血管內超聲指導下行冠狀動脈左主干介入治療的護理配合

1、血管內超聲指導下行冠狀動脈左主干介入治療的護理配合nursing care in left main coronary artery interventionwith instruction of intravascular ultrasound蘇綺雯周淑英黃索風黃京芳摘要總結42例應用血管內超聲檢查術（ivus）與主動脈球囊反搏術（1abp）輔助冠狀動脈左主干介入診治術患者的手術配合經 驗。結果在ivus指導卞與iabp保護下植入支架治療危脈左主干病變是安全可行的。熟練掌握冠脈介入治療（pci）的護理配 合，ivus及iabp的工作原理及操作方法，加強病情觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，可有效

2、提高手術治療的成功率，降低病 死率。關鍵詞左主干病變；血管內超聲；經皮冠狀動脈介入治療；護理配合近年來隨著經皮冠狀動脈成形術（ptca）及支架置入的成熟與不斷發(fā)展，原為介入治療禁忌癥的 左主干病變，逐漸成為適應癥。特別對于存在冠脈旁路移植禁忌癥，不能耐受外科手術，拒絕外科治 療的病人，冠脈支架置入術是一種比較理想的治療方法。為了使支架達到理想的植入效果，減低再狹 窄率，需要冠脈血管內超聲檢杳術（ivus）輔助配合。同時應用iabp的保護可以有效地降低手術風 險。在手術過程中如何進行護理配合，讓三種技術結合起來發(fā)揮更好效果，也非常重要。2012年3月 至2013年5刀我院對42例左主干病變患者行

3、ivus檢查并指導治療，在冇效的護理下，取得了滿意 的療效，現(xiàn)將護理內容報告如fo1臨床資料1.1 一般資料 木組患者均為冠脈左主干病變患者，其中男29例，女13例，年齡4175歲。心肌梗死 14例，急性冠脈綜合征9例，心絞痛19例。合并高血壓12例，高血脂10例，糖尿病9例，心功能不 全5例，有腦梗塞病史1例。左主干病變11例，左主t病變合并其他冠脈分支病變31例。1.2手術方法 所有患者均簽署知情同意書。術前給予阿司匹林300mg及負荷量氯毗格雷600噸口服。 經股動脈或梯動脈常規(guī)行冠脈造影，證實了冠狀動脈左主干病變。為充分顯示左主t病變特點，行ivus 檢查。ivus是利用安裝在心導管尖

4、端的微型超聲探頭，由血管內探測管腔大小和管壁結構的介入性超 聲診斷技術。其操作方法是在x線透視下將0.014英寸ptca導絲送至靶血管遠端，在冠脈內注入 0.2mg硝酸廿油后將冠脈內超聲導管沿ptca導絲進入病變血管遠端，然后回撤超聲導管，分別獲得 病變血管遠端、病變處以及病變血管近端部位的血管橫截面360度成像。1vus檢查能準確判定左主干 的血管直徑，病變長度，狹窄而積，病變性質，也有助于術后療效評價。1.3結果目前認為，對左主干病變介入治療適應癥只需要符合下列兩個條件中的一個：ivus顯示左 主干最小血管橫截面積（csa） < 6.0mm2, ivus或cag顯示狹窄程度>

5、50%叫42例患者均在ivus 指導下行介入治療，植入全部為藥物涂層支架。ptca及支架置入手術成功率為100%,未發(fā)生心臟驟 停，左主干內膜撕裂等嚴重并發(fā)癥。2手術配合2.1術前準備術前常規(guī)準備硝酸卄油，利多卡因，肝索鈉，阿托品，多巴胺等藥物并配制好備用。了 解手術所需的穿刺鞘，導絲，導管，球囊，支架，超聲導管等是否準備齊全，除顫器，iabp機，血管 內超聲機是否處于待用狀態(tài)。另外備好臨時起搏器，吸引器等。給患者吸氧，做好心電、血壓、血氧 飽和度的監(jiān)測連接，電極片避開心影透視及除顫部位，靜脈通道保持通暢，接好三通以備術屮川藥。 了解患者心理狀態(tài)，簡要介紹手術過程，術屮配合及注意事項，減輕患者

6、心理負擔，爭取患者的合作。 了解患者的身體狀況，冇無心功能不全，腎功能不全，心律失常等。觀察心電圖，冇創(chuàng)動脈壓力的波 形，記錄心律、心率、血壓以便術中作對比。2.2術中配合由于冠脈左主t血管支配整個左心系統(tǒng)，一旦血流被阻斷，將易出現(xiàn)嚴重的心肌缺血并 發(fā)癥，如心室顫動、心源性休克、心臟驟停等。主動脈球囊反搏術（iabp）是一種機械輔助循壞的方 法，可增加冠狀動脈血流以輔助功能衰竭的心臟減輕負擔，改善心功能。對于左心功能較差或估計術 屮可能會發(fā)生血液動力學不穩(wěn)定的病人，預防性的應用主動脈球囊反搏裝宜可以避免發(fā)牛危及牛命的 嚴重并發(fā)癥。使用iabp前檢查球囊反搏儀其功能，接通電源充電，檢查氮氣壓力是

7、否達到要求，排盡 球囊內氣體，經皮穿刺左側或右側股動脈通過鞘管插入，使川導絲送入球囊導管，球囊導管送至降主 動脈至左鎖骨卜-動脈開口遠端，拔出導絲，沖洗中心腔，連接壓力傳感器。固定連接反搏儀，選擇合 適心電圖導聯(lián)觸發(fā)反搏。一般選擇r波髙尖，t波低平的導聯(lián)，按1:1頻率開始反搏以捉供最大的支 持作用。當排氣開始于動脈壓力波上升開始z前，充氣開始于波形的切跡處，即為冇效的反搏波。嚴 密觀察心律、心率、收縮壓、舒張壓、反搏壓、反搏波形等變化，每15-30分鐘記錄一-次。如出現(xiàn)嚴 重心動過速，心動過緩、室顫等心律失?；蛐碾妶D顯示不滿意而影響心電圖觸發(fā)時，應及吋改用壓力 觸發(fā)模式暫時代償。保持管道連接緊

8、密，測壓管通暢，防止打折，移位，滑脫。中心動脈內腔定時用 肝素鹽水（0.9%氯化鈉注射液250ml加肝素鈉3125u）沖洗,每1小時注入肝素鹽水2ml。要及時識 別報警系統(tǒng)的提示，快速識別常見故障并及時排除。如球囊破裂，導管內進入血液（反搏波消失）應 立即停止iabp,重新更換球囊導管,以免進入球囊內血液凝固,使球囊無法拔除。嚴密監(jiān)測球囊反 搏機的各項參數(shù)，及時觀察反搏壓力曲線，血壓及波形心電圖的變化，及時記錄反搏的效果。注意觀 察術側肢體皮狀顏色、溫度、足背動脈搏動情況，防止下肢缺血。本組患者pci術前使用1abp提供 循壞支持13例，5例在術中突然出現(xiàn)血壓下降。給予多巴胺3mg-5mg靜脈

9、注射，多巴胺5ug-20ug/公 斤/分靜脈泵入示血壓仍不穩(wěn)定，需即刻給予iabp輔助循環(huán)。2例考慮病變血管無復流而致血壓下降, 其小1例同時出現(xiàn)心率下降，心率v50次/分，給了阿托品1陀 靜脈注射并安置臨時起搏器。12例患者 在pci術后立即撤機，6例患者在病情穩(wěn)定，血液動力學穩(wěn)定后停止使用iabp機。在介入治療時，特別是球囊擴張左主干病變時，會阻斷左冠脈主干血流，可導致大片心肌缺血和 心功能惡化。手術風險大，稍有不慎就會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，其至危及牛命。所以要求術者要有嫻熟、 迅速、細致的操作技術，球囊擴張時間vl（）秒，置入支架時間vl（）秒。護十要處于緊急預備狀態(tài)，熟練 掌握手術步驟、方

10、法以及密切關注手術進展程度，及時遞送所需的導引導竹、鋼絲、球囊、支架等。 如治療左主干病變吋，一般釆用8f帶側孔導引導管，其他部位的病變選擇7f導引導管，由于操作中 常需將導管撤離左冠脈開口，一般選擇支撐力較高的鋼絲，預擴張一般選擇直徑為2.5mm的球囊；如 果病變在開口處，非嚴重鈣化，則可直接置入支架，不用預擴張以減少冠脈急性并發(fā)癥的發(fā)牛。42例 患者支架置入后均進行ivus復查，發(fā)現(xiàn)22例支架釋放后未達到理想標準，表現(xiàn)為支架貼壁不良，給 予高壓球囊進行支架擴張后，除2例ivus顯示鈣化病變擴張不理想外，其余均顯示擴張滿意。2.3并發(fā)癥的應對與護理心律失常 冠狀動脈治療時引發(fā)各種心律失常&#

11、39;，常因導管在冠狀動脈口反復刺激引發(fā)冠狀動脈痙 攣，造影劑一次性注射量過大或兩次注射造影劑間隔時間過短，致造影劑在血管內滯爾所致。本組1 例患者注射造影劑吋突然發(fā)牛窣顫，立即靜脈注射利多卡因，200焦耳非同步電除頗后恢復竇性心律。 1例考慮術中發(fā)生迷走神經反射，臨床表現(xiàn)為面色蒼白，血壓下降，心率減慢，伴惡心嘔吐等不適。立 即穩(wěn)定患者的情緒，將其頭部偏向一側，防止嘔吐謀吸，給予多巴胺、阿托品、奧美拉哇等對癥治療 后好轉。無復流現(xiàn)彖 在pci術中經常町出現(xiàn)無復流或慢復流現(xiàn)彖。無復流定義為支架置入后，在無撕裂, 無夾層及無血栓堵塞遠端血管前提下岀現(xiàn)timi血流w1級者無復流的發(fā)生機制并未完全闡明

12、，認 為可能涉及多種因素，主要包括內丿支缺血損傷，微血管栓塞，機械性壓迫，口細胞趨化，氧白由基， 鈣超載，微血管痙攣，中性粒細胞和血小板及內皮細胞的相互作用。支架置入后密切觀察造影結果, 患者心率、血壓變化，如出現(xiàn)無復流現(xiàn)彖，立即經微導管注射維拉帕米200ugo （維拉帕米lmg加0.9% 氯化鈉注射液10ml,即100ug/lml）也可以經導引導管注射替羅非班5ug/kg.o本組有8例患者出現(xiàn)無 復流現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為胸悶不適，心動過緩，血壓下降，其中2例患者岀現(xiàn)一過性房室傳導阻滯。5 例使用維拉帕米，3例使用替羅非班。6例患者經過1-3次注射藥物后恢復timi3級血流，心率血壓好 轉。2例需

13、植入iabp。冠狀動脈痙攣 是術中常見的并發(fā)癥之一，主要因術中導管導絲刺激所致，另外患者緊張、焦慮、 疼痛刺激也容易誘發(fā)血管痙攣?？杀憩F(xiàn)為胸悶、胸痛、心慌、出汗，心電圖表現(xiàn)為st段及t波的改變, 心率緩慢或監(jiān)護動脈血壓下降等，護十應及時提醒醫(yī)生撤出導管導絲，應用擴冠類藥物解除痙攣，同 時指導患者緩慢深呼吸，安慰患者，消除緊張、焦慮情緒，如冇血壓下降給予多巴胺靜脈注射，心率 緩慢吋，可用阿托品或臨吋起搏。本組3例發(fā)生冠脈痙攣，其小1例撤出導管導絲后癥狀緩解，2例給 予硝酸日油舌下含服后癥狀好轉。小結 冠脈支架植入術是冠狀動脈病變治療的主要方法，但因冠脈左主干較短，觀察時缺乏正常的參照, 當狹窄不

14、規(guī)則時，從不同投射角度可得到不同的結果，使支架卅i入術用于冠脈左主干病變治療受到限 制。應用ivus的指導，則可以有效地解決這個問題。在手術過程中，精心有效護理也起著至關重要 的作用。術前做好完善的術前準備，術小連續(xù)全程的護理監(jiān)測及嚴密默契的護理配合，護理人員對并 發(fā)癥產生的觀察預測能力和及吋有效的應急處理能力對手術的順利完成，病人的健康恢復起了非常重 要的作用。參考文獻：1 nissan se,yuck p.intravascular ultrasound novel pathophysiological insights and current clinical applicationj.

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