第一商業(yè)銀行新進(jìn)人員體格檢查記錄表

1、第一商業(yè)銀行勞工一般體格及健康檢查紀(jì)錄表式皆 正本參、檢查時(shí)期（原因）：新進(jìn)員工（受僱時(shí)）定期檢查分行名稱：填表說明：一、請(qǐng)受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業(yè)經(jīng)歷、檢查時(shí)期、既往病史、生活習(xí)慣及 自覺癥狀六大項(xiàng)（共2份），再交由醫(yī)護(hù)人員填寫檢查項(xiàng)目之結(jié)果，以有效篩檢出疾病。二、自覺癥狀乙項(xiàng)，請(qǐng)受檢者依自身實(shí)際癥狀勾選。壹、基本資料檢查日期： 年 月日2吋照片黏貼處（近三個(gè)月正面脫帽照片）姓 名性別男女出生日期年月日受僱日期年月日身分證字號(hào)連絡(luò)電話通訊地址貳、作業(yè)經(jīng)歷曾經(jīng)從事：起迄期間：年月至年月，共年月）目前從事：起迄期間：年月至年月，共年月）過去1個(gè)月，平均每週工時(shí)為小時(shí)；過去6個(gè)月*

2、平均每週工時(shí)小時(shí)肆、既往病史您是否曾患有下列慢性疾?。海ㄕ?qǐng)?jiān)谶m當(dāng)項(xiàng)目前打勾）高血壓 糖尿病 心臟病 癌癥白內(nèi)障 中風(fēng) 癲癇氣喘 慢性氣管炎、肺氣腫 肺結(jié)核 腎臟病 肝病 貧血中耳炎 聽力障礙 甲狀腺疾病 消化性潰瘍、胃炎 逆流性食道炎骨折 手術(shù)開刀其他慢性病 以上皆無伍、生活習(xí)慣1. 請(qǐng)問您過去一個(gè)月內(nèi)是否有吸菸？從未吸菸偶爾吸（不是天天）（幾乎）每天吸，平均每天吸 支，已吸菸 年已經(jīng)戒菸，戒了 年 個(gè)月2. 請(qǐng)問您最近六個(gè)月內(nèi)是否有嚼食檳榔？從未嚼食檳榔 偶爾嚼（不是天天）（幾乎）每天嚼，平均每天嚼 顆，已嚼 年已經(jīng)戒食，戒了 年 個(gè)月3. 請(qǐng)問您過去一個(gè)月內(nèi)是否有喝酒？從未喝酒偶爾喝（不是

3、天天）（幾乎）每天喝'平均每週喝 次，最常喝酒，每次c.c.已經(jīng)戒酒，戒了 年 個(gè)月4. 請(qǐng)問您於工作日期間平均每天睡眠時(shí)間為：小時(shí)陸、自覺癥狀您最近三個(gè)月是否常有下列癥狀：（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)項(xiàng)目前打勾）咳嗽咳痰呼吸困難胸痛心悸頭暈頭痛耳鳴 倦怠噁心腹痛便秘腹瀉血便上背痛下背痛 手腳麻痛 關(guān)節(jié)疼痛 排尿不適 多尿、頻尿 手腳肌肉無力 體重減輕3公斤以上 對(duì)事物沒有興趣 情緒低落其他癥狀 以上皆無1.身高：cm體重：kg&呼吸系統(tǒng)：正常異常2.腰圍：cm9.心臟血管系統(tǒng)：口正常異常3.血壓：/mmhg10.消化系統(tǒng)：正常異常4.辨色力測(cè)試：正?？诒嫔Ξ惓?1神經(jīng)系統(tǒng)：正常異常5.視力：

4、右左口裸視口矯正12.肌肉骨骼：正常異常6.聽力：正?？谧蠖芈牽谟叶芈?3 皮膚：正常異常7.頭頸部（結(jié)膜、淋巴腺、甲狀腺）： 正常異常檢查醫(yī)師簽章 及證書字號(hào).i it;'jfw:. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :. :.卜卜 rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw

5、<tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw <tw rtw >v llrt> lo x l f j 十"；、；、；、；、；、；、；、；、；、；、；、；、；、；、；、；、；以tt?酋a更zv貝供壹、檢查項(xiàng)目14.胸部x光（大片）：正常異常檢查醫(yī)師簽章 及證書字號(hào)14.胸部x光（大片）：正常異常15.尿蛋白：正常異常22.hdl-c :mg/dl口正常異常16.尿潛血：正常異常23.ldl-c :mg/dld正常異常17血色素:g/dl 正常異常24.三酸甘油脂：mg/dl口正常異常18.白血球數(shù)：cum

6、mq正常異常25.肌酸酊:mg/dl 正常異常19.血糖：正常異常檢查醫(yī)師簽章 及證書字號(hào)20.alt :u/l 正常異常21 .膽固醇:mg/dl 正常異常貳、應(yīng)處理及注意事項(xiàng)（可複選）：1. 檢查結(jié)果大致正常，請(qǐng)定期健康檢查。2. 檢查結(jié)果部分異常，宜在（期 限）內(nèi)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)科，實(shí)施健康追蹤檢查。3. 其他：檢查 醫(yī)療 機(jī)構(gòu)名稱關(guān)防地址電話第一商業(yè)銀行勞工一般體格及健康檢查紀(jì)錄表2皆 正本分行名稱：填表說明：一、請(qǐng)受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業(yè)經(jīng)歷、檢查時(shí)期、既往病史、生活習(xí)慣及 自覺癥狀六大項(xiàng)（共2份），再交由醫(yī)護(hù)人員填寫檢查項(xiàng)目之結(jié)果，以有效篩檢出疾病。二、自覺癥狀乙項(xiàng)，請(qǐng)受

7、檢者依自身實(shí)際癥狀勾選。壹、基本資料檢查日期： 年 月 日2吋照片黏貼處（近三個(gè)月正面脫帽照片）姓 名性別男女出生日期年月日受僱日期年月日身分證字號(hào)連絡(luò)電話通訊地址貳、作業(yè)經(jīng)歷曾經(jīng)從事：起迄期間：年月至年月，共年月）目前從事：起迄期間：年月至年月，共年月）過去1個(gè)月，平均每週工時(shí)為小時(shí)；過去6個(gè)月，平均每週工時(shí)小時(shí)參、檢查時(shí)期（原因）：新進(jìn)員工（受僱時(shí)）定期檢查肆、既往病史您是否曾患有下列慢性疾?。海ㄕ?qǐng)?jiān)谶m當(dāng)項(xiàng)目前打勾）高血壓 糖尿病 心臟病 癌癥 白內(nèi)障 中風(fēng) 癲癇氣喘 慢性氣管炎、肺氣腫 肺結(jié)核 腎臟病 肝病 貧血中耳炎 聽力障礙 甲狀腺疾病 消化性潰瘍、胃炎 逆流性食道炎骨折 手術(shù)開刀其

8、他慢性病 以上皆無伍、生活習(xí)慣1. 請(qǐng)問您過去一個(gè)月內(nèi)是否有吸菸？從未吸菸偶爾吸（不是天天）（幾乎）每天吸，平均每天吸支，已吸菸 年已經(jīng)戒菸，戒了 年 個(gè)月2. 請(qǐng)問您最近六個(gè)月內(nèi)是否有嚼食檳榔？從未嚼食檳榔 偶爾嚼（不是天天）（幾乎）每天嚼，平均每天嚼顆，已嚼 年已經(jīng)戒食，戒了 年 個(gè)月3. 請(qǐng)問您過去一個(gè)月內(nèi)是否有喝酒？從未喝酒偶爾喝（不是天天）（幾乎）每天喝，平均每週喝次，最常喝酒，每次c.c.已經(jīng)戒酒，戒了 年 個(gè)月4. 請(qǐng)問您於工作日期間平均每天睡眠時(shí)間為：小時(shí)陸、自覺癥狀您最近三個(gè)月是否常有下列癥狀：（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)項(xiàng)目前打勾）咳嗽咳痰呼吸困難胸痛 心悸頭暈頭痛 耳鳴 倦怠 噁心 腹痛

9、便秘 腹瀉 血便 上背痛 下背痛 手腳麻痛 關(guān)節(jié)疼痛 排尿不適 多尿、頻尿 手腳肌肉無力 體重減輕3公斤以上對(duì)事物沒有興趣情緒低落其他癥狀 以上皆無1身高：cm體重：kg&呼吸系統(tǒng)：正常異常2.腰圍：cm9.心臟血管系統(tǒng)：口正常異常3.血壓:/mmhg10.消化系統(tǒng)：正常異常4.辨色力測(cè)試：正常口辨色力異常11.神經(jīng)系統(tǒng)：正常異常5.視力：右左裸視口矯正12.肌肉骨骼：正常異常6.聽力：正?？谧蠖芈牽谟叶芈?3.皮膚：正常異常7.頭頸部（結(jié)膜、淋巴腺、甲狀腺）： 正常異常檢查醫(yī)師簽章 及證書字號(hào)丄 丄 丄 丄 丄 丄 丄 丄 丄 丄 丄 丄 丄 丄土 土 土 土 土 土 土 土 土

10、 土 土 土 土 土 土 土 土 土 土 . .ikt-*sl jr上* * * * * * * * * * ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ”<1 廠f10夭«. ile3十ejrj *|* ., .吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟吟以由西a更丿、只冋壹、檢查項(xiàng)目14.胸部x光（大片）：正常異常檢查醫(yī)師簽章 及證書字號(hào)15.尿蛋白：正常異常22.hdl-c :mg/do正常異常16.尿潛血:正常異常23.ldl-c :mg/dl口正常異常17血色素:g/dl 正常異常24.三酸甘油脂：mg/dl口正常異常1&白血球數(shù):cummd正常異常25.肌酸肝:m