新生兒肺炎護(hù)理查房2014-01

1、鹽城市婦幼保健院護(hù)理查房記錄科 室：新生兒科日 期2014-1-16地 點(diǎn)新生兒科主 持記錄人參加者新生兒科護(hù)理人員查房內(nèi)容733 李寶寶 新生兒肺炎 代謝性酸中毒 高乳酸血癥主持人：今天護(hù)理查房的內(nèi)容是733床李寶寶。診斷是：新生兒肺炎 、代謝性酸中毒 、高乳酸血癥。現(xiàn)在由責(zé)任護(hù)士武婷婷介紹以下病人在院情況。（一）病例簡介 患兒，男，2小時(shí)，因“呻吟兩小時(shí)”于23:：00收住入院，患兒系G3P2，胎齡37+2周。因其母“疤痕子宮、重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)窘迫”于2014-01-0121：00剖宮產(chǎn)于射陽中醫(yī)院，出生體重2.6kg，Apgger評分1分鐘10分，五分鐘10分，臍帶水腫，繞頸一周，

2、羊水胎盤否認(rèn)異常，患兒出生后即反應(yīng)欠佳，呻吟不止，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予清理呼吸道后反應(yīng)好轉(zhuǎn)，但仍偶有呻吟，為求進(jìn)一步治療由當(dāng)?shù)?20轉(zhuǎn)入我科。查體：足月新生兒貌，營養(yǎng)發(fā)育中等，神清，反應(yīng)尚可，口吐白沫，無吸氣性三凹征，T：36.0°C 、P:140次/分、R：45次/分，Wt：2.6Kg,Bp71/47mmHg。入院后予保暖、心電監(jiān)護(hù)、抗感染，降低腦氧耗，脫水，降顱內(nèi)壓，預(yù)防出血，糾酸等綜合治療。入院后監(jiān)測血?dú)釶H7.35，Lac3.4mmol/L。胸片示：兩中下肺紋理增多、增粗，邊緣模糊不清。血常規(guī)示：WBC6.87*109 ,01-04頭顱CT示：輕度HIE。病程中，患兒病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)中。疾

3、病診斷：1、新生兒肺炎2、代謝性酸中毒3、高乳酸血癥?；純河?1-12家屬要求出院。 護(hù)理計(jì)劃單姓名 李寶寶 科別 新生兒科 病區(qū) 床號 住院號日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評價(jià)簽名2014-01-0123:0001-0123:0001-0123：00氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)酸堿平衡紊亂：與患兒肺炎通氣換氣功能障礙有關(guān)有體溫改變的危險(xiǎn)：與感染有關(guān)目標(biāo)：患兒能保持呼吸道通暢措施：1、取頭高足低位，頭偏向一側(cè)。2、及時(shí)清理呼吸道分泌物，定時(shí)翻身拍背q2h,必要時(shí)霧化吸入。3、密切觀察生命體征，心率、呼吸節(jié)律、深淺度及面色的改變，必要時(shí)吸氧。4、遵醫(yī)囑予拉氧、阿莫舒抗感染治療。目標(biāo)：患兒維持酸堿平衡

4、措施：1、遵醫(yī)囑用5%碳酸氫鈉糾酸治療。2、觀察患兒呼吸節(jié)律、深淺度，心率及精神狀態(tài)。3、遵醫(yī)囑給予合理喂養(yǎng)。目標(biāo)：患兒維持正常體溫措施：1、病室溫度調(diào)至24°C，濕度50%-60%。2、遵醫(yī)囑予溫箱保暖，設(shè)置暖箱溫度32°C，濕度55%-65%。3、每四小時(shí)測體溫一次，密切觀察患兒的體溫變化并記錄。4、保證操作集中進(jìn)行，減少開箱次數(shù)。5、醫(yī)囑予抗感染治療。01-12 16:00患兒住院期間呼吸道通暢01-02 16:00PH7.4mmol/l01-12 16:00患兒住院期間維持酸堿平衡01-02 02：00測體溫36.5°C01-12 14:00患兒住院期間體

5、溫正常。武婷婷武婷婷武婷婷 護(hù)理計(jì)劃單姓名 李寶寶 科別 新生兒科 病區(qū) 床號 住院號日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評價(jià)簽名01-01 23:002014-01-0409:0001-0509：00家長焦慮：與患兒病情、相關(guān)疾病知識缺乏有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量：與攝入困難，消耗增加有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高目標(biāo)：家長焦慮減輕并配合治療。措施：1、向患兒家長講解疾病的相關(guān)知識。2、介紹無陪病房的特點(diǎn)及工作人員的專業(yè)特長。3、介紹床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科室聯(lián)系方式：88981204、介紹無陪病房的探視制度，發(fā)放探視卡。5、及時(shí)和家長溝通患兒病情，予以理解。目標(biāo)：患兒每日獲得充足營養(yǎng)，體質(zhì)量增長正常。措

6、施：1、遵醫(yī)囑予合理喂養(yǎng)。2、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。3、觀察奶消化的情況，有無吐奶、腹脹及大小便情況。4、監(jiān)測患兒體重。目標(biāo)：患兒未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高措施：1、抬高床頭15-30°頭略向后仰。2、保持環(huán)境的安靜，減少不必要的刺激。3、遵醫(yī)囑使用降低顱內(nèi)壓的藥物。4、換尿布時(shí)盡量避免抬高雙下肢，以保證腦血流灌注。5、密切觀察心率血壓尿量等。01-01 23:30患兒家長焦慮減輕，積極配合治療01-12 15:00患兒自行納奶，奶量完成好，體質(zhì)量增長正常。01-12 16:00患兒住院期間未發(fā)生顱內(nèi)壓增高武婷婷武婷婷武婷婷 護(hù)理計(jì)劃單 姓名 李寶寶 科別 新生兒科 病區(qū) 7 床號 住院號日期護(hù)理診

7、斷護(hù)理目標(biāo)、措施評價(jià)簽名01-0123：002014-01-1216:00潛在并發(fā)癥：心力衰竭出院指導(dǎo)目標(biāo)：患兒未發(fā)生心力衰竭措施：1、床頭抬高15-30°，減輕心臟負(fù)荷。2、避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜。3、用輸液泵15ml/h勻速靜滴，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。4、密切觀察病人心率、呼吸、血壓、有無肝臟增大。目標(biāo)：家長知曉育兒知識措施：1、鼓勵(lì)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食。2、注意保暖，根據(jù)季節(jié)增減衣服。3、避免去人群集中的場合，防止交叉感染。4、保持患兒的皮膚清潔。5、每日開窗通風(fēng)2次，每次30min。6、按計(jì)劃預(yù)防接種。7、門診隨訪。01-12 16:00患兒住院期間未發(fā)生心力衰

8、竭，心率維持在120-140次/分之間01-12 16:30家長理解并掌握武婷婷武婷婷護(hù)理查房記錄（二）討論某某：酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施中應(yīng)觀察血?dú)夥治黾坝盟幒笮Ч?。莫某：這個(gè)患兒入院時(shí)提出酸堿平衡紊亂是急需解決的護(hù)理問題，應(yīng)放在首位。仇某：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施中應(yīng)注意消毒隔離，消毒隔離是如何做的應(yīng)具體。提問：1、 乳酸的正常數(shù)值是多少？：乳酸的正常數(shù)值1078mmol/L。2、 新生兒肺炎的病因有哪些？：新生兒肺炎常見感染途徑為出生前、出生時(shí)、出生后的感染。3、 新生兒肺炎的治療周期為多久？：肺炎一般治療周期為7-10天，后復(fù)查胸片。4、 新生兒肺炎的并發(fā)癥有哪些？：并發(fā)癥有心力衰竭、顱內(nèi)壓增高、氣胸、呼吸衰竭、