河北省工業(yè)設(shè)計示范企業(yè)申請表

1、附件 3河北省工業(yè)設(shè)計示范企業(yè)申請表企業(yè)名稱（蓋章） ：所屬地區(qū)：填報日期：年月日河北省工業(yè)和信息化廳印制填表須知1.填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實準(zhǔn)確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及各級政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿向河北省工業(yè)和信息化廳提出河北省工業(yè)設(shè)計示范企業(yè)申請。2.本企業(yè)自愿遵守河北省工業(yè)和信息化廳河北省工業(yè)設(shè)計中心和工業(yè)設(shè)計示范企業(yè)管理辦法及相關(guān)文件規(guī)定。3.本企業(yè)自愿提供河北省工業(yè)設(shè)計示范企業(yè)審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工

2、作提供方便。4.本企業(yè)近兩年未發(fā)生侵犯知識產(chǎn)權(quán)違法行為。5.本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請企業(yè)法人代表（簽名）：年月日工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（一）單位：萬元、個、 %企業(yè)名稱企業(yè)地址成立時間注冊資本基資產(chǎn)總額職工人數(shù)本所有制性質(zhì)信用等級情況企業(yè)是否屬于上市企業(yè)高新技術(shù)企業(yè)主要服務(wù)領(lǐng)域管人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話理負責(zé)人人人聯(lián)系人員員構(gòu)專工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)成業(yè)其中：本科及以上學(xué)歷人員、 具有技師（高人級技師）職業(yè)資格的人員或高級專業(yè)技術(shù)員職務(wù)人員數(shù)及占比近兩年主要指標(biāo)20 年20 年兩年總額公司營業(yè)收入經(jīng)其中：工業(yè)設(shè)計服務(wù)收入濟及占比指利稅總額標(biāo)利潤總額工業(yè)設(shè)計項目

3、完成數(shù)工承擔(dān)服務(wù)外包項目數(shù)業(yè)其中 :承擔(dān)國外項目數(shù)設(shè)專利數(shù) (申請/授權(quán))計成其中 :實用新型 (申請 /授權(quán) )果外觀設(shè)計 (申請/授權(quán))版權(quán)及其他著作權(quán)( 申請 / 授權(quán) )工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（二）單位：萬元、%獲獎作品近兩年設(shè)計成果獲獎情況獎項名稱 獲獎時間授獎部門 (或機構(gòu) )近兩年主要設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化情況項目名稱客戶企業(yè)完成交付時間設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果儀器設(shè)備名稱臺（套）數(shù)主要硬件設(shè)施價值設(shè)備完好率使用情況軟件名稱數(shù)量（套）主要軟件價值使用情況備注工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（三）工業(yè)設(shè)計團隊帶頭人及主要成員情況基姓名性別本出生年月國籍情況公司職務(wù)聯(lián)系電話職專業(yè)職稱稱學(xué)學(xué)歷、學(xué)位歷（畢業(yè)院校及專業(yè)）

4、從事工業(yè)設(shè)計領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績工作經(jīng)歷及成績注：本表由工業(yè)設(shè)計團隊帶頭人及2-3 位主要成員填寫工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況(四 )姓名從事工業(yè)設(shè)計人員名單（列出25 名）年齡學(xué)歷職業(yè)資格 /技術(shù)職務(wù)電話近兩年專利、版權(quán)及其他著作權(quán)獲得情況產(chǎn)品或項目名稱專利名稱專利號權(quán)利人授權(quán)單位授權(quán)人工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況(五 )服務(wù)企業(yè)名單（ 50 家以上）序號合作企業(yè)名稱合作項目名稱合同額合作企業(yè)聯(lián)系電話（萬元）聯(lián)系人工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（六）企業(yè)運營等有關(guān)情況重點是企業(yè)現(xiàn)在的組織體系、 運營模式、產(chǎn)學(xué)研合作及專業(yè)人員培訓(xùn)等有關(guān)情況（可另附頁）。今后三年目標(biāo)與規(guī)劃情況重點是企業(yè)今后三年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標(biāo)，和組織體系建設(shè)、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)等規(guī)劃和措施情況（可另附頁） 。其他材料1.營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法人身份證復(fù)印件（加蓋單位公章）;2.近兩年財務(wù)審計報告復(fù)印件（加蓋單位公章）；3.上年度國稅地稅納稅證明；4.工業(yè)設(shè)計專業(yè)人員從業(yè)證明（社保部門提供的單位社保清單或個人社保證明、個稅申報表、勞動合同）；5.工業(yè)設(shè)計專業(yè)人員學(xué)歷證書、職業(yè)資格證書、專業(yè)技術(shù)資格證書；6.與 5 家制造企業(yè)建立穩(wěn)定合作關(guān)系證明材料;7.近兩年主要