智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹

1、教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1 1 頁(yè)頁(yè)智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹省新農(nóng)合管理中心省新農(nóng)合管理中心 2016.32016.3教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2 2 頁(yè)頁(yè)內(nèi)容內(nèi)容 規(guī)則簡(jiǎn)介規(guī)則簡(jiǎn)介 詳細(xì)說(shuō)明詳細(xì)說(shuō)明 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 3 3 頁(yè)頁(yè)規(guī)則簡(jiǎn)介規(guī)則簡(jiǎn)介此次智能審核系統(tǒng)上線規(guī)則共24條第一批9條，其中6條前期已經(jīng)在醫(yī)院端部署運(yùn)行，其余3條本月底前首先在管理端上線，醫(yī)院端延后2周上線第二批15條，其中10條規(guī)則本月底前在管理端上線，剩余5條開(kāi)發(fā)調(diào)試完成后大約4月中旬上線，醫(yī)院端延后2周上線規(guī)則依據(jù)主要

2、為新農(nóng)合藥品目錄和豫衛(wèi)基層20158號(hào)教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 4 4 頁(yè)頁(yè)河南省第一批新農(nóng)合智能審核規(guī)則規(guī)則類別規(guī)則分類規(guī)則名稱規(guī)則編碼規(guī)則描述醫(yī)院端管理端審核級(jí)別藥品類新農(nóng)合藥物目錄限艾滋病病毒感染YP0200100S3A以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限肝癌YP0200200S3A以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限牛皮癬YP0200300S3A以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限佝僂病YP0200400S3A以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限食管癌YP0200500S3A以新農(nóng)合基金

3、支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄中藥飲片單味不予支付YP0200600S3A以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄中藥飲片單復(fù)方均不予支付YP0200700S3A以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A新農(nóng)合藥物目錄限兒童YP0200800S3A以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品A診療類臨床診療單次就診限兒童使用診療項(xiàng)目ZL0100100S3A就診時(shí)成人使用兒童專用的診療項(xiàng)目A教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 5 5 頁(yè)頁(yè)河南省第二批智能審核規(guī)則規(guī)則類別規(guī)則分類規(guī)則名稱規(guī)則編碼規(guī)則描述醫(yī)院端管理端審核級(jí)別診療類新農(nóng)合診療目錄乙型肝炎五項(xiàng)高端檢驗(yàn)方法使用

4、限制ZL0200100S3A乙型肝炎五項(xiàng)（250403097）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。A新農(nóng)合診療目錄丙型肝炎抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制ZL0200200S3A丙型肝炎抗體測(cè)定（250403014）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。A新農(nóng)合診療目錄梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制ZL0200300S3A梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定（2504030531）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法

5、。A新農(nóng)合診療目錄人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制ZL0200400S3A人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定（2504030190）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。A藥品類臨床藥品中成藥?kù)铕鰟┞?lián)用限制YP0100800S3B同一住院日，中成藥?kù)铕鰟┩瑫r(shí)使用不得超過(guò)3種（含3種）。B新農(nóng)合藥物目錄預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑YP0200900S3A納入新農(nóng)合乙類報(bào)銷范圍的質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）均不得作為預(yù)防性用藥。A新農(nóng)合藥物目錄質(zhì)子泵抑制劑二線用藥限制YP0201000S3A納入新農(nóng)合乙

6、類報(bào)銷范圍的質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）作為治療用藥時(shí)限二線使用。A新農(nóng)合藥物目錄果糖注射液使用限制YP0201100S3A限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者A新農(nóng)合藥物目錄轉(zhuǎn)化糖注射液使用限制YP0201200S3A限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者A新農(nóng)合藥物目錄轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液使用限制YP0201300S3A限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖、電解質(zhì)失衡的搶救患者A新農(nóng)合藥物目錄果糖二磷酸鈉注射液使用限制YP0201400S3A限急救A新農(nóng)合藥物目錄鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液使用限制YP0201500S3A限手術(shù)期電解質(zhì)失衡A新農(nóng)合藥物目錄依達(dá)拉

7、奉注射液使用限制YP0201600S3A限三級(jí)醫(yī)院使用A新農(nóng)合藥物目錄氟達(dá)拉濱注射液使用限制YP0201700S3A限三級(jí)綜合、腫瘤?？漆t(yī)院二線用藥A新農(nóng)合藥物目錄伊立替康注射液使用限制YP0201800S3A限三級(jí)綜合、腫瘤?？漆t(yī)院二線用藥A教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 6 6 頁(yè)頁(yè)規(guī)則類別說(shuō)明規(guī)則類別說(shuō)明YP藥品類（臨床藥品01、新農(nóng)合藥品目錄（2013版）02、抗生素03）ZL診療類（臨床診療01、新農(nóng)合診療目錄（2015版）02、耗材類03）JB疾病類（重大疾病01、按病種付費(fèi)02、按床日付費(fèi)03、DRGS04）QT其它類（00）規(guī)則簡(jiǎn)介規(guī)則簡(jiǎn)介 此次上線規(guī)則藥品類此次

8、上線規(guī)則藥品類1919條，診療類條，診療類5 5條條教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 7 7 頁(yè)頁(yè)編碼名稱編碼名稱編碼說(shuō)明編碼說(shuō)明規(guī)則類別編碼類別名稱后兩個(gè)字首拼音為編碼。如（藥品類編碼為YP）分類編碼分類編碼在同一類別名稱下從01開(kāi)始編碼到99.如（臨床藥品編碼為01）規(guī)則序號(hào) 規(guī)則序號(hào)在同一分類下從001開(kāi)始到999.規(guī)則擴(kuò)展流水號(hào)在規(guī)則需要基礎(chǔ)上擴(kuò)展從00開(kāi)始到99.監(jiān)控過(guò)程監(jiān)控過(guò)程標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)監(jiān)控過(guò)程標(biāo)識(shí)：事前監(jiān)控過(guò)程標(biāo)識(shí)：事前- -S1S1、事后事后- -S2S2、事前和事事前和事后后- -S3S3。等級(jí)編碼等級(jí)編碼等級(jí)編碼按照等級(jí)程度分：明確違規(guī)：等級(jí)編碼按照等級(jí)程度分：明

9、確違規(guī)：A,A,高度高度可疑：可疑：B,B,輕度可疑：輕度可疑：C.C.規(guī)則簡(jiǎn)介規(guī)則簡(jiǎn)介此次上線的所有規(guī)則監(jiān)控過(guò)程標(biāo)識(shí)均為此次上線的所有規(guī)則監(jiān)控過(guò)程標(biāo)識(shí)均為S3S3，除祛淤劑規(guī)則外，等，除祛淤劑規(guī)則外，等級(jí)編碼均為級(jí)編碼均為A A教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 8 8 頁(yè)頁(yè)內(nèi)容內(nèi)容 規(guī)則簡(jiǎn)介規(guī)則簡(jiǎn)介 詳細(xì)說(shuō)明詳細(xì)說(shuō)明 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 9 9 頁(yè)頁(yè)第一批第一批-用藥限制類規(guī)則用藥限制類規(guī)則規(guī)則編碼規(guī)則編碼規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依規(guī)則依據(jù)據(jù)違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據(jù)判斷依據(jù)YP0200100S3A限艾滋病病毒感染以新農(nóng)合基金支

10、付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“限艾滋病病毒感染”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限艾滋病病毒感染支付的規(guī)定。YP0200200S3A限肝癌以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“限肝癌”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限肝癌支付的規(guī)定。YP0200300S3A 限牛皮癬以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“限牛皮癬”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限牛皮癬支付的規(guī)定。YP0200400S3A 限佝僂病以新農(nóng)合基金

11、支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“限佝僂病”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限佝僂病支付的規(guī)定。YP0200500S3A 限食管癌以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“限食管癌”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該患者診斷不符合藥物限食管癌支付的規(guī)定。教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1010 頁(yè)頁(yè)說(shuō)明說(shuō)明規(guī)則依據(jù)為河南省新農(nóng)合藥物目錄以上規(guī)則前期已在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線，此次為管理端上線疾病診斷編碼以ICD10為準(zhǔn)，由于對(duì)碼不準(zhǔn)確或診斷上傳不全導(dǎo)致扣款由醫(yī)院負(fù)責(zé)藥品清單以新農(nóng)合藥物目錄為

12、準(zhǔn)教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1111 頁(yè)頁(yè)限艾滋病病毒感染限艾滋病病毒感染補(bǔ)償級(jí)別補(bǔ)償級(jí)別編號(hào)編號(hào)中文名稱中文名稱 英文名稱英文名稱劑型劑型乙類129恩夫韋肽Enfuvirtide注射劑乙類130恩曲他濱Emtricitabine口服常釋劑型乙類133齊多拉米雙夫定Zidovudine and Lamivudine口服常釋劑型乙類140沙奎那韋Saquinavir口服常釋劑型教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1212 頁(yè)頁(yè)限肝癌限肝癌編號(hào)編號(hào)名稱名稱522平消膠囊（片）527肝復(fù)樂(lè)膠囊（片）539槐耳顆粒編號(hào)編號(hào)中文名中文名稱稱英文名英文名稱稱劑型劑型（280）

13、碳酸鈣D3(維生素D3碳酸鈣)Calcium Carbonate and Vitamin D3顆粒劑限佝僂病限佝僂病教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1313 頁(yè)頁(yè)限食管癌限食管癌限限牛皮癬牛皮癬編號(hào)編號(hào)藥品藥品名稱名稱備注備注524安替可膠囊限食管癌編號(hào)編號(hào)中文中文名稱名稱英文英文名稱名稱劑型劑型 備注備注1009卡泊三醇Calcipotriol外用液體劑限牛皮癬（1009）卡泊三醇Calcipotriol軟膏劑限牛皮癬教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1414 頁(yè)頁(yè)第一批第一批-限兒童類規(guī)則限兒童類規(guī)則規(guī)則編規(guī)則編碼碼規(guī)則名規(guī)則名稱稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則規(guī)則依據(jù)依據(jù)

14、違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據(jù)判斷依據(jù)YP0200800S3A限兒童以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“限兒童”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該患者年齡不符合藥物限兒童支付的規(guī)定。ZL0100100S3A單次就診限兒童使用診療項(xiàng)目就診時(shí)成人使用兒童專用的診療項(xiàng)目臨床診療規(guī)范疑似違反“兒童使用診療項(xiàng)目”支付規(guī)則，涉及*次。該患者年齡不符合藥物診療限兒童支付的規(guī)定。教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1515 頁(yè)頁(yè)說(shuō)明說(shuō)明規(guī)則依據(jù)為河南省新農(nóng)合藥物目錄、臨床診療規(guī)范兒童定義為14周歲（含）以下（處方日期在（處方日期在1515周歲生日前）周歲生日前

15、）新生兒隨母親同時(shí)住院報(bào)銷的，系統(tǒng)可識(shí)別，不會(huì)抓取違規(guī)對(duì)于隨母親參保，幼兒?jiǎn)为?dú)住院的情況，如果系統(tǒng)檢出違規(guī)，醫(yī)院可申訴兩家公司抓取邏輯略有差異（判斷兒童相關(guān)診療項(xiàng)目）教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1616 頁(yè)頁(yè)西藥西藥中成藥中成藥編號(hào)編號(hào)中文名稱中文名稱英文名稱英文名稱劑型劑型139金剛乙胺Rimantadine口服常釋劑型口服液體劑顆粒劑（168）布洛芬Ibuprofen栓劑281四維葡鈣Pediatric Four Vitamins and Calcium Gluconate 顆粒劑291復(fù)方氨基酸(19AA-1)Compound Amino Acid (l9AA-1)注射

16、劑（546）哌甲酯Methylphenidate緩釋控釋劑型713消旋卡多曲Racecadotril口服常釋劑型顆粒劑編號(hào)編號(hào)藥品名稱藥品名稱50小兒熱速清糖漿97蒼苓止瀉口服液125清宣止咳顆粒143肺力咳合劑（膠囊）381王氏保赤丸385化積口服液612小兒鼻炎片621開(kāi)喉劍噴霧劑教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1717 頁(yè)頁(yè)第一批第一批-中藥飲片應(yīng)用限制規(guī)則中藥飲片應(yīng)用限制規(guī)則規(guī)則編碼規(guī)則編碼規(guī)則規(guī)則名稱名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依規(guī)則依據(jù)據(jù)違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據(jù)判斷依據(jù)YP0200600S3A中藥飲片單味不予支付以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品河南省新農(nóng)合藥物目錄疑

17、似違反“中藥飲片單味不予支付”規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該患者用藥不符合中藥飲片單味不予支付的規(guī)定YP0200700S3A中藥飲片單復(fù)方均不予支付以新農(nóng)合基金支付超出對(duì)應(yīng)限定條件的藥品河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“中藥飲片單復(fù)方均不予支付”規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該患者用藥不符合中藥飲片但單方均不予支付的規(guī)定教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1818 頁(yè)頁(yè)說(shuō)明說(shuō)明規(guī)則依據(jù)為河南省新農(nóng)合藥物目錄系統(tǒng)針對(duì)藥品名稱進(jìn)行判斷對(duì)碼不準(zhǔn)確，未按照編碼對(duì)照錄入導(dǎo)致系統(tǒng)檢出扣款的，由醫(yī)院負(fù)責(zé)“可報(bào)銷中成藥”只有在省外就醫(yī)回當(dāng)?shù)貓?bào)銷時(shí)候方可使用，否則屬于違規(guī)。例如：

18、某醫(yī)院將自制藥品錄入“可報(bào)銷甲類中成藥”中對(duì)碼錯(cuò)誤導(dǎo)致違規(guī)，例如：“紅花針”對(duì)碼錯(cuò)誤為“紅花”，觸發(fā)“中藥飲片單味不予支付”規(guī)則，檢出違規(guī)教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 1919 頁(yè)頁(yè)教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2020 頁(yè)頁(yè)教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2121 頁(yè)頁(yè)不予支付中藥飲片不予支付中藥飲片n（一）單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材（一）單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材n白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲(chóng)夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、

19、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車n各種動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨n（二）單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材（二）單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材n阿膠、阿膠珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鱉甲、鱉甲膠、薄荷、萊菔子、陳皮、赤小豆、川貝母、代代花、淡豆豉、淡竹葉、當(dāng)歸、黨參、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龜甲、龜甲膠、廣藿香、何首烏、荷葉、黑芝麻、紅花、胡椒、花椒、黃芥子、黃芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金錢白花蛇、金銀花、橘紅、菊花、菊苣、決明子、昆布、蓮子、蘆薈、鹿角膠、綠豆、羅漢果、龍眼肉、馬齒莧、麥芽、牡蠣、

20、南瓜子、胖大海、蒲公英、蘄蛇、芡實(shí)、青果、全蝎、肉蓯蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑葉、沙棘、砂仁、山藥、生曬參、石斛、酸棗仁、天麻、甜杏仁、烏梅、烏梢蛇、鮮白茅根、鮮蘆根、香薷、香櫞、小茴香、薤白、飴糖、益智、薏苡仁、罌粟殼、余甘子、魚腥草、玉竹、郁李仁、棗（大棗、酸棗、黑棗）、梔子、紫蘇教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2222 頁(yè)頁(yè)第二批第二批-中成藥聯(lián)合應(yīng)用限制規(guī)則中成藥聯(lián)合應(yīng)用限制規(guī)則規(guī)則編規(guī)則編碼碼規(guī)則規(guī)則名稱名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則規(guī)則依據(jù)依據(jù)違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據(jù)判斷依據(jù)YP0100800S3B中成藥?kù)铕鰟┞?lián)用限制同一住院日，中成藥?kù)铕鰟┩瑫r(shí)使用不得超過(guò)3種（含3

21、種）。中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則疑似違反“中成藥?kù)铕鰟┞?lián)用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，同一住院日，中成藥?kù)铕鰟┩瑫r(shí)使用不得超過(guò)3種（含3種）。教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2323 頁(yè)頁(yè)說(shuō)明說(shuō)明規(guī)則依據(jù)為中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則一次就診過(guò)程中，住院當(dāng)日處方明細(xì)中，中成藥?kù)铕鰟┩瑫r(shí)使用大于等于3種，則判定違規(guī)祛瘀劑包括新農(nóng)合藥品目錄1.121.12祛瘀劑祛瘀劑中所有藥品（編號(hào)從（編號(hào)從272272至至351351）對(duì)于出院前開(kāi)具多種藥品當(dāng)日并未使用的情況系統(tǒng)將檢出違規(guī)，醫(yī)院可申訴此規(guī)則還在完善，暫不上線教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2424 頁(yè)

22、頁(yè)1.121.12祛淤劑祛淤劑 甲類272參松養(yǎng)心膠囊 甲類273麝香保心丸 甲類274通心絡(luò)膠囊 甲類275血栓心脈寧膠囊 甲類276腦安顆粒（膠囊、片、滴丸） 甲類277腦心通丸（膠囊、片） 甲類278益心舒顆粒（膠囊、片） 乙類279復(fù)方地龍膠囊（片） 乙類280諾迪康口服液 乙類281芪參膠囊 乙類282芪參益氣滴丸 乙類283腎衰寧顆粒（膠囊、片） 乙類284消栓顆粒（腸溶膠囊） 乙類285益心丸（顆粒、膠囊） 乙類286心舒寶膠囊 乙類287益心通脈顆粒 乙類288芪芎通絡(luò)膠囊1.12.2 行氣活血?jiǎng)?甲類289地奧心血康膠囊。教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2525

23、 頁(yè)頁(yè)第二批第二批-高端檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用限制規(guī)則高端檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用限制規(guī)則規(guī)則編碼規(guī)則編碼規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依據(jù)規(guī)則依據(jù)違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據(jù)判斷依據(jù)ZL0200100S3A乙型肝炎五項(xiàng)高端檢驗(yàn)方法使用限制乙型肝炎五項(xiàng)（250403097）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。豫衛(wèi)基層20158號(hào)疑似違反“乙型肝炎五項(xiàng)高端檢驗(yàn)方法使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)“豫衛(wèi)基層20158號(hào)”，乙型肝炎五項(xiàng)使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用高端檢驗(yàn)方法的規(guī)定。ZL0200200S3A丙型肝炎抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制丙型肝炎

24、抗體測(cè)定（250403014）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。豫衛(wèi)基層20158號(hào)疑似違反“丙型肝炎抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)“豫衛(wèi)基層20158號(hào)”，丙型肝炎抗體測(cè)定使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用高端檢驗(yàn)方法的規(guī)定。ZL0200300S3A梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定（2504030531）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。豫衛(wèi)基層20158號(hào)疑似違反“梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用

25、限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)“豫衛(wèi)基層20158號(hào)”，梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用高端檢驗(yàn)方法的規(guī)定。ZL0200400S3A人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定（2504030190）使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、微粒子發(fā)光法、聯(lián)合試驗(yàn)等高端檢驗(yàn)方法。豫衛(wèi)基層20158號(hào)疑似違反“人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定高端檢驗(yàn)方法使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)“豫衛(wèi)基層20158號(hào)”，人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定使用酶聯(lián)免疫吸附法陽(yáng)性者，方可使用高端檢驗(yàn)方法的規(guī)定。教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2626

26、頁(yè)頁(yè)說(shuō)明說(shuō)明規(guī)則依據(jù)為豫衛(wèi)基層20158號(hào)一次就診過(guò)程中，住院期間處方明細(xì)中，只有高端的化驗(yàn)項(xiàng)目，無(wú)低端化驗(yàn)項(xiàng)目，則判定違規(guī)“激素類及其他”作為篩選條件，需判斷包含“乙肝、丙肝”等字段的項(xiàng)目（尚在完善），部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未做進(jìn)一步細(xì)分，無(wú)法判斷有相關(guān)疾病診斷的視為合理，申訴時(shí)需提交陽(yáng)性結(jié)果記錄，病程記錄等資料教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2727 頁(yè)頁(yè)高端項(xiàng)目編碼高端項(xiàng)目編碼直接使用乙型肝炎五項(xiàng)定量測(cè)定（s250403003）、激素類及其他（250310053），則視為違規(guī)直接使用丙型肝炎病毒抗體測(cè)定(Anti-HCV）（2504030141）、丙型肝炎病毒抗體測(cè)定（2504030

27、142）、激素類及其他（250310053）則視為違規(guī)。直接使用梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定（2504030532）、梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定（2504030533）、激素類及其他（250310053）則視為違規(guī)。直接使用人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定(Anti-HIV)（2504030191）、（2504030192）、（2504030193）、（2504030194）、（250310053）、則視為違規(guī)。教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2828 頁(yè)頁(yè)第二批第二批-質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用限制規(guī)則質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用限制規(guī)則規(guī)則編碼規(guī)則編碼規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依規(guī)則依據(jù)據(jù)違規(guī)描述違規(guī)描述判

28、斷依據(jù)判斷依據(jù)YP0200900S3A預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑納入新農(nóng)合乙類報(bào)銷范圍的質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）均不得作為預(yù)防性用藥。豫衛(wèi)基層20158號(hào)疑似違反“預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)“豫衛(wèi)基層20158號(hào)”，納入新農(nóng)合乙類報(bào)銷范圍的質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）均不得作為預(yù)防性用藥。YP0201000S3A質(zhì)子泵抑制劑二線用藥限制納入新農(nóng)合乙類報(bào)銷范圍的質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）作為治療用藥時(shí)限二線使用。豫衛(wèi)基層20158號(hào)疑似違反“

29、質(zhì)子泵抑制劑二線用藥限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)“豫衛(wèi)基層20158號(hào)”，納入新農(nóng)合乙類報(bào)銷范圍的質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）作為治療用藥時(shí)限二線使用。此規(guī)則尚未上線教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 2929 頁(yè)頁(yè)說(shuō)明說(shuō)明規(guī)則依據(jù)為豫衛(wèi)基層20158號(hào)藥品包括埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型（新農(nóng)合藥品目錄中編（新農(nóng)合藥品目錄中編碼碼673-675673-675共共7 7種）種）疾病包括胃十二指腸潰瘍、反流性食管炎、幽門螺旋桿菌感染對(duì)應(yīng)在ICD10中的所有編碼同時(shí)滿足診斷和二線用藥兩個(gè)條件一線用藥為新農(nóng)合藥品目錄

30、中奧美拉唑所有劑型和15.1.2.1 H2受體阻斷劑疾病編碼正在核對(duì)，暫不上線教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 3030 頁(yè)頁(yè)15.1.2.2 15.1.2.2 質(zhì)子泵抑制藥物質(zhì)子泵抑制藥物 乙類673埃索美拉唑Esomeprazole 口服常釋劑型 乙類（673)埃索美拉唑Esomeprazole 注射劑 乙類674蘭索拉唑Lansoprazole 口服常釋劑型 乙類（674） 蘭索拉唑Lansoprazole 注射劑 乙類675雷貝拉唑Rabeprazole口服常釋劑型 乙類676泮托拉唑Pantoprazole 口服常釋劑型 乙類（676） 泮托拉唑Pantoprazole

31、注射劑教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 3131 頁(yè)頁(yè)第二批第二批-糖類糖類/ /電解質(zhì)應(yīng)用限制規(guī)則電解質(zhì)應(yīng)用限制規(guī)則規(guī)則編規(guī)則編碼碼規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則描述規(guī)則描述規(guī)則依據(jù)規(guī)則依據(jù)違規(guī)描述違規(guī)描述判斷依據(jù)判斷依據(jù)YP0201100S3A果糖注射液使用限制限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“果糖注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄。該藥品限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者支付。YP0201200S3A轉(zhuǎn)化糖注射液使用限制限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“轉(zhuǎn)化糖注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及

32、*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄，該藥品限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者支付。YP0201300S3A轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液使用限制限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖、電解質(zhì)失衡的搶救患者河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄，該藥品限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖、電解質(zhì)失衡的搶救患者支付。YP0201400S3A果糖二磷酸鈉注射液使用限制限急救河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“果糖二磷酸鈉注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄，該藥品限急救患者支付。YP0201500S3A鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液使用限制限手術(shù)期電解質(zhì)失衡

33、河南省新農(nóng)合藥物目錄疑似違反“鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液使用限制”支付規(guī)則，涉及*次。依據(jù)河南省新農(nóng)合藥物目錄，該藥品限手術(shù)期電解質(zhì)失衡患者支付。教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 3232 頁(yè)頁(yè)說(shuō)明說(shuō)明規(guī)則依據(jù)為河南省新農(nóng)合藥物目錄除果糖二磷酸鈉注射液加入急救條件外，其余四條系統(tǒng)全部檢出通過(guò)病案首頁(yè)信息和急救相關(guān)診療項(xiàng)目判斷是否屬于急救果糖、轉(zhuǎn)化糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)違規(guī)申訴時(shí)需同時(shí)滿足胰島素抵抗和搶救兩個(gè)條件鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液違規(guī)申訴時(shí)需同時(shí)滿足手術(shù)期和電解質(zhì)失衡兩個(gè)條件教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部教育培訓(xùn)部第第 3333 頁(yè)頁(yè)搶救、急救診療項(xiàng)目搶救、急救診療項(xiàng)目311400048燒傷復(fù)合傷搶救311400047燒傷搶救(小)311400045燒傷搶救(大)311400046燒傷