膿毒癥休克液體復(fù)蘇治療三問

1、膿毒癥休克液體復(fù)蘇治療三問中國醫(yī)學論壇報2014-04-22發(fā)表評論分享3月18 li,新英格蘭醫(yī)學雜志（n englj med）連刊3篇膿毒癥休克復(fù)蘇治療相 關(guān)文章，分別探討了基于方案的早期冃標導(dǎo)向性治療（edgt, process研究）、高冃標 血壓（sepsispam試驗）及白蛋白聯(lián)合晶體液復(fù)蘇（albios研究）對患者近期死亡率的 影響。而對3項研究無一例外的陰性結(jié)呆，很多臨床醫(yī)生倍感疑惑：膿毒癥休克液體復(fù)蘇, 我們究競該怎么做？海量的循證醫(yī)學證據(jù)，我們應(yīng)如何取舍？下面特邀北京人學人民醫(yī)院安友仲教授及北京協(xié)和醫(yī)院杜斌教授進行深度點評，同時 與大家分享他們對循證醫(yī)學的認識和理解。q1 復(fù)

2、蘇治療方 亍案，edgt是否更勝一籌？背景在2001年的世界危重病醫(yī)學會聯(lián)盟（wfsiccm）人會上，美國學者里弗斯（rivers） 的報告轟動全場。其具有里程碑意義的edgt協(xié)作組研究結(jié)果，引導(dǎo)膿毒癥管理邊入了 edgt時代。該隨機研究采用單中心設(shè)計，共納入263例嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者，主要終點 設(shè)置為72小吋患者院內(nèi)死亡率。研究顯示，edgt組（130例）與標準治療組（133例） 患者的院內(nèi)死亡率分別為30.5%和46.5% （p二0.009）。與標準治療組相比，edgt組同期平均急性生理學與慢性健康狀況評估ii （apache ii）評分顯著較低，表明患者器官功能障礙程度較輕。ri

3、vers等據(jù)此得出結(jié)論，就疾病轉(zhuǎn) 歸而言，上述患者可從edgt中顯著獲益。對于rivers等研究結(jié)果的普適性及治療方案細節(jié)，學界一肓存在爭論。但隨著對膿毒 癥早期識別及早期大雖液體復(fù)蘇認識的不斷深入，這一常見f危及生命的疾病的轉(zhuǎn)歸不斷得 到改善。針對前述研究給人們留下的疑問，一項新的更大規(guī)模（1341例）、多中心隨機研究一一 美國早期膿毒癥休克方案化治療（process）研究給出了新的證據(jù)。研究表明，雖然傳統(tǒng)復(fù)蘇治療、基于方案egdt及基于方案標準治療3種復(fù)蘇策略在 屮心靜脈壓和血氧監(jiān)測以及靜脈輸液、升壓藥、強心藥和輸血的使用方面具有顯著差異，但 與傳統(tǒng)復(fù)蘇策略相比，基于方案復(fù)蘇策略并不能改善

4、膿毒癥休克患者的臨床轉(zhuǎn)歸。無論是主 要終點（60天院內(nèi)死亡率）還是次要終點（患者遠期死亡率及器官支持需要），均未顯示 出顯著差片。美國馬薩諸塞人學醫(yī)學院利利（lilly）教授在同期述評屮指岀，process研究為膿毒 癥休克的早期治療提供了革命性的證據(jù)與指引，再次開啟了膿毒癥管理的新紀元。他認為， 相應(yīng)臨床指南應(yīng)進行更新，取消對中心血流動力學監(jiān)測的要求，而更加重視低成木、低風險 h同等冇效的替代診治措施?！拔覀儜?yīng)抓住真止的治療要點”，美國梅奧醫(yī)院法默（farmer）教授在接受媒體釆訪吋 說到，“膿毒癥休克復(fù)蘇的四大要點分別是及時診斷（首要步驟）、積極治療（控制感染）、 液體使用（改善灌注）以及

5、綜合治療?！眖2目標平均動脈壓，標準如何設(shè)定？背景拯救膿毒癥運動（surviving sepsiscampaign, ssc）指南推薦，膿毒癥休克復(fù)蘇治療 初期，目標平均動脈壓（map）應(yīng)65mmhgo該項推薦基于數(shù)項小規(guī)模研究結(jié)果而提岀， 證據(jù)質(zhì)量較低（c級證據(jù)）。然而，ssc指南同時強調(diào)：對于動脈粥樣硬化或既往高血壓患者，更高的目標map 可能更冇益處。因此，2001-2010年間，新英榕蘭醫(yī)學雜志及柳葉刀等發(fā)表的多項 膿毒癥休克復(fù)蘇相關(guān)大規(guī)模、前瞻性、隨機對照研究中，常nj見患者納入試驗24h內(nèi)map 為（7595） mmhg。另冇一項大規(guī)模、回顧性研究顯示，維持腎功能所需要的map應(yīng)7

6、5mmhg。此外, 一項慢性動脈高血壓生理機制研究表明，高血壓對引起腦血流口身調(diào)節(jié)曲線右移，因此更高 的目標血壓可能更為合適。綜上所述，膿毒癥休克復(fù)蘇治療的有效目標map范圍究竟為何, 一直未有定論。為進一步探明ssc推薦的日標map與更高日標map何者更為有效，法國與徳國聯(lián) 合開展了膿毒癥與平均動脈壓（sepsis pam）試驗。研究采用多屮心、開放標簽設(shè)計，所納入的776例膿毒癥休克患者隨機接受目標map 為（8085） mmhg （高冃標組，388例）或（6570） mmhg （低目標組，388例）的復(fù) 蘇治療，主耍終點為患者28天死亡率。結(jié)果顯示，兩組間主要終點無顯著差片，但與低目標組

7、相比，高目標組房顫發(fā)牛率顯 著較高。就伴慢性高血壓者而言，與低目標紐相比，高口標組患者較少需要腎臟替代治療。 研究者最終得出結(jié)論：膿毒癥患者復(fù)蘇治療，冃標map高低并不影響其近期死亡率。加拿人英屬哥倫比亞人學圣保羅醫(yī)院羅素（russell）教授在同期述評屮指出，該研究 有一個安全性問題不容忽視。高目標map組患者的房顫風險增加，而房顫與卒中風險增加 獨立相關(guān)，但很遺憾研究者并未對后者進行評估。該研究的臨床啟示在于：首先，膿毒癥休克忠者并無常規(guī)設(shè)定高目標map的指征；其 次，對于高血壓患者而言，高map n標可能減少腎損傷風險及腎臟替代治療需要；最后， 取決于患者的具體情況，膿毒癥休克的冃標ma

8、p也冇所不同。美國韋克森林大學浸會醫(yī)學中心布盧姆斯坦（blumstein）教授則在媒體訪問時特別強 調(diào)了該研究的高血壓患者亞組分析結(jié)果，他指出：“雖然無法解釋為何較低腎臟替代治療率 未對患者院內(nèi)死亡率、住院時間造成影響，但設(shè)定更高的冃標血壓或許是合理的。”q3復(fù)蘇液體選擇，白蛋白扮演何種角色？背景人血口蛋口用于提高血漿膠體滲透壓及擴充血容量己有兒十年的歷史。然而，1998年 的科克倫（cochran）損傷組白蛋白研究綜述報告，対于重癥患者而言，與應(yīng)用品體液相比, 口蛋口可能具有潛在危害。后續(xù)多項薈萃分析結(jié)果各異，未能達成一致結(jié)論。鑒于前述情況, 生理鹽水與片蛋白液體評價（safe）研究m運開展

9、。safe研究納入6997例重癥監(jiān)護病房（icu）住院患者，隨機接受為期28天的4%白 蛋白（白蛋白組，3497例）或生理鹽水（生理鹽水組，3500例）血管內(nèi)液體復(fù)蘇。主耍終 點為28天內(nèi)任何原因死亡。結(jié)果顯示兩組患者主要終點無顯著差異，但嚴重膿毒癥患者亞組分析顯示，與生理鹽 水組相比，白蛋白組患者的28天死亡相對風險較低（p二0.06）。safe研究結(jié)果驗證了重癥患者應(yīng)用口蛋口的安全性，但對于膿毒癥患者而言，是否 能夠從口蛋口復(fù)蘇治療屮獲益，仍待進一步研究驗證。考慮到口蛋口b身的住物化學特性, 其對重癥膿毒癥患者似乎具有潛在治療益處。為驗證嚴重膿毒癥患者應(yīng)川白蛋口的有效性，意大利學者發(fā)起了多

10、屮心、開放標簽、 隨機對照研究一一albios研究。該研究納入100個icu中1818例嚴重膿薄癥患者，隨機分配至20% a蛋白聯(lián)合晶體 液治療組或單純晶體液治療組。主耍終點為患者28天內(nèi)任何原因死亡；次要終點為90天 內(nèi)任何原因死廣，器官功能障礙者的數(shù)量和功能障礙程度，icu住院時長及住院時長。結(jié)果 顯示，兩組間總液體h用量、主耍終點及次要終點均無顯著差異。研究通訊作者加蒂諾尼（gattinoni）指出，對于爭論己久的嚴重膿毒癥患者應(yīng)用人血 口蛋口的有效性和安全性問題，albios研究提供了全新的證據(jù)。值得一提的是，與safe 研究不同，本研究'i' 1121例膿壽癥休克患者的亞組分析顯示，口蛋口組患者90天死亡率 顯著低于晶體液組，而非休克患者的亞組分析結(jié)果卻恰恰相反（但無統(tǒng)計學意義