血管內(nèi)栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤破裂60例效果觀察

1、隨著血管內(nèi)介入栓塞材料和技術(shù)的不斷發(fā)展，前交通動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療的臨床效果 越來越令人滿意。我院神經(jīng)外科白2006年1月一2012年6月，共血管內(nèi)栓塞治療破裂型前 交通動(dòng)脈瘤60例，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法1. 1 一般資料本組病人共60例，均為2006年1 m2012年6月間確診為前交通動(dòng)脈瘤破裂出血的住 院病人，其中男性38例，女性22例，平均年齡52. 3歲。按照hunt-hess分級(jí)：t級(jí)8例， ii級(jí)16例，ill級(jí)23例，iv級(jí)8例，v級(jí)5例。動(dòng)脈瘤直徑10mm 1例。1. 2治療方法所冇病人均采用氣管插管全麻，sei dinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6e動(dòng)脈鞘，將6f

2、 envoy 導(dǎo)引導(dǎo)管(cordis)送入主供血側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖部。先行3d-dsa檢查，了解動(dòng)脈瘤的大小、形 態(tài)、瘤頸寬度、瘤頂方向、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系；選擇最佳工作角度，根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)及載瘤 動(dòng)脈與瘤頸開口的關(guān)系將微導(dǎo)管塑形。在路圖(roadmap)狀態(tài)f，在微導(dǎo)絲配合下將微導(dǎo)管 超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)近瘤體1/31/2處;根據(jù)三維測(cè)量結(jié)來,選擇合適規(guī)格的彈簧圈進(jìn)行栓塞。 每次解脫前后行造影檢查，了解載瘤動(dòng)脈通暢情況和動(dòng)脈瘤栓塞狀況，確定彈簧圈均位于動(dòng) 脈瘤內(nèi)，而未脫入載瘤動(dòng)脈或閉塞重要穿支血管。1.3術(shù)后處理術(shù)畢穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓等生命體征。常 規(guī)給予抗感染、

3、抗血管痙攣、抗癲癇等治療，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。對(duì)于腦室出血較多或 冇腦積水征象者，術(shù)后積極行雙側(cè)腦室外引流術(shù)。2結(jié)果2. 1栓塞效果本組成功栓塞58例，其中2例采用球囊輔助動(dòng)脈栓塞，其余病人均為彈簧圈直接栓塞。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的栓塞標(biāo)準(zhǔn)1, 100%栓塞40例,95%栓塞15例,90%栓塞例。2例因微導(dǎo)管不 能到位而未能成功栓塞，急診性開顱手術(shù)夾閉瘤頸。57例治療后痊愈，3例死亡。2. 2并發(fā)癥術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂4例，4例經(jīng)繼續(xù)栓塞授終造影見出血停止，積極處理后獲痊愈。1例術(shù) 后復(fù)查頭顱ct示“腦室積血鑄形”，行雙側(cè)腦室外引流后仍未改善后死亡。術(shù)屮發(fā)現(xiàn)腦血管 痙攣22例，其中20例積極治療后未留后

4、遺癥，2例輕偏癱出院。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血栓形成1例， 經(jīng)微導(dǎo)管注入25萬u尿激酶后血管恢復(fù)，術(shù)后痊愈出院。2. 3隨訪本組60例臨床隨訪24-36月，平均30月，狀態(tài)良好。60例通過腦血管造影隨訪，治愈 59例，1例復(fù)發(fā)。3討論3. 1血管內(nèi)栓塞適應(yīng)證對(duì)于合并腦內(nèi)較大血腫伴侑明顯占位效應(yīng)者，載瘤血管異常迂曲者，不規(guī)則動(dòng)脈瘤或動(dòng) 脈瘤累及穿支血管者，我們通常選擇開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。対于無明顯血腫的病人，急性腦 腫脹明顯者，通常首選血管內(nèi)栓塞治療。高齡或合并其他危險(xiǎn)因素者，也常選擇血管內(nèi)栓塞 治療。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤需輔助支架治療，病人要求介入治療者，急性期后行藥物準(zhǔn)備選擇血 管內(nèi)栓塞治療。3.2栓塞治療經(jīng)驗(yàn)

5、前交通動(dòng)脈瘤生長方向多變，瘤體形態(tài)通常指向前方、上方和下方2,栓塞前選擇最佳 的工作角度尤其重要。病人全身麻醉后，我們通常先行三維旋轉(zhuǎn)重建尋找動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng) 脈的切線位，注意動(dòng)脈瘤的形狀及方向，精確測(cè)屋動(dòng)脈瘤體及瘤頸的大小。微導(dǎo)竹的塑形也 尤為重要，我們通常冊(cè)成“j”形或“s”形。良好贈(zèng)形的微導(dǎo)管末端在栓塞過程屮穩(wěn)定性好， 不易脫出。塑形后先正位路途下在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈，再選擇最佳的工作 角度，在微導(dǎo)絲配合卜將微導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)近瘤體1/31/2處。分葉狀動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管 位置常在瘤腔內(nèi)分葉的交界處。第一枚彈簧圈通常選擇相當(dāng)或略小于動(dòng)脈瘤體1/2（長+寬）， 可選用3d彈簧圈

6、成籃，在瘤頸部位起柵欄作用，以利于后續(xù)彈簧圈的填塞3。隨后選擇的 彈簧圈應(yīng)逐漸減小，每次解脫前均行造影，通暢悄況和動(dòng)脈瘤栓塞狀況，確定彈簧圈均位于 動(dòng)脈瘤內(nèi)，而未脫入載瘤動(dòng)脈或閉塞重要穿支血管。対于長形或分葉動(dòng)脈瘤，可以將其分割 分部填塞4；對(duì)于部分寬頸動(dòng)脈瘤，可采用球囊或支架輔助等技術(shù)5-6 o3. 3栓塞并發(fā)癥的防治3. 3. 1動(dòng)脈瘤破裂出血：術(shù)中動(dòng)脈瘤出血多與彈簧圈選擇、微導(dǎo)管塑性不佳及操作不當(dāng) 等有關(guān)3, 7。術(shù)前精確測(cè)量動(dòng)脈瘤體及瘤頸的大小，選擇合適的彈簧圈栓塞。當(dāng)動(dòng)脈瘤圈 過大時(shí)，容易撐破動(dòng)脈瘤囊造成出血。微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)不宜過深，應(yīng)保留足夠的空間 使彈簧圈前端自然成襟。術(shù)者

7、應(yīng)操作手法宜輕柔，推送彈簧圈時(shí)應(yīng)注意阻力變化，避免川力 過猛。栓塞過程中應(yīng)觀察彈贊圈形態(tài)及位置，防止彈簧圈穿破瘤體。一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂， 立即中和肝索、控制血壓，繼續(xù)用彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤制止出血。若發(fā)現(xiàn)彈簧圈部分突出動(dòng)脈 瘤外，切忌將彈簧圈1川拉，應(yīng)邊填塞邊緩慢調(diào)整微導(dǎo)管肓至栓塞滿意。若采用球囊輔助時(shí)， 應(yīng)立即將球囊充盈，待動(dòng)脈瘤栓塞致密止血后，再泄掉球囊。3.3.2腦血管痙攣：多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期hunt-hess級(jí)別較高者，導(dǎo)管操作次 數(shù)較多，從而對(duì)動(dòng)脈壁的機(jī)械性刺激發(fā)生腦血管痙攣。術(shù)前應(yīng)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，術(shù)屮 應(yīng)操作輕柔，減少導(dǎo)管或?qū)Ыz的上下次數(shù)。一旦造影發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣明顯，可將

8、尼莫地平5mg 加至20ml生理鹽水稀禪后經(jīng)動(dòng)脈緩慢注入。術(shù)后給予擴(kuò)容、抗血管痙攣治療，并盡早腰穿持 續(xù)引流血性腦脊液，以減少血管痙攣的發(fā)牛。3.3.3腦梗死：考慮其發(fā)生多與以下因素有關(guān)：反復(fù)造影時(shí)造影劑的局部刺激對(duì)引起腦 缺血；導(dǎo)管長時(shí)間放置可引起局部血栓形成，導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈和鄰近動(dòng)脈腦梗塞發(fā)生；彈簧圈 突入載癇動(dòng)脈，閉塞重要穿支血管。我們常規(guī)持續(xù)住理鹽水沖洗導(dǎo)管，術(shù)小保持滴注通暢； 填塞彈簧圈吋應(yīng)選擇合適大小，切忌反復(fù)送進(jìn)拉出彈簧圈；每次解脫前均行造影，通暢情況 和動(dòng)脈瘤栓塞狀況，確定彈簧圈均位于動(dòng)脈瘤內(nèi)，而未脫入載瘤動(dòng)脈或閉塞重要穿支血管。 若有血栓形成，可經(jīng)微導(dǎo)管注入25萬u球激酶，術(shù)后

9、予抗凝、擴(kuò)容、解痙等治療。4參考文獻(xiàn)1 王大明，凌鋒，李萌，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞結(jié)果影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)的探討j.中華外科雜志，2000,38：844-847.2 birknes jk, hwang sk, pandey as, et al. feasibility and 1imiatatioris ofendovascular coil embolization of anterior communicating artery aneurysms : morphological considerationsj. neurosurgery, 2006. 58：43-52.3 劉增堯，徐善才，史懷

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