等級醫(yī)院評審醫(yī)療核心條款檢查

1、等級醫(yī)院評審醫(yī)療核心條款檢查考評項(xiàng)目分值考評辦法考評細(xì) 則考評實(shí)例考評結(jié) 果評述評分上月考 評缺陷 改進(jìn)情 況整改 措施2.3.2力口 強(qiáng)急診檢 診，分診， 落實(shí)首診負(fù) 責(zé)制，及時 救治急危重 癥患者（*）2.321a.1.冇急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系 統(tǒng)，有急診與院而急救， 急診與院內(nèi)各相關(guān)科室， 急診與衛(wèi)生行政部門的 信息對接，急診科能夠在 患者送達(dá)前獲取急救中 心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān) 各科室在患者收住入院 前獲取病歷資料，提高效 率。實(shí)地抽查急救或基層轉(zhuǎn)診患者的 信息。急診與院內(nèi)各科室之間的信息對 接。與衛(wèi)生行政部門的信息對接院前 急救的協(xié)調(diào)機(jī)制。區(qū)域醫(yī)療信息互聯(lián)互通。2.

2、321.b1急診搶救登記完善，病歷 資料完整，入院，轉(zhuǎn)診， 轉(zhuǎn)科有病情交接。抽查10份病歷資料。入院，轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科病情交接流程。 規(guī)定時間段的入院，轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科登 記。入院，轉(zhuǎn)診，?？埔?guī)定。2.321c有專人負(fù)責(zé)急診檢診，分 診工作，有效分流非危重 患者。，崗位的人員名冊（排班表）。 醫(yī)院崗位設(shè)置名錄。 院內(nèi)急診與院前急救銜接。1急診分診，檢診工作記錄（登記記 錄）。訪談在崗工作人員，預(yù)設(shè)問題訪 談。實(shí)地訪視：急診分診，檢診制度， 流程，崗位責(zé)任。2.321c2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重 癥患者實(shí)行“先搶救，后 付費(fèi)”。訪談急診醫(yī)護(hù)人員，主要詢問首診 負(fù)責(zé)制，“先搶救，后付費(fèi)”醫(yī)院 的相關(guān)規(guī)定。急救綠

3、色通道的制度和流程“先搶 救，后付費(fèi)”的病歷實(shí)例。首診負(fù)責(zé)制的規(guī)定。涉及多專業(yè)救治和多科室聯(lián)合診 治的病人管理規(guī)定。2.3 .2.1c3落實(shí)急會診制度保障急 危重癥患者得到及時救 治。在會診制度中關(guān)于急會診規(guī)定。 規(guī)定時間段的急會診實(shí)例記錄。 調(diào)閱10例急會診入院病歷，查看 會診通知，會診意見模擬或現(xiàn)場抽 查1例急會診。2.3 .2.1.c4建立急危重癥患者搶救 協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者 優(yōu)先收住入院，制定急診 科與120急救中心，基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接 流程，保障患者得到連貫提供轉(zhuǎn)接診記錄?；鶎愚D(zhuǎn)診的交接規(guī)定。 院前急救的協(xié)調(diào)機(jī)制。適應(yīng)癥符合優(yōu)先入院的管理規(guī)定。 查閱多科室聯(lián)合救治的規(guī)定。

4、查閱檢查期間內(nèi)急診直接入院患搶救治療，保持綠色通道 暢通。者的名單，抽查10份病歷，查看 急診到接收入院治療的等待時間（急診滯留時間）2.3.22建立 急性創(chuàng)傷、 急性心肌梗 死、急性心 力衰竭、急 性腦卒屮、 急性顱腦損 傷、急性呼 吸衰遍等重 點(diǎn)病種的急 診服務(wù)流程 與規(guī)范。（*）2.333.a1持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診 服務(wù)有成效。重點(diǎn)病種進(jìn)入急診到接受?？浦?療等候時間、死亡率訪談案例。2.32.2b1有重點(diǎn)病種急診搶救登 記、總結(jié)、分析、反饋及 持續(xù)改進(jìn)措施。查看登記及分析。 根據(jù)分析提出措施。2.322.c1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌 梗死、急性心力衰竭、急 性腦卒屮、急性顱腦損 傷、急性

5、呼吸衰竭等重點(diǎn) 病種的急診服務(wù)流程。急診重點(diǎn)病種訪談醫(yī)務(wù)人員知曉 率。病丿力查閱（同急會診抽調(diào)病丿力） 重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2.322.c2有重點(diǎn)病種患者緊急會 診和優(yōu)先入院搶救的相 關(guān)規(guī)定。有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先 入院搶救的相關(guān)規(guī)定。2.32 2.c3重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī) 務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn) 病種急診搶救流程和職w o急診重點(diǎn)病種訪談醫(yī)務(wù)人員知曉 率。重點(diǎn)病種急診搶救規(guī)定。2.6.1.持續(xù)改進(jìn)有成效。冋訪患者滿意度。 涉患者權(quán)益投訴率下降。261.患者 或其近親 屬、授權(quán)委 托人對病 情、診斷、 醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險等 具冇知情選 擇的權(quán)利醫(yī) 院冇相關(guān)制 度保證醫(yī)務(wù) 人員履行告

6、知義。(*)1.a1提供冇效的第三方滿意度評價。2.6 .1.1.b1患者或近栄屈、授權(quán)委托 人對醫(yī)務(wù)人員的告知情 況能充分理解并在病丿亦 中體現(xiàn)。查閱病歷看委托人是否按照定簽 署知情同意書。抽杳考核。實(shí)地訪視，現(xiàn)場了解患者及家屬與 醫(yī)務(wù)人員的溝通交流情況。2.6 .1.1.b2職能部門對上述工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。部門工作記錄。規(guī)定的改進(jìn)和完善情況。實(shí)際案例的處理文檔。醫(yī)院對于保護(hù)患者權(quán)益部門的職 責(zé)和分工。2.6 .1.1.c1有保障患者合法權(quán)益的 相關(guān)制度并得到落實(shí)。調(diào)閱病歷重點(diǎn)，查閱保護(hù)患者的隱 私權(quán),知情、選擇、同意和知情告 知制度的情況實(shí)地訪視。有保障患者權(quán)

7、益的公示制度、告知 制度、投訴接待和回訪的案例。2.6 丄1.c2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知 情選擇權(quán)利，對患者或近 親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病 情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風(fēng)險告知的同時，能提 供不同的診療方案。查閱10本終末病歷。抽杳病丿力，查閱能夠證實(shí)給患者提 供不同的診療方案的內(nèi)容。關(guān)于授權(quán)委托的管理規(guī)定實(shí)地訪視3名醫(yī)務(wù)人員，3名患者： 詢問簽署授權(quán)委托書的職責(zé)規(guī)定。 有保障患者知情權(quán)的和關(guān)制度。2.6.1.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患 者的合法權(quán)益。調(diào)查訪談醫(yī)務(wù)人員。 實(shí)地訪視。1.c3詢問患者。2.7.1.1 貫徹 落實(shí)醫(yī)院 投訴管理辦 法（試行）, 實(shí)行“首 訴負(fù)責(zé)制” 設(shè)立或制 定，專門部 門統(tǒng)一

8、接受 處理、患者 和醫(yī)務(wù)人員 投訴及吋處2.7 .1.1.a1持續(xù)改進(jìn)有成效連續(xù)三年衛(wèi)生行政部門和第三方 評價結(jié)果。形成長效穩(wěn)定的管理機(jī)制醫(yī)院行 風(fēng)評議位次。2.71.1 .b2實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科 室、職能部門處置投訴的 職能明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)構(gòu)。查閱投訴處理的接待和處理的案 例抽取典型案例，進(jìn)行案例追蹤。 調(diào)查處理反饋的工作流程。投訴制度定期總結(jié)反饋，并對全院 開展教育。制度規(guī)定。2.7 .1.1b2有配置完善的錄音錄像 設(shè)施的投訴接待室投訴的工作職責(zé)和崗位影音資料 保存硬件27.1 b3職能部門對上訴工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員主動參與并

9、積 極給與指導(dǎo)。對投訴制度機(jī)制完善。記錄疋大案斥有合議制度，如：人員查 處、大額賠償總結(jié)分析會議2.7有專門部門統(tǒng)一受理、處查閱醫(yī)院部門的職責(zé)分工，有專職理并答復(fù)投 訴人。（*）.1.1. c.1理投訴。部門負(fù)責(zé)調(diào)杳訪談投訴部門和臨床科室 公示投訴管理部門，查閱工作記錄 和糾紛接待處理登記明確的糾紛投訴管理制度和流程 主管院領(lǐng)導(dǎo)參與、接待處理投訴工 作記錄2.7 .1.1c.2有投訴管理相關(guān)制度及 明確在處理流程。不同類型（醫(yī)療、服務(wù)、財務(wù)等） 投訴的處理機(jī)制首次投訴負(fù)責(zé)制 規(guī)定2.7 .1.1c.3有明確在投訴處理時限 并得到嚴(yán)格執(zhí)行查閱投訴登記和處理記錄實(shí)地訪 談投訴處理的時限規(guī)定2.7

10、2. a.1建立發(fā)言人制度有發(fā)言人制度 有授權(quán)2.7 .1.2. a.2持續(xù)改進(jìn)冇成效查看醫(yī)院近3年糾紛、投訴、賠付 情況，是否處于較低水平或呈逐年 下降趨履行賠償?shù)墓芾硪?guī)范2.7以多種形式對相關(guān)員工查看對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案2.7.1.2 妥善 處理醫(yī)療糾 紛。（*）.1.2.b.1進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。例教育的規(guī)定查看培訓(xùn)教育的記 錄查閱醫(yī)療糾紛的通報，包括通報 形式和會議、案例分析糾紛發(fā)生的 整改，臨床實(shí)踐，新規(guī)定現(xiàn)場抽查 對培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)際了解2.7 2.b.2職能部門對上述工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。查看職能部門對醫(yī)療糾紛處理工 作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及 改

11、進(jìn)效果實(shí)地訪談針對問題的改進(jìn)措施2.7 1.c.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處 理制度與操作流程，妥善 處理醫(yī)療糾紛。案例追蹤本單位的醫(yī)療糾紛范圍界定工作 流程。全院醫(yī)療糾紛接待處理的聯(lián)合協(xié) 調(diào)、工作保障機(jī)制。醫(yī)療糾紛的接待處理記錄。 醫(yī)療糾紛接待處理的檔案。 有醫(yī)療糾紛的處理制度。2.7 .1.2.c2有法律顧問、律師提供相 關(guān)法律支持。法律顧問參與實(shí)際糾紛處理和法 律解決的案卷。聘用合同及協(xié)議。人員名單、資質(zhì)。有聘請法律顧問、律師的規(guī)定。2.7 .1.2c相關(guān)人員熟悉流程并履 行相應(yīng)職責(zé)。查閱糾紛處理的崗位職責(zé)。調(diào)查訪談，訪談糾紛接待處理人 員c3321在診 療活動中， 嚴(yán)格執(zhí)行“查對制 度”至

12、少同 時使用姓 名、年齡兩 項(xiàng)等項(xiàng)目核 對患者身 份，確保對 正確的患者 實(shí)施止確的 操作。（*）3.121.a1查對方法正確，診療活動 中查對制度落實(shí)，持續(xù)改 進(jìn)有成效。實(shí)地訪視，根據(jù)改進(jìn)情況判斷落 實(shí)。3.1 .2. b.1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制 度。案例追蹤實(shí)地訪視，查看科室 有查對制度321.b.2職能部對上述共工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。督導(dǎo)檢查記錄、改進(jìn)意見或會議紀(jì) 要3.1 .2.1.c.1有標(biāo)本采集、給藥、輸血 或血制品、發(fā)放特殊飲 食、診療活動時患者身份 確認(rèn)的制度、方法和核對 程序。核對時應(yīng)讓患者或 其近親屬陳述患者姓名。實(shí)地訪視，查看確認(rèn)臨床患者的方 法

13、有患者身份確認(rèn)制度的管理規(guī)則 和制度3.121.c.2至少同吋使用兩種患者 身份識別方式，如姓名、 年齡、岀生年月、年齡、 病歷號、床號等（禁止僅 以房間或床號作為識別 的唯一依據(jù)）。實(shí)地訪視、預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談 制度規(guī)定3.121.c.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)預(yù)設(shè)問題進(jìn)行調(diào)查訪談321按規(guī) 定開具完整 的醫(yī)囑或處 方。3.2.1.a.1醫(yī)囑、處方合格率大于95%隨機(jī)查看50份病歷和100張?zhí)幏?查看醫(yī)囑、處方質(zhì)控記錄3.2 1. b.1職能部門對上述工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。查看職能部門對制度落實(shí)的督導(dǎo)、 檢查、反饋、整改措施。3.2 .1.1.c.1冇

14、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與 規(guī)范。查看醫(yī)囑制度與規(guī)范。3.2醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有查看模糊不清、冇疑問醫(yī)囑的澄清.1.1c.2疑問的醫(yī)囑，冇明確的澄 清流程。流程。3.2.2.1 有緊 急情況下下 達(dá)口頭醫(yī)囑 的相關(guān)制度 與流程3.2 .2.1.a1醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù) 改進(jìn)有成效。查看口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行，整改措施 有效。3.221b1職能部門對上述工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。查看職能部門對制度落實(shí)的督導(dǎo)、 檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。3.221c.1冇緊急搶救情況下使用 口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與 流程。查看口頭醫(yī)囑的制度與流程。3.221.c.2醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行 者需復(fù)述確認(rèn)，

15、雙方核查 后方可執(zhí)行?？己酸t(yī)護(hù)人員各3名，了解口頭醫(yī) 囑制度與流程的知曉情況。3.221.c.3下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ) 記?？己酸t(yī)護(hù)人員各3名，了解口頭醫(yī) 囑制度與流程的知曉情況。3.2冇危急值班報告和接收查看冇關(guān)資料，對危急值班報告和3.2.3冇危 急值報告制 度與處置流 程。.3.1. a.1處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成 效。接收處置不規(guī)范情況，改進(jìn)措施冇 效。3.231.b.1職能部門對上述工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。查看職能部門對制度落實(shí)的督導(dǎo)、 檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。3.231.b.2信息系統(tǒng)能口動識別、提 示危急值，檢查（驗(yàn)）科 室能通過網(wǎng)絡(luò)及時1口j臨 床科室發(fā)

16、出危急值報告， 并有醒目的提示。查看相關(guān)科室通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨 床科室發(fā)出危急値報告，并有醒目 提示的有關(guān)資料。3.231.c.1有臨床危急值報告制度 及流程。包括重耍的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報告的范查臨床危急值報告制度及流程。3.231.c.2接獲非書面危急值報告 者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的 記錄患者識別信息、檢查 （驗(yàn)）結(jié)果和報告者的信 息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時 向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告， 并做好記錄。查看記錄本，危急值報告具有可追 蹤性。3.231.c.3醫(yī)生接獲臨床危急值后 及時追蹤與處置。查看記錄本，危急值報告具有可追 蹤性。3.231.c.4相關(guān)人員知曉上述制度 與流程，并正確執(zhí)行?？己?-5名相關(guān)

17、人員制度與流程知 曉情況。3.3.1.1 .有手 術(shù)患者術(shù)前 準(zhǔn)備的相關(guān) 管理制度3.3 1. a.1術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行 率 100%。查看職能部門針對制度、流程落實(shí) 的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改 和效果。3.3 1.b1職能部門對上述工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。查看職能部門針對制度、流程落實(shí) 的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改 和效果。3.3 .1.1.c.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的 相關(guān)管理制度。查看術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度。3.3擇期手術(shù)患者中完成各隨機(jī)抽查擇期手術(shù)運(yùn)行病歷10份。.1.1.c.2項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險 評估以及履行知情同意 手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī) 囑。3.3

18、.2.1 有手 術(shù)部位識別 標(biāo)示相關(guān)制 度與流程3.321.a.1涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多 平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%隨機(jī)杳看手術(shù)病人（涉及有雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)病 例）核實(shí)手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與 流程的落實(shí)情況。3.321.b.1職能部門不上述工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋、有改進(jìn)措施。查看職能部門針對制度、流程落實(shí) 的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和整改 效果。3.321.c.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相 關(guān)制度與流程。查閱手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度 與流程。3.3 .2.1.c.2對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu) （手指、腳趾、病灶部 位）、多平面部位（脊柱） 的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部 位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。隨機(jī)查看手術(shù)病人（涉及有雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)病 例）核實(shí)手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與 流程的落實(shí)情況3.3.2.對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、 標(biāo)記實(shí)施患者及患者參隨機(jī)查看手術(shù)病人（涉及有雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)病1.c.3與有統(tǒng)一明確的規(guī)定例）核實(shí)手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與 流程的落實(shí)情況3.3 .2.1.c.4患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或 手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部 位。隨機(jī)查看手術(shù)病人（涉及有雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)病 例）核實(shí)