南方醫(yī)科大學(xué)【急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)】

1、緒論1. 急診醫(yī)學(xué)概念：一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，二級(jí)學(xué)科。院前急救+院內(nèi)急診+危重病監(jiān)護(hù)+（專科急診的）理論和技能2. 急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）：院前急救，院內(nèi)急診，危重病監(jiān)護(hù)3. 院前急救技術(shù)指標(biāo)：（1） 院前急救時(shí)間：a. 急救反應(yīng)時(shí)間：從接到救求電話到派出救護(hù)車抵達(dá)傷病現(xiàn)場(chǎng)的平均時(shí)間，國(guó)際目標(biāo)5-10分鐘。b. 現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間：急救人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷病員救治的時(shí)間c. 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：從現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院的時(shí)間（2） 院前急救效果: 院前心臟驟停的復(fù)蘇成功率是評(píng)價(jià)急診效果的主要客觀指標(biāo)之 一實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化急救流程會(huì)改善急救效果.（3） 院前急救需求：對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難事故的緊急救援能力是衡量滿足需求的重要指

2、標(biāo)。4. 醫(yī)院急診是EMSS中最重要最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)5. 急診分診根據(jù)病情的輕重緩急分為5類：I 類：急需心肺復(fù)蘇或生命垂危者：分秒必爭(zhēng)立即搶救II 類：有生命危險(xiǎn)的危重患者：在5-10分鐘內(nèi)評(píng)估病情和進(jìn)行急救III 類：暫無生命危險(xiǎn)的急診患者：30分鐘內(nèi)經(jīng)急診檢查后給予急診處理IV 類：普通急診患者：30分鐘-1小時(shí)內(nèi)給予急診治療V 類：非急診患者：根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治6. 急危重癥患者特點(diǎn)：1) 心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持2) 病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)3) 只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無需住院治療4) 其他專科難以收住院的危重患者7. 急診“救人治病

3、”原則：將搶救著生命作為第一目標(biāo)?！熬热恕?，病情危重時(shí)，立即搶救生命，穩(wěn)定生命指征?！爸尾　?，明確疾病的診斷，再采取相應(yīng)的治療措施8. 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)：1）危重復(fù)雜性：SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征） MODS（多器官功能障礙） MOF（多器官功能衰竭）2）時(shí)限緊迫性：在時(shí)間窗內(nèi)早期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療3）病機(jī)可逆性：早期有效4）綜合相關(guān)性：有別于單一器官，跨多科知識(shí)進(jìn)行綜合分析判斷5）處置簡(jiǎn)捷性：處理原則，及時(shí)、簡(jiǎn)潔、有效。依照循證醫(yī)學(xué) 另一個(gè)版本：a. 綜合分析：急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個(gè)器官功能共同發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律b. 側(cè)重功能 ：急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越

4、解剖器官c. 逆向思維：急診考慮問題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理 d. 時(shí)限緊迫：急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念 心肺腦復(fù)蘇1、 心臟驟停的概念：各種原因所致心臟射血功能突然停止，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失，脈搏消失，呼吸停止，經(jīng)過及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活2、 心臟性猝死的概念：未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。心臟驟停不治是心臟性猝死最常見的直接死因。3、 ？心肺復(fù)蘇內(nèi)容：開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫、藥物治療4、 心臟驟停的典型“三聯(lián)征”：突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失5、 臨床表現(xiàn)：1) 突然摔倒，意識(shí)喪失，面色

5、迅速變?yōu)樯n白或青紫2) 呼吸停止或嘆息樣呼吸，繼而停止3) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)4) 雙側(cè)瞳孔散大5) 可伴有因腦缺氧引起的抽搐和大小便失禁，即隨即全身松軟6) 心電圖表現(xiàn)：心室顫動(dòng)，無脈性室性心動(dòng)過速，心室靜止，無脈心電活動(dòng)6、基本生命支持（BLS）中的生存鏈： 早期識(shí)別、求救 早期CPR 早期電除顫 早期高級(jí)生命支持 心驟停后的綜合治療C- 胸外按壓；A- 開放氣道；B-人工呼吸；D- 電除顫7、求助EMSS P238專業(yè)人員單人現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)：病因?yàn)樾脑葱?，先撥打急救電話，然后立刻CPR；溺水或其他原因?qū)е轮舷⒍鸬男呐K驟停，贏先做5組CPR,再打電話求助EMSS兩個(gè)以上

6、急救人員在場(chǎng)，一個(gè)立刻開始CPR，另一位求助EMSS急救人員應(yīng)向EMSS調(diào)度人員說明發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)的位置，事情經(jīng)過，患者人數(shù)，以及相應(yīng)的的病情，已采用的急救措施等8、開放氣道的方法（兩種）：1) 仰頭抬頜法：無明顯頭頸受傷可使用2) 托頜法：懷疑有頸椎受傷時(shí)9、胸外按壓1) 復(fù)蘇體位：仰臥位，平躺堅(jiān)實(shí)平面上2) 按壓部位：胸骨下1/3（乳頭連線與胸骨交接處），或劍突上兩橫指3) 按壓手法：急救人員跪在患者身旁，一個(gè)手掌根部置于按壓部位，另一手掌根部疊放其上，雙手指緊扣進(jìn)行按壓；身體稍前傾，使肩，肘，腕于同一軸線上，與患者身體平面垂直。用上身重力按壓，按壓與放松時(shí)間相同，放松時(shí)手掌不離開胸壁。4) 按

7、壓/通氣比：30:2，每個(gè)周期為5組30:25) 按壓深度：成人及青少年 5-6公分；對(duì)于兒童（包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童），按壓深度胸部前后徑的三分之一6) 按壓頻率： 100-120次/分7) 為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。8) 判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標(biāo)比例為至少 60%。9) 在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道進(jìn)行通氣：醫(yī)護(hù)人員可以每 6秒進(jìn)行 1次人工呼吸（每分鐘10次），同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道）。10、單相波電除顫360J，雙相波電除顫150J-200J11

8、、氣道異物阻塞的處理：1) 腹部沖擊法：用于有意識(shí)的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，雙臂環(huán)抱患者腰部，一手握拳，拇指?jìng)?cè)緊頂住患者腹部（位于劍突與臍間的腹中線部位），另一手握拳快速向內(nèi)，向上使拳頭沖擊腹部，反復(fù)沖擊直到異物排出。2) 自行腹部沖擊法：患者本人一手握拳，拇指?jìng)?cè)緊頂住患者腹部（位于劍突與臍間的腹中線部位），另一手握拳快速向內(nèi)，向上使拳頭沖擊腹部。3) 胸部沖擊法：患者是妊娠末期或過度肥胖者。救助者站在患者身后，吧上肢放在患者腋下，將胸部環(huán)抱。一只拳的拇指?jìng)?cè)放在胸骨中線，避開劍突和肋骨下緣，另一只手握住拳頭，向后沖壓，直至異物排出4) 小兒氣道異物處理：拍背/沖胸法，腹部沖擊法及臥

9、位腹部沖擊法12、心肺復(fù)蘇的藥物治療： 給藥途徑：靜脈途徑、氣管途徑、骨髓途徑 給藥時(shí)機(jī)：CPR-檢查心率-給藥-電除顫 復(fù)蘇藥物的選擇：因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素 因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以 立即開始或繼續(xù)服用利多卡因因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射- 受體阻滯劑13、復(fù)蘇的有效監(jiān)測(cè)：1) 冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）：CPP > 15mmHg是復(fù)蘇成功的必備條件2) 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）：正常6080%，復(fù)蘇中小于40%，自主循環(huán)恢復(fù)的機(jī)會(huì)甚微3) 呼氣末CO2分壓（E

10、T CO2）:對(duì)于插管患者，如果經(jīng)20分鐘心肺復(fù)蘇后，ET CO2仍不能達(dá)到10mm汞柱，則恢復(fù)自主循環(huán)和存活的機(jī)率極低。14、電除顫：當(dāng)可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。電擊除顫是終止心室顫動(dòng)的有效方法，除顫每延遲一分鐘患者存活率下降7%-10%。15、腦缺血損傷與腦復(fù)蘇：1) 腦復(fù)蘇：以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)功能為目標(biāo)的救治措施2) 腦血流代謝異常：正常情況下，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦灌注壓維持在80100mmHg，使腦血量保持相對(duì)穩(wěn)定；平均動(dòng)脈壓小于60mmHg時(shí)，腦失去自身調(diào)節(jié)能力，腦血流量開始下降。當(dāng)腦血流量下降至基礎(chǔ)值的35%左右

11、時(shí)，腦的氧供和正常功能不能維持3) 當(dāng)腦血流突然停止15s后即可昏迷，1分鐘腦干功能停止，2-4分鐘無氧代謝停止、不再產(chǎn)生ATP，4-6分鐘出現(xiàn)不可逆腦損傷。4) 腦水腫：細(xì)胞性腦水腫，細(xì)胞腫脹，間隙較小。血源性腦水腫，主要由于再灌注期血腦屏障破壞引起5) 神經(jīng)細(xì)胞損傷：能量代謝障礙-鈣超載/一氧化氮合成增加/蛋白激酶和基因激活神經(jīng)細(xì)胞壞死、炎癥和凋亡6) 延遲性：缺血發(fā)生只有數(shù)分鐘，但引起細(xì)胞損傷則可持續(xù)數(shù)天以上選擇性：腦的不同部位以及不同細(xì)胞類型對(duì)缺血敏感性存在差異16、腦缺血損傷的臨床特點(diǎn)：P 2501) 發(fā)生心臟停搏即出現(xiàn)意識(shí)喪失，快速實(shí)施CPR成功，患者即可蘇醒2) 復(fù)蘇后，意識(shí)未恢

12、復(fù)者，持續(xù)一周左右處于昏迷狀態(tài)，2-3周內(nèi)進(jìn)入植物狀態(tài)，昏迷時(shí)間不超過一個(gè)月3) 患者開始睜眼，最初疼痛反映下睜眼，發(fā)展為呼喚后睜眼，自動(dòng)周期性睜眼，出現(xiàn)睡眠-覺醒周期4) 早期可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，2-3周后開始消退5) 有明顯握力反射，有肌陣攣6) 有吞咽動(dòng)作無咀嚼活動(dòng)；多數(shù)保留嘔吐、咳嗽反射7) 瞳孔反射多數(shù)正常，少有不對(duì)稱8) 下丘腦發(fā)生障礙時(shí)，出現(xiàn)中樞性發(fā)熱、多汗、水電解質(zhì)平衡失調(diào)9) 無情感反應(yīng)，遇到有害刺激時(shí)發(fā)出呻吟，在看到或聽到親人聲音時(shí)流淚，表明意識(shí)開始恢復(fù)10) 植物狀態(tài)患者大小便失禁17、植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令2) 保持自主呼吸和血壓

13、3) 有睡眠 覺醒周期4) 不能理解和語言表達(dá)5) 能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼6) 可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7) 下丘腦及腦干功能基本保存18、持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：任何原因所致的植物狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上即可診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)19、腦復(fù)蘇原則：盡快恢復(fù)腦血流，縮短無灌注和低灌注時(shí)間；維持合適的腦代謝；中斷細(xì)胞損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞消失20、腦復(fù)蘇治療：1) 盡快恢復(fù)自主循環(huán)：及早CPR和早期電除顫是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。2) 低灌注和缺氧的處理：動(dòng)脈血壓降低時(shí)應(yīng)積極處理低血壓，必要時(shí)給予補(bǔ)充血容量和血管活性藥物治療；舒張壓小于120mmHg時(shí)一般不需要處理。一般情況下，維持PaCO2在35 40

14、mmHg是安全合適的。3) 體溫調(diào)節(jié)：體溫過高和發(fā)熱可加重腦缺血損傷。院外心臟驟停和初始心律為室顫的意識(shí)喪失成人應(yīng)予32- 34 的低溫治療12 24h4) 血糖控制：在腦復(fù)蘇治療時(shí)積極處理高血糖，除非有低血糖發(fā)生，應(yīng)避免輸注含糖液體5) 抗癲癇：癲癇可因全腦缺血損傷引起，并進(jìn)一步加重缺血損傷。常用的抗癲癇治療藥物有苯二氮卓類，苯妥英鈉以及巴比妥類6) 其他治療：深低溫和頭部選擇性降溫休克1. 休克的概念：由各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。2. 有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管西戎進(jìn)行循環(huán)的血量，

15、不包括肝、脾、淋巴血竇中的血液和毛細(xì)血管中滯留的血液3. 血壓降低是休克最常見，最重要的臨床特征；迅速改善組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞氧供，維持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵。4. 休克病因分類：1) 低血容量性休克2) 心源性休克3) 感染性休克4) 過敏性休克5) 神經(jīng)源性休克5. 休克臨床分期：P 209休克代償期（輕度）：神志清楚；口渴；皮膚黏膜開始蒼白；脈搏<100次/分；尿量正常，失血： 20% 以下 （800ML）休克抑制期：中度：表情淡漠；很口渴；皮膚黏膜蒼白，發(fā)冷；脈搏 100120次/分；收縮壓70-90mmHg；尿少；失血：2040%（8001600ML） 重度：意識(shí)模糊神志

16、昏迷；極度口渴或無法主訴；皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺，四肢厥冷；脈搏細(xì)弱或摸不清；收縮壓<70mmHg或測(cè)不到；尿少或無尿，失血：40%以上（>1600ML）6. 休克臨床分級(jí)：P 209輕度：休克指數(shù)（脈律/收縮壓） 0.5 1.0中度：休克指數(shù) 1.0 1.5重度： 休克指數(shù) 1.5 2.0極重度：休克指數(shù) >2.07. 休克指數(shù)：休克指數(shù)脈搏收縮壓（mmHg）正常值0.54 休克指數(shù)時(shí)失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml) 休克指數(shù)1.5時(shí)失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml)休克指數(shù)2時(shí)失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml) 8. 休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 具有休克的誘

17、因2) 意識(shí)障礙3) 脈搏> 100次/分或不能觸及4) 四肢濕冷、胸骨部位或皮膚指壓陽(yáng)性（再充盈時(shí)間>2s）；皮膚花斑，黏膜蒼白或發(fā)紺；尿量小于0.5ml/Kg*h或無尿5) 收縮壓<90 mmHg6) 脈壓差< 30 mmHg7) 原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上凡符合1234中的兩項(xiàng)，和567中的一項(xiàng)者即可診斷9. 鑒別診斷：1) 低血壓與休克的鑒別診斷：體質(zhì)性低血壓：原發(fā)性低血壓。無器質(zhì)性病變表現(xiàn)，心律不快，微循環(huán)充盈良好，無蒼白和 冷汗，尿量正常直立性低血壓：體位改變引起的低血壓（平臥位轉(zhuǎn)為直立位，或長(zhǎng)久站立所致）。嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥2) 不同類型休克

18、的鑒別低血容量性：有明確的內(nèi)外出血或失液因素，失血量占總血量的15%（750ml）以上，有明顯脫水癥，CVP<5cmH2O心源性：有心臟疾病的表現(xiàn)，如心肌梗死患者有明顯的心絞痛感染性：有感染的證據(jù)。有感染中毒的征象，如寒戰(zhàn)，高熱，白細(xì)胞增高過敏性：有明確致敏因素，如致敏藥物，毒蟲叮咬等神經(jīng)源性：有強(qiáng)刺激因素，如創(chuàng)傷，疼痛等10. 治療原則：穩(wěn)定生命指征；恢復(fù)有效循環(huán)血量；保持重要器官的微循環(huán)灌注；改善細(xì)胞代謝；去除病因。1) 緊急處理：控制活動(dòng)性大出血、保持呼吸道通暢2) 一般措施：吸氧，鎮(zhèn)痛，保暖，頭和軀干抬高20-30°下肢抬高15-20°，心衰或肺水腫患者半臥位

19、或端坐位3) 原發(fā)病治療：積極處理原發(fā)病4) 補(bǔ)充血容量：補(bǔ)液原則：先快后慢；補(bǔ)液原則：失血量的2-4倍；補(bǔ)液種類：晶體：膠體為3:1，Hb<70g/l補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞；補(bǔ)液監(jiān)測(cè)：尿量（>0.5ml/kg*h）CVP（5-10cmH2O）,脈壓差（>30mmHg），SBP>100mmHg。補(bǔ)液先鹽后糖；先晶體后膠體（平衡鹽首選）；需多少補(bǔ)多少，見尿補(bǔ)鉀；低血容量休克伴多發(fā)傷，靜脈輸液；乳酸格林液或5%葡萄糖生理鹽水1000-2000ml在15-20分鐘內(nèi)輸完；小劑量高滲液（7.5%氯化鈉200ml）迅速擴(kuò)張血容量；全血輸注，血紅蛋白>100g/L 不輸血，<7

20、0g/L 輸濃縮紅細(xì)胞；晶體：膠體一般為2:1，嚴(yán)重大出血時(shí)可為1:1,；5) 糾正酸中毒：休克病人通常存在代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)休克程度、低血壓時(shí)間長(zhǎng)短和血液pH值檢測(cè)結(jié)果；適當(dāng)補(bǔ)充堿性液體(慎重）6) 改善低氧血癥：保持呼吸道通暢；選用可攜氧面罩或無創(chuàng)正壓給養(yǎng)，使血氧飽和度保持大于95%；選擇廣譜抗生素抗感染7) 應(yīng)用血管性藥物：血管收縮劑，常用巴比妥，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用；血管擴(kuò)張劑，受體阻斷劑和抗膽堿藥；強(qiáng)心藥8) 皮質(zhì)類固醇激素：可保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)心肌收縮力，可用于感染性休克和各種嚴(yán)重休克。大劑量、短期（1-2次）9) 防止并發(fā)癥和重要器官功能障礙：急性腎衰，急性呼衰，腦水腫

21、，DIC治療11. 低血容量休克失血量估計(jì): 三點(diǎn) 休克指數(shù)，血壓，癥狀1) 休克指數(shù)（脈律/收縮壓）為0.5，表明血容量正常或失血量不超過10%；休克指數(shù)為1.0，表明失血量約為20%-30%；休克指數(shù)為1.5，表明失血量約為30%-50%2) 收縮壓<80mmHg，失血量約在1500ml以上3) 凡有以上一種情況者，失血量約在1500ml以上：蒼白、口渴；頸外動(dòng)脈塌陷；快速輸入平衡液1000ml，血壓不回升；一側(cè)股骨開放性骨折或盆骨骨折12. 急診處理（補(bǔ)充血容量的多少、補(bǔ)液途徑，晶體量和膠體量的比值、速度、監(jiān)測(cè)方法）多器官功能障礙綜合征1. 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS：是機(jī)體對(duì)致

22、病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。2. MODS 多器官功能障礙綜合征概念： 是指多種急性致病因素所導(dǎo)致機(jī)體在原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆功能障礙，其惡化的結(jié)局是多臟器功能衰竭（MOF）。3. MODS區(qū)別其他疾病致器官功能衰竭的特點(diǎn)1) 從初次打擊到器官功能障礙有一定的時(shí)間間隔，常超過24小時(shí)，多者為數(shù)日2) 發(fā)病前器官功能基本正常3) 衰竭的器官往往是發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官4) 器官功能障礙的特點(diǎn)是呈序貫性發(fā)生5) 病理變化缺乏特異性6) 病情發(fā)展迅速，治療效果差，死亡率高7) 一個(gè)急性致病因素的作用下引發(fā)的MOD

23、S過程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的8) 發(fā)生器官功能障礙的器官缺乏病理特異性，在MODS死亡患者中，30%以上尸檢無病理改變9) 休克，感染，創(chuàng)傷，急性腦功能障礙等是其常見誘因。SIRS可能是引起遠(yuǎn)隔器官序貫功能障礙的始動(dòng)環(huán)節(jié)。4. MODS病因：嚴(yán)重感染；休克；嚴(yán)重創(chuàng)傷；心肺復(fù)蘇后；大手術(shù)；擠壓綜合征；等5. MODS臨床特征：缺乏特異性1) 從原發(fā)損傷到出現(xiàn)器官功能障礙有一定時(shí)間間隔2) 功能障礙的器官多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官3) 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)4) 持續(xù)性高代謝狀態(tài)和能源利用障礙5) 氧利用障礙，使內(nèi)臟器官缺血缺氧，氧供需矛盾突出6. 臨床分期：1,2，3,4 P2

24、207. 分類分型：分類：1) 原發(fā)性MODS：是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果，器官功能障礙由打擊本身造成，損傷早期出現(xiàn)多個(gè)器官功能障礙，在原發(fā)性MODS發(fā)生病理過程中，SIRS未起主導(dǎo)作用2) 繼發(fā)性MODS：機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果，原發(fā)損傷引起SIRS，SIRS進(jìn)一步導(dǎo)致自身破壞是器官功能損傷的基礎(chǔ)，造成遠(yuǎn)隔器官功能障礙。分型：1) 單相速發(fā)型：在感染或心、腦、腎等器官慢性疾病急性發(fā)作誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙2) 雙相遲發(fā)型：在單相速發(fā)型的基礎(chǔ)上，經(jīng)過一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，在短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙3

25、) 反復(fù)型：雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS8. MODS診斷：誘因（嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染，休克）+臨床表現(xiàn)（存在SIRS或膿毒癥）+發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官序貫功能障礙應(yīng)考慮MODS診斷水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1. 滲透壓定義：溶液中的溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力，這種吸引力即為滲透壓 2. 體液平衡調(diào)節(jié)：滲透壓主要通過下丘腦 垂體后葉 抗利尿激素系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié) 血容量主要通過腎素- 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié) 3. 脫水定義：體液容量減少(>2%)，并出現(xiàn)一系列功能代謝變化的病理過程。4. 等滲性脫水：水與鈉等比例丟失，血鈉135145mmol/L和血漿滲透壓280320mOsm/L 臨床表

26、現(xiàn)：惡心厭食，乏力少尿，脫水癥：皮膚干燥，眼窩凹陷治療：1） 處理原發(fā)病 2） 補(bǔ)充細(xì)胞外液，首選平衡鹽溶液,次選生理鹽水；3） 補(bǔ)液量：丟失量+日需量（水2000ml+氯化鈉4.5g）；4） 補(bǔ)鉀：預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生；實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，血細(xì)胞比容均明顯增高；血鈉，氯，一般無明顯降低。尿比重增高5. 低滲性脫水：失鈉>失水，血鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/L臨床 表現(xiàn)： 輕度缺鈉：疲乏無力、眩暈 中度缺鈉：惡心嘔吐，脈搏細(xì)速 重度缺鈉：昏迷、抽搐診斷：尿比重<1.010,，尿鈉和氯明顯減少；血鈉<135mmol/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

27、，血紅蛋白，血細(xì)胞比容均明顯增高治療： 1） 積極處理原發(fā)病 2） 靜脈補(bǔ)液：含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，先快后慢，總量分次補(bǔ)完。補(bǔ)鈉過快 滲透性脫髓鞘綜合征（四肢癱瘓，失語及意識(shí)障礙等）；補(bǔ)鈉速度推薦1-2mmo/（L*h）需補(bǔ)鈉 = （142 血鈉測(cè)定值）x 體重 x 0.6（女性 0.5）l 3） 重度低滲性缺水伴休克者：先補(bǔ)足血容量，然后可靜脈滴注高滲鹽水（5%氯化鈉）200-300ml。在尿量達(dá)到40ml/h后，補(bǔ)充鈉鹽6. 高滲性脫水：失水>失鈉，血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/L臨床表現(xiàn)：口渴，乏力，唇舌干燥，煩躁不安，譫妄昏迷診斷：紅細(xì)胞

28、計(jì)數(shù)，血紅蛋白，血細(xì)胞比容均明顯增高；尿比重增高；血鈉>150mmol/L治療：1） 積極糾正病因 2） 補(bǔ)液 ：補(bǔ)充低滲液體，先補(bǔ)5%葡萄糖溶液，待脫水基本糾正后給予0.45%氯化鈉溶液 補(bǔ)水量= （血鈉 142）x 體重 x 4（女性3，嬰兒5），所計(jì)算的補(bǔ)水量分兩天補(bǔ)完，另外還需補(bǔ)充每天2000ml的生理需要量 3） 補(bǔ)鈉，缺水糾正后可能出現(xiàn)低鈉，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈉 4） 糾酸 7. 鉀代謝紊亂 ： 賀銀成 P8888. 酸堿平衡失調(diào) ：賀銀成 P890急性中毒1. 中毒定義：是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害。2. 瞳孔縮?。河袡C(jī)磷中毒，阿片類，鎮(zhèn)靜催眠藥，氨基甲酸酯

29、類農(nóng)藥瞳孔擴(kuò)大：阿托品，莨菪堿，甲醇，乙醇，大麻，3. 急性中毒急診處理原則a) 立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止與毒物的接觸b) 檢查并穩(wěn)定生命體征c) 迅速清除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的讀物d) 如有可能，盡早使用特效解毒藥e) 對(duì)癥治療支持4. 清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：1) 催吐：適用神志清醒并能配合的患者。物理催吐，刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐；藥物催吐，吐根糖漿2) 洗胃：6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好。對(duì)吞服腐蝕性毒物的患者洗胃可導(dǎo)致胃穿孔；對(duì)昏迷、暈厥的患者洗胃應(yīng)注意呼吸道保護(hù)，避免發(fā)生誤吸；對(duì)有機(jī)磷蟲藥中毒反復(fù)多次洗胃3) 導(dǎo)瀉：常用鹽類瀉藥清除腸道內(nèi)毒物，如20%硫酸鈉或20%硫酸鎂溶于水中4) 全腸

30、道灌洗：主要用于中毒時(shí)間超過6小時(shí)或?qū)a無效者。5. 清除體內(nèi)以吸收的毒物：1) 強(qiáng)化利尿及改變尿液酸堿度：用于以原型從腎臟排出的毒物中毒。堿化尿液加速弱酸性毒物排出，酸化尿液加速弱堿性毒物排出。2) 高壓氧治療：廣泛用于急性中毒治療，尤其對(duì)于一氧化碳中毒是特效搶救措施。3) 血液凈化治療：血液透析，清除分子量小于500D、水溶性強(qiáng)、蛋白結(jié)合率低的毒物，如醇類、巴比妥，茶堿等物質(zhì)。血液灌注，分子量500 40000D的水溶性和脂溶性毒物，如，鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、洋地黃、有機(jī)磷殺蟲藥等。急性中毒的首選血液置換，蛋白結(jié)合率高、分布容積小的大分子物質(zhì)，如蛇毒，毒蕈6. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：1) 毒物

31、吸收（經(jīng)胃腸道，呼吸道，皮膚，黏膜吸收），代謝（在肝臟代謝，一般先經(jīng)氧化反應(yīng)使毒性增強(qiáng)，后經(jīng)水解降低毒性），排出（代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)肺排出）2) 發(fā)病機(jī)制：不可逆性抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)元受到持續(xù)沖動(dòng)3) 臨床特點(diǎn)：a) 毒蕈堿樣癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，尿頻，大小便失禁，多汗，全身濕冷，流淚，流涎，心律減慢，瞳孔縮?。▏?yán)重時(shí)呈針尖樣），氣道分泌物增加，支氣管痙攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫b) 煙堿樣癥狀：顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至強(qiáng)直性痙攣，伴全身緊縮和壓迫感。后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸麻痹，引起周圍性呼吸衰竭。刺激交感神

32、經(jīng)，引起一過性血壓增高，心律加快，心律失常c) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈，頭痛，疲乏，共濟(jì)失調(diào)，煩躁不安，譫妄，抽搐，昏迷7. 反跳：急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒，經(jīng)積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達(dá)穩(wěn)定期數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡8. 遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)?。荷贁?shù)患者在急性重度中毒癥狀消失后2 3 周可發(fā)生感覺型和運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為肢體末端燒灼，疼痛，麻木以及下肢無力癱瘓，四肢肌肉萎縮等異常9. 中間型綜合征：指急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒所引起的一系列以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征10. 實(shí)驗(yàn)室檢查：1) 血膽堿酯酶活力測(cè)定2) 尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定

33、11. 診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史+臨床癥狀（呼氣大蒜味，瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓，腺體分泌增多，肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等），血膽堿酯酶活力降低即可確診12. 中毒程度分級(jí)：1) 輕度中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力為50-70%2) 中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力為30-50%3) 重度中毒：除M,N樣癥狀還合并腦水腫，肺水腫，呼吸衰竭，抽搐，昏迷等，膽堿酯酶活力為30%以下13. 急診處理：(一) 清除有毒物1) 立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用肥皂水洗凈污染的皮膚，毛發(fā)，指甲2) 洗胃 口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時(shí)禁用）或1:5000高錳酸鈉（硫磷中毒

34、時(shí)禁用）洗胃3) 導(dǎo)瀉 硫酸鎂20g-40g，溶于20ml水中，一次性口服。眼部污染時(shí)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗4) 血液凈化治療 在中毒后1-4天內(nèi)進(jìn)行，每天一次，每次2-3小時(shí)(二) 特效解毒藥1) 應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥2) 膽堿酯酶復(fù)活劑：常用藥物碘解磷定，氯解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷3) 抗膽堿藥：阿托品、a) 阿托品能有效解除M樣癥狀及呼吸中樞抑制，但對(duì)N樣癥狀和呼吸肌麻痹所致的周圍性呼吸衰竭無效，對(duì)膽堿酯酶復(fù)活也無效b) 阿托品化：指應(yīng)用阿托品后，患者瞳孔較前擴(kuò)大，出現(xiàn)口干，皮膚干燥，顏面潮紅，心律加快，肺部啰音消失等表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)逐步減少阿托品劑量。c) 阿托品中毒：

35、瞳孔明顯擴(kuò)大，出現(xiàn)神志模糊，煩躁不安，譫妄，驚厥，昏迷及尿潴留等情況。立即停用阿托品，酌情給予毛果蕓香堿，必要時(shí)血液凈化鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚（替代阿托品作為有機(jī)磷殺蟲藥中毒急救的首選抗膽堿藥物）對(duì)比阿托品具有的優(yōu)勢(shì)：1) 拮抗腺體分泌，平滑肌痙攣等M樣癥狀的效應(yīng)更強(qiáng)2) 有較強(qiáng)的拮抗N受體作用，有效解除肌纖維顫動(dòng)和肌肉強(qiáng)直性痙攣3) 具有中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)4) 不引起心動(dòng)過速，可避免藥物誘發(fā)或加重心肌缺血5) 半衰期長(zhǎng)，無需頻繁給藥6) 每次所用劑量小，中毒發(fā)生率低(三) 對(duì)癥治療1) 保持呼吸道通暢，正確氧療，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣2) 發(fā)生肺水腫時(shí)應(yīng)以阿托品治療為主3) 休克者給予血

36、管活性藥物4) 腦水腫者應(yīng)予甘露醇和糖皮質(zhì)激素脫水5) 根據(jù)心律失常類型選擇適當(dāng)抗心律失常藥物6) 病情危重者可用血液凈化治療7) 重度中毒者留院觀察至少3- 7日以防止復(fù)發(fā)14. 氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒：直接抑制乙酰膽堿酯酶。診斷：接觸史 + 臨床表現(xiàn)（M、N樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）+ 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查（全血膽堿酯酶活力降低）治療：清除藥物；解毒療法：應(yīng)用阿托品，禁用膽堿酯酶復(fù)活劑15. 擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒：選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道“M”閘門的關(guān)閉，使除極化期延長(zhǎng)，引起感覺神經(jīng)反復(fù)放電，脊髓中間神經(jīng)及周圍神經(jīng)興奮增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮診斷：接觸史+臨床表現(xiàn)（四肢肌肉震顫，抽搐，角弓反張

37、）治療：清除藥物，必要時(shí)血液凈化；控制抽搐：地西泮，苯妥英鈉）16. 有機(jī)氮類殺蟲藥中毒：麻醉作用；心血管抑制作用；使正常血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白引起缺氧，發(fā)紺和出血性膀胱炎等診斷：接觸史+臨床癥狀（發(fā)紺，意識(shí)障礙，出血性膀胱炎）+實(shí)驗(yàn)室輔助檢查（血中高鐵血紅蛋白含量增加）治療：清除藥物，必要時(shí)血液凈化；治療高鐵血紅蛋白血癥：小劑量亞甲藍(lán)；對(duì)癥治療17. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量：(一) 臨床表現(xiàn)：i. 嗎啡，海洛因過量：1) 輕癥：頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，興奮或抑制2) 重癥：三聯(lián)征（昏迷，瞳孔針尖樣縮小，呼吸抑制），患者面色蒼白，發(fā)紺，瞳孔對(duì)光反射消失，牙關(guān)緊閉，角弓反張，呼吸淺慢和嘆息樣呼吸，

38、多死于呼衰ii. 哌替啶過量：主要表現(xiàn)為呼吸抑制和低血壓。哌替啶中毒時(shí)瞳孔擴(kuò)大，并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的癥狀和體征，如煩躁，譫妄，抽搐，驚厥，心動(dòng)過速(二) 實(shí)驗(yàn)室檢查1) 血，尿毒品成分定性實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)2) 血藥濃度：治療量0.01 0.07mg/L，中毒量0.1 1.0mg/L，致死量 > 0.4mg/L(三) 診斷：接觸史+臨床表現(xiàn)+血、尿毒品成分監(jiān)測(cè)(四) 治療：1) 清除藥物：高錳酸鉀洗胃，活性炭混懸液灌腸，甘露醇導(dǎo)瀉2) 應(yīng)用特效拮抗劑：a) 納洛酮：特異性阻斷嗎啡與阿片受體結(jié)合，迅速逆轉(zhuǎn)毒品中毒所致的昏迷和呼吸抑制b) 烯丙嗎啡：主要拮抗嗎啡作用3) 對(duì)癥治療：維持呼吸，循

39、環(huán)和腦功能創(chuàng)傷急救1. 創(chuàng)傷定義：機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙2. 創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系：院前急救，院內(nèi)急救，后續(xù)專科治療3. 創(chuàng)傷指數(shù)：TI值：5 9 分輕傷；10 16分中度傷；>17分為重傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI>10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。4. 創(chuàng)傷評(píng)分：包括昏迷評(píng)分，呼吸頻率，呼吸困難，收縮壓，毛細(xì)血管充盈 低于12分者生存極低5. 批量傷員分揀方法1) 危重傷：紅色標(biāo)記，有生命危險(xiǎn)需要立即救治的傷員2) 重傷：黃色標(biāo)記，傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)治療的傷員3) 輕傷：綠色標(biāo)記，所有輕傷4) 瀕死傷：黑色標(biāo)記，搶救費(fèi)時(shí)而又困難，

40、救治效果差，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員6. 創(chuàng)傷基本生命支持：現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，止血，包扎，固定，轉(zhuǎn)運(yùn)7. 止血：(一) 指壓止血法(二) 加壓包扎止血法(三) 填塞止血法(四) 止血帶止血法1) 適應(yīng)證：腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈損傷引起的大出血；股動(dòng)脈不能用加壓止血時(shí)2) 止血帶使用部位：上臂大出血應(yīng)扎在上臂上1/3；前臂或手外傷大出血應(yīng)扎在上臂下1 / 3。上臂中下1 / 3處有神經(jīng)貼于骨面，不宜扎止血帶。下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下1 / 3交界處3) 注意事項(xiàng)：扎止血帶時(shí)間一般<1小時(shí)為宜，必須延長(zhǎng)時(shí)則應(yīng)在1小時(shí)左右放松；必須做出顯著標(biāo)志，注明和計(jì)算時(shí)間；扎止血帶時(shí)應(yīng)在肢體上放襯墊，避免勒傷皮膚。4)

41、 止血帶松緊度：止血帶壓力上肢為250 300mmHg，下肢為400 500mmHg，以剛達(dá)到遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失、阻斷動(dòng)脈出血為度。(五) 鉗夾止血法8. 固定原則：注意傷員全身情況，對(duì)外露的骨折端暫不應(yīng)送回傷口，對(duì)畸形的傷部也不必復(fù)位，固定要牢靠，松緊要適度9. 搬運(yùn) P25810. 多發(fā)傷：(一) 定義：同一機(jī)械致傷因素作用下機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，稱為多發(fā)傷。(二) 特點(diǎn)：損傷機(jī)制復(fù)雜；傷情重，變化快；生理紊亂嚴(yán)重；診斷困難，易漏診，誤診；處理順序與原則的矛盾；并發(fā)癥(三) 臨床特征與診斷1) 簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情2)

42、 監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷3) 按照“CRASH PLAN”順序檢查，以免漏診（C 心臟；R 呼吸；A 腹部；S 脊柱；H 頭部；P 骨盆；L 四肢；A 動(dòng)脈；N 神經(jīng)）4) 輔助檢查：穿刺（胸腹部創(chuàng)傷首選）；腹腔灌洗（用于腹部創(chuàng)傷）；X線（骨關(guān)節(jié)傷首選）；B超（對(duì)腹腔積血、實(shí)質(zhì)性臟器損傷和心臟壓塞準(zhǔn)確性高，主要用于腹部創(chuàng)傷）；CT（實(shí)質(zhì)性臟器損傷可以定性，顱腦，胸腹創(chuàng)傷意義較大）；MRI（主要用于腦和脊髓傷）；血管造影（用于腹部及盆腔損傷）；內(nèi)鏡技術(shù)（胸腹創(chuàng)傷）(四) 救治原則 P2601) 生命支持;a) 呼吸道管理：急救時(shí)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢b) 心肺復(fù)蘇：心臟驟

43、停，呼吸停止盡快CPRc) 抗休克治療：補(bǔ)充血容量2) 急救：a) 以顱腦損傷為主的患者則應(yīng)首先輸入甘露醇溶液以降低顱壓，然后再進(jìn)行各項(xiàng)檢查 b) 以失血為主的患者，要立即快速輸液 c) 將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開來 3) 進(jìn)一步處理：a) 顱腦損傷的處理：防止顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝。腦組織受壓明顯，應(yīng)即可行開顱血腫清除或減壓術(shù)b) 胸部損傷的處理：胸腔閉式引流；當(dāng)置管后一次性引血流量>1000-1500ml,或三小時(shí)內(nèi)引流速度仍>200ml/h，應(yīng)行開胸探查c) 腹部損傷的處理：多

44、發(fā)傷合并腹腔內(nèi)臟器損傷是主要死亡原因。腹部診斷性穿刺及床旁超聲檢查有助于臨床診斷。進(jìn)腹后，先探查主要損傷臟器，迅速止血，補(bǔ)液輸血，血壓穩(wěn)定后逐一探測(cè)腹內(nèi)臟器d) 四肢骨盆，脊柱傷處理：患者生命體征穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)處理。4) 多發(fā)傷的手術(shù)處理及一期手術(shù)治療：多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下，用最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，最快的速度修補(bǔ)損傷的臟器，減輕傷員的負(fù)擔(dān)、減低手術(shù)危險(xiǎn)性，挽救傷員生命5) 損傷控制外科：針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）”出現(xiàn)，損傷因素互相促進(jìn)，而成為不可逆的病理過程，其目的在于有

45、效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡率。分為三個(gè)階段：（1）救命手術(shù) 包括控制出血控制污染避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（2）ICU復(fù)蘇 包括復(fù)溫、糾正凝血障礙、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒等（3）確定性再手術(shù) 取出填塞、全面探查、解剖重建6) 營(yíng)養(yǎng)支持：胃腸道營(yíng)養(yǎng)；胃腸外營(yíng)養(yǎng)7) 預(yù)防感染：徹底清創(chuàng)（開放性創(chuàng)口，早期清創(chuàng)）；預(yù)防院內(nèi)感染；11. 復(fù)合傷(一) 定義：指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷(二) 特點(diǎn)：有兩種致傷因素，其中一種致傷因素在傷害的發(fā)生、發(fā)展中起主導(dǎo)作用。在機(jī)體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷相互影響，使傷情變得更加復(fù)雜。主要致死原因：大出血；休克；有害氣體急性中

46、毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；MODS等(三) 臨床特征及診斷1) 致傷因素：有兩種以上致傷因素受傷史2) 創(chuàng)面或傷口：3) 癥狀與體征：根據(jù)損傷的部位體征可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀4) 全身性反應(yīng)：可有不同程度的休克，嚴(yán)重低氧血癥，全身免疫能力低下，5) 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查：(四) 救治原則1) 迅速使傷員安全撤離現(xiàn)場(chǎng)2) 保持呼吸道通暢3) 心跳驟停者，立即行心肺復(fù)蘇4) 其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理原則5) 給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡。哌替啶6) 放射性損傷：盡早給予抗放射性藥物；盡早消滅創(chuàng)面或傷口12. 擠壓傷(一) 定義：指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓

47、，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙(二) 擠壓綜合征：當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征(三) 臨床表現(xiàn)：休克，肌紅蛋白尿，腎衰，高鉀血癥，酸中毒(四) 急救原則：1) 盡早解除重物擠壓2) 降低傷肢溫度，減少毒素吸收3) 有開放傷口，應(yīng)給予止血4) 早期可采用預(yù)防措施5) 及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克6) 出血者可輸紅細(xì)胞懸濁液7) 限制高鉀食物和藥物攝入災(zāi)難醫(yī)學(xué)1. 災(zāi)難醫(yī)學(xué)（disaster medicine）：研究各種災(zāi)難情況下實(shí)施緊急醫(yī)學(xué)救治、疾病預(yù)防和衛(wèi)生保障的學(xué)

48、科。2. 災(zāi)難急救原則：1) 先救命，再治傷2) 先重傷，后輕傷3) 先搶后救，搶中有救4) 先分類，再運(yùn)輸3. 災(zāi)難急救特點(diǎn)：1) 時(shí)間性強(qiáng)2) 任務(wù)繁重3) 傷情復(fù)雜4) 工作條件差4. 災(zāi)難急救流程：現(xiàn)場(chǎng)急救：心跳呼吸停止患者，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）者后送，未恢復(fù)者不得后送傷員分揀：分揀工具： 紅色：優(yōu)先救治組，傷勢(shì)嚴(yán)重，威脅生命，需要緊急救治和轉(zhuǎn)運(yùn) 黃色：延遲救治組，傷勢(shì)較重，但尚無生命危險(xiǎn)。 綠色：等待救治組，傷勢(shì)較輕，暫時(shí)不需要手術(shù)治療，可自行轉(zhuǎn)院 黑色：標(biāo)記已死亡或無法救治的致命損傷分級(jí)救治：救治原則：1.及時(shí)合理：傷員在受傷10分鐘內(nèi)獲得現(xiàn)場(chǎng)急救，3小時(shí)內(nèi)獲得

49、緊急救治，6小時(shí)內(nèi)得到早期治療，12小時(shí)內(nèi)接受?？浦委?2.連續(xù)繼承：將完整的救治過程分工，分階段進(jìn)行 3.治送結(jié)合：后送的目的是使傷員逐級(jí)獲得完善的治療。傷員轉(zhuǎn)運(yùn)：院前轉(zhuǎn)運(yùn)和院間轉(zhuǎn)運(yùn)急性意識(shí)障礙1. 昏迷(一) 定義：腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異常或反射活動(dòng)異常的一種病理狀態(tài)。(二) 正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（影響意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)）；丘腦；丘腦下部激活系統(tǒng)；大腦皮質(zhì)（中樞整合結(jié)構(gòu)）(三) 臨床表現(xiàn)：覺醒狀態(tài)障礙：1) 嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)?？杀惠p度的刺激喚醒并能正確回答提問或作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激停止后又很快入睡。2) 昏睡：介于嗜睡和昏迷

50、之間，僅對(duì)強(qiáng)烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒。對(duì)語言無反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。3) 淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈的痛覺刺激僅能引起患者肢體簡(jiǎn)單的防御性動(dòng)作，但對(duì)外界較強(qiáng)烈的刺激無反應(yīng)；自發(fā)性言語及隨意運(yùn)動(dòng)消失；腦干生理反射存在或反射遲鈍；生命體征穩(wěn)定4) 深昏迷：對(duì)外界任何刺激無反應(yīng)；自發(fā)動(dòng)作消失；所有反射均消失，生命體征不穩(wěn)定(四) 診斷與鑒別診斷 P17(五) 格拉斯哥昏迷評(píng)分：正常：15分輕度昏迷：14-12分 中度昏迷：11- 9 重度昏迷：8分以下睜眼反射：自動(dòng)睜眼 4；語言刺激睜眼 3；疼痛刺激睜眼 2；任何刺激不睜眼 1語言反射：正常 5；答錯(cuò)話 4；能理解，不連貫 3；

51、難以理解 2；不能言語 1運(yùn)動(dòng)反射：按指令動(dòng)作 6；刺激能定位 5；刺激時(shí)有逃避反應(yīng) 4；刺激時(shí)有屈曲反應(yīng) 3；刺激時(shí)有過伸反應(yīng) 2；肢體無活動(dòng) 12. 腦死亡：對(duì)外界刺激無任何反應(yīng)無反射活動(dòng)無自主性活動(dòng)必須依靠持續(xù)的人工機(jī)械維持呼吸腦電圖長(zhǎng)時(shí)間靜息呼吸困難1. 病因分類：肺源性呼吸困難；心源性呼吸困難；中毒性呼吸困難；神經(jīng)源性呼吸困難2. 支氣管哮喘：(一) 定義：是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為 特征的疾病。(二) 臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼氣困難、胸悶和咳嗽。夜間發(fā)作或加重。哮鳴音的響度程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度，但危重時(shí)哮鳴音、雙側(cè)呼吸音卻消失。(三) 診斷：1) 有哮喘病史2) 突發(fā)喘息、咳嗽、胸悶、