浙江省危險化學(xué)品建設(shè)項目安全條件審查申請書

1、附件1危險化學(xué)品建設(shè)項目安全條件審查申請書項目名稱申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制承諾書本公司（人）充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，深刻體 會安全設(shè)施“三同時”工作對今后生產(chǎn)設(shè)施安全運行的關(guān)鍵 作用，決心嚴格遵守國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，認真按照 危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法（國家安全生產(chǎn) 監(jiān)督管理總局令第45號）要求做好安全設(shè)施“三同時”工 作，服從安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法監(jiān)督管理。申請單位（蓋章）:法定代表人（簽名）:新設(shè)立企業(yè)負責(zé)人（簽名）:一、建設(shè)項目申請單位基本情況擬設(shè)立企業(yè)申請?zhí)顚憴诹⒚?鄆用 bt )z 朋暫z(x仏址 單地 請公編 郵單質(zhì)真 傳電子郵

2、 箱人 責(zé) 負話 電人 系 聯(lián)話 電機 手01 介 齢人簡(項位已設(shè)立企業(yè)申請?zhí)顚憴谪夥Q編 由型 類 經(jīng)產(chǎn)人人 系 聯(lián)話 電真 傳%1. 建設(shè)項目基本情況項目名稱項目地址項目類型占地面積項目總投資萬元安全投資萬元建設(shè)項 目可行 性研究 單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵編法定代表人項目負責(zé)人建設(shè)項 目總平 面布置 圖設(shè)計 單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵編資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號法定代表人項目負責(zé)人建設(shè)項目基本概況項目性質(zhì)、規(guī)模等，占地面積（畝）工藝流程簡介（包括涉及重點監(jiān)管危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品或者危險化 學(xué)品重大危險源情況）：技術(shù)及來源簡介（國內(nèi)首次使用的化工工藝，其安全可靠性論證情況）:

3、建設(shè)項目主要裝置、設(shè)施簡介:建設(shè)項目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況:三、建設(shè)項目安全條件論證報告情況編制單位主 要 編 寫 人姓名工作單位技術(shù)職稱從事專業(yè)專業(yè)年限報告結(jié)論性意見國家安監(jiān)總局第45號令第八條符合性：條款結(jié)論1、建設(shè)項目是否符合國家和當(dāng)?shù)卣a(chǎn)業(yè)政策與布局；2、建設(shè)項目是否符合當(dāng)?shù)卣畢^(qū)域規(guī)劃；3、建設(shè)項目選址是否符合工業(yè)企業(yè)總平面設(shè)計規(guī)范 (gb50187 ).化工企業(yè)總圖運輸設(shè)計規(guī)范(gb50489 ) 等相關(guān)標準；涉及危險化學(xué)品長輸管道的，是否符合輸 氣管道工程設(shè)計規(guī)范(gb50251 )、石油天然氣工程設(shè)計 防火規(guī)范(gb50183 )等相關(guān)標準；4、建設(shè)項目周邊重要場所、區(qū)域及居民

4、分布情況，建設(shè) 項目的設(shè)施分布和連續(xù)生產(chǎn)經(jīng)營活動情況及其相互影響 情況，安全防范措施是否科學(xué)、可行；5、當(dāng)?shù)刈匀粭l件對建設(shè)項目安全生產(chǎn)的影響和安全措施 是否科學(xué)、可行；6、主要技術(shù)、工藝是否成熟可靠；7、依托原有生產(chǎn)、儲存條件的，其依托條件是否安全可 靠。總體性結(jié)論：三、建設(shè)項目安全評價報告評價機構(gòu)單 位名稱聯(lián)系電話地址郵編資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號法定代表人資質(zhì)范圍主 要 編 制 人姓名何種專業(yè)技 術(shù)職稱安全評價工作 資格證書已從事過何種專業(yè) 技術(shù)工作專業(yè)技術(shù) 工作年限報告主要內(nèi)容及結(jié)論性意見、申請文件、材料清單（在“”中用“v”勾選）建設(shè)項目安全條件審查申請書及文件；建設(shè)項目安全條件論證報告；建設(shè)項目安全評價報告；建設(shè)項目批準、核準或者備案文件；建設(shè)項目規(guī)劃相關(guān)文件（復(fù)制件）；工商行政管理部門頒發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書（復(fù)制件）。五.企業(yè)主管部門和安監(jiān)部門