵功能障礙心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)-華華- -佛綜合癥佛綜合癥 垂體垂體-席漢綜合癥席漢綜合癥長(zhǎng)期缺血，受累臟器功能衰竭長(zhǎng)期缺血，受累臟器功能衰竭此外此外, ,如果合并嚴(yán)重出血或休克如果合并嚴(yán)重出血或休克, ,更容易造成器官功能

32、障礙更容易造成器官功能障礙第55頁/共67頁 腎內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）纖維蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺內(nèi)微血栓肺內(nèi)微血栓第56頁/共67頁 心肌中的微血心肌中的微血栓栓肝內(nèi)微血栓肝內(nèi)微血栓第57頁/共67頁四、貧血四、貧血-微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 DICDIC血象血象（裂體細(xì)胞）（裂體細(xì)胞）發(fā)生率：發(fā)生率：7 7特點(diǎn)：特點(diǎn)：1 1具有具有溶血性貧血溶血性貧血的一般特點(diǎn)的一般特點(diǎn)2 2外周血出現(xiàn)外周血出現(xiàn)裂體細(xì)胞裂體細(xì)胞第58頁/共67頁四、貧血四、貧血-微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血2.2.紅細(xì)胞紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。變形能力下降，脆性增加。機(jī)制：機(jī)制：掛在纖維蛋白絲上，不斷受掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；而引起紅細(xì)胞破裂；第59頁/共67頁RBCRBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左 20002000，右，右 52005200）第60頁/共67頁第61頁/共67頁DICDIC的診斷原則的