檢體診斷學(xué)復(fù)習(xí)資料參考資料

1、第一課 緒論問診和咳嗽學(xué)習(xí)要求：1、熟悉診斷學(xué)的主要內(nèi)容，了解診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法；2、熟悉問診的重要性， 掌握問診的內(nèi)容 （特別是主述和現(xiàn)病史） 、問診的方法及技巧， 了解特殊情況的問診技巧；3、了解咳嗽咳痰的概念，掌握其病因和臨床表現(xiàn)，熟悉其發(fā)病機(jī)制。課后思考題：1、診斷學(xué)的主要內(nèi)容有哪些？（注意癥狀和體征的概念）（一）采集病史：?jiǎn)栐\ （interview ）詢問主觀感覺的異常或不適癥狀 :指疾病引起患者主觀感受到的生理功能變化和病理形態(tài)改變。 病人的陳述（Complaints）;癥狀診斷（Symptomatic diagnosis ）（二）體格檢查（ Physical examination

2、 ）：用感觀、簡(jiǎn)單工具作客觀檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象 體征（ Signs） ：醫(yī)生利 用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的工具對(duì)患者進(jìn)行體格檢查， 發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能上的客觀變 化。（三）化驗(yàn)即實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 三大常規(guī)：血、尿、糞常規(guī)；肝腎功、電解質(zhì)及其他化驗(yàn)；心電、超聲；其他特殊檢查2、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法？（了解）（一）樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：細(xì)致關(guān)心、體貼入微才能學(xué)到東西；工作的高度靈活性、主動(dòng)性（二）重視實(shí)踐（掌握正確的方法，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，接觸病人、主動(dòng)學(xué)習(xí)）（三）熟悉診斷疾病步驟，了解自己的作用，理論聯(lián)系實(shí)際學(xué)習(xí) 搜集資料（采集病史、體格檢查、化驗(yàn)與特檢、觀察疾病全過程）；分析

3、資料3、問診的內(nèi)容？（掌握主述和現(xiàn)病史）（一）一般資料（ general data）（二）主訴（chief complaints）:為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。即癥狀或（和）體征加時(shí)間。history of present illness）:即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演（三）現(xiàn)病史（變和診治經(jīng)過。（四）既往史（ past history）（五）系統(tǒng)回顧（ systems review）（六）個(gè)人史（ personal history ）（七）婚姻史（ merrital history ）（八）月經(jīng)史（

4、 menstrual history ）（九）生育史（ childbearing history ）（十）家族史（ family history ）大量稀薄黏液痰，粉皮樣物棘球蚴?。òx病）粉紅色泡沫痰肺水腫；數(shù)百至數(shù)千 ml 痰液（漿）考慮肺泡癌咳嗽伴呼吸困難心肺疾患、氣胸、胸腔積液等 咳嗽伴哮鳴音支氣道哮喘、氣道異物、心性哮喘 咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等 咳嗽伴大量膿性痰肺膿腫等4、痰液的性質(zhì)與疾病的聯(lián)系？（選擇或填空） 鐵銹色痰肺炎球菌肺炎； 黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌感染: 痰白粘稠牽拉成絲真菌感染；5、痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象？ （填空） 上層為泡沫，中層為漿液或

5、漿液膿性，底層為壞死組織碎屑6、咳嗽的伴隨癥狀？（選擇） 咳嗽咳痰伴發(fā)熱 感染性呼吸道炎癥等 咳嗽伴胸痛感染性炎癥、腫瘤、氣胸等 咳嗽咳痰伴體重減輕結(jié)核、腫瘤等 咳嗽伴咯血結(jié)核、腫瘤、炎癥等咳嗽伴嘔吐百日咳等第二課 呼吸困難學(xué)習(xí)要求：1、了解呼吸困難的概念，掌握其病因和臨床表現(xiàn)，熟悉其發(fā)病機(jī)制。課后思考題：1、呼吸困難的常見兩大系統(tǒng)病因是什么？（填空） 呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)（即循環(huán)系統(tǒng)）2、夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么引起的？（熟悉機(jī)制）夜間陣發(fā)性呼吸困難是指夜間睡眠中突感胸悶、 憋氣、驚醒、 被迫坐起、 數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。 重癥伴有氣喘、 發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰。其發(fā)生機(jī)制為： 迷走神經(jīng)冠狀

6、 A收縮t心肌供血心功J 回心血量肺淤血加重3、何謂 “三凹征 ”？（名詞解釋） 吸氣性呼吸困難時(shí)，主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可出現(xiàn)“三凹征”，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。其產(chǎn)生的主要原因是由于呼吸機(jī)極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。4、呼吸困難伴吐粉紅色泡沫痰多為哪種疾??？（選擇或填空） 急性左心衰5、何謂酸中毒性大呼吸（ Kussmaul 呼吸）？（名詞解釋） 血中酸性代謝產(chǎn)物增加，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞引起的呼吸困難，其特點(diǎn)為呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則， 常伴鼾聲。常見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。第三課 發(fā)熱、嘔血和便血學(xué)習(xí)要求：1、掌握發(fā)熱的概念及分級(jí)，熱型的概

7、念和主要類型；2、掌握嘔血的概念和常見病因，掌握黑便的定義；3、掌握便血的概念和常見原因，掌握隱血、柏油樣便和里急后重的概念。課后思考題：1、發(fā)熱的概念及分級(jí)？（名詞解釋和填空） 當(dāng)機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。發(fā)熱的分度：低熱 37.338C ;中等度熱 38.139 C；高熱39.141 C；超高熱41 C以上。2、熱型的概念和主要類型？（名詞解釋和填空）概念： 發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上， 將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。 該曲 線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型 （fever curve）。 不同的發(fā)熱

8、性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。稽留熱 （continuous fever） ： 體溫恒定地維持在 3 9 40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過 1 度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。馳張熱（remittent fever）:體溫常在39?以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過 2C。常見于敗血癥、風(fēng)濕 熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。間歇熱 （intermittent fever）： 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1 天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)， 見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱 （un

9、dulant fever） ： 體溫漸升至 39 ? 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如 此反復(fù)多次。 常見于布魯菌病?；貧w熱（recurrent fever）:體溫急驟上升至39 C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平，高熱期與無熱期持續(xù) 數(shù)天后規(guī)律性交替一次。常見于回歸熱、霍奇金病等。不規(guī)則熱（irregular fever）：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。3、嘔血的概念和常見病因？（名詞解釋和填空）概念：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。（上消化道：屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰。）常

10、見病因：消化系統(tǒng)疾??；上消化道鄰近器官或組織的疾病；全身性疾病。3、黑便的定義？（名詞解釋和英文）黑便即黑糞（melena）:大便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，為 Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。量大可呈鮮紅色；相反，空回腸少量出血、速度慢也可呈黑糞。4、便血的概念和常見原因？（名詞解釋和填空）便血（hematochezia）:消化道出血經(jīng)肛門排出后，糞便帶血或全血便。常見病因：下消化道疾病、消化道疾病、 全身性疾病。5、什么是隱血和隱血便？（名詞解釋）隱血（occult blood）:消化道少量出血，糞便顏色不變，必須隱血試驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)便中帶血。隱血便：凡小量消化道出血每日 5ml以下，不引起

11、大便顏色改變，僅在化驗(yàn)時(shí)大便隱血試驗(yàn)陽性者，稱為隱血便。所有引起消化道出血的疾病都可以發(fā)生隱血便。6、什么是柏油樣便？（名詞解釋）柏油樣便即黑便：上消化道出血未嘔出，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，血液中的血紅蛋白與腸內(nèi)的硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，硫化亞鐵使大便發(fā)黑而發(fā)亮，像柏油一樣。出現(xiàn)柏油樣便，表明出血量已達(dá)50毫升以上。7、什么是里急后重？（名詞解釋）里急后重即肛門墜脹感。感覺排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示肛門直腸疾病，痢疾、直腸炎、直腸癌、原發(fā)性腹膜炎。第四課黃疸、咯血學(xué)習(xí)要求：1、 掌握黃疸相關(guān)概念及其按病因?qū)W分類（主要是前三種）；2、了解伴隨癥狀對(duì)疾病診斷的提示

12、意義及輔助檢查手段的選擇；3、掌握咯血的概念、發(fā)病機(jī)制及其與嘔血的鑒別方法。課后思考題：1、什么是黃疸？（名詞解釋和英文）黃疸（jaundice）:是指由于循環(huán)血中膽紅素過多，而引起的皮膚、粘膜、鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清膽紅素水平：1.7-17.1umol/L（0.1-1mg/dl）。分為顯性黃疸和隱性黃疸：當(dāng)血清膽紅素17.1 34.2卩mol/L （1.0-2.0mg/dl ），臨床容易發(fā)現(xiàn)，稱為顯性黃疸 （cilinical jaundice）;當(dāng)血清膽紅素在 17.1 34.2卩mol/L （1.0-2.0mg/dl）, 臨床不易察覺，稱為隱性黃疸（occult jaundice

13、）。2、請(qǐng)比較兩種膽紅素的區(qū)別？（簡(jiǎn)答題）項(xiàng)目游離膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素、血膽紅素直接膽紅素、肝膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能通透細(xì)胞膜對(duì)腦的毒性作用大無3、什么是膽紅素的腸肝循環(huán)？（名詞解釋）結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排入腸道后，在回腸末端經(jīng)細(xì)菌的分解與還原作用，形成尿膽原（總量為68473umol ）。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。小部分（1020%）經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈回到肝內(nèi),其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，這個(gè)過程叫做膽紅素的腸肝循環(huán)。4、什么是咯血？（名詞解釋和英文）咯血（Hemoptysis）:是指喉及喉以下呼吸道任

14、何部位的出血，經(jīng)口咳出者。驟發(fā)大量的咯血可從口腔涌出，甚 至導(dǎo)致呼吸道血塊阻塞，引起患者窒息死亡或者休克。5、黃疸按病因?qū)W分類及比較？（重點(diǎn)掌握前三型的發(fā)病機(jī)制）黃疸類型病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢杳血尿糞中指標(biāo)改變?nèi)苎苑彩且鹑苎募膊。ㄏ忍煨匀苎载氀?、一般輕度黃疸，呈淺肝功：血清：黃疸后天性獲得性溶血性貧血、不冋血型輸血后檸檬色，不伴皮膚瘙TB fTB>1mg/dlhemolytic溶血、新生兒溶血、蠶豆病、蛇毒等），都癢。其他癥狀主要是UCB fCB不確定jaun dice可產(chǎn)生溶血性黃疸。機(jī)制為：急性溶血：發(fā)熱、畏CB f /(-)UB ff由于紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破

15、壞寒、寒戰(zhàn)、頭痛、腰尿分析：尿三膽：過多，超過肝細(xì)胞的攝取轉(zhuǎn)化和排泄能力。痛、血紅蛋白尿、惡尿膽原f尿膽紅素-由于溶血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性心、嘔吐、急性腎功尿膽紅素（-）尿膽素原f作用，使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能減低。能衰竭。慢性溶血：尿膽素f貧血表現(xiàn)、脾臟腫大。糞便顏色深肝細(xì)胞性引起肝細(xì)胞損害的疾?。?病毒性肝炎、肝硬皮膚粘膜淺黃至深肝功：血清：黃疸化、敗血癥、藥物、酒精等。機(jī)制為：黃，可伴有皮膚瘙癢。TB fTB>1mg/dlhepatic由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化、結(jié)合、其他癥狀主要是原發(fā)UCB fCB fJaun dice排泄膽紅素能力降低：UCB f病表現(xiàn)。如病毒性肝

16、CB fUB<1mg/dl ff正常肝細(xì)胞仍保持正常功能 .炎、肝硬化、肝癌、尿分析：尿三膽：肝細(xì)胞腫脹壓迫毛細(xì)膽管/膽小管，膽汁敗血癥尿膽原f尿膽紅素+排泄不暢而反流入血：CB f尿膽紅素f尿膽素原不一定炎細(xì)胞浸潤(rùn)/膽栓形成，阻塞毛細(xì)膽管 /膽尿膽素不一定小管，膽汁排泄不暢，反流入血：CB f糞便顏色變淺或正常肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化的結(jié)合膽紅素可以通過正常已損害或壞死的肝細(xì)胞而反流入血：CB f膽汁淤積肝內(nèi)、肝外病變。機(jī)制為：皮膚黏膜呈黃色，伴肝功：血清：性黃疸肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、有皮膚瘙癢，尿色加TB fTB>1mg/dlcholestasis癌栓；深，大便顏色變淺或UCB

17、 f /(-)CB ff（少見）肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物性肝炎、陶土色大便CB fUB<1mg/dl f酒精性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠肝尿分析：尿三膽：內(nèi)膽汁淤積癥；尿膽原（-）尿膽紅素+肝外膽汁淤積：膽總管結(jié)石、狹窄、腫瘤、尿膽紅素f尿膽素原J蛔蟲致膽道阻塞，阻塞上方壓力升高， 膽管尿膽素J擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管和毛細(xì)膽管破裂，膽紅素糞便顏色完全阻返流入血。塞時(shí)白陶土色先天性非Gilbert Syndrome:肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、纟專合障礙；UCB f溶血性黃Dubin-Johnson Syndrome:肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的排泄障礙；CB f疸Crigler-Najjar Synd

18、rome:肝細(xì)胞匍萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺之；多見于新生兒、預(yù)后極差；UCB ff（nuclear jaundice新生兒核黃疸）Rotor Syndrome:肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、排泄障礙。UCB f , CB f附：血尿糞中指標(biāo)正常值： 血清：TB<1mg/dl、CB0.8mg/dl、UB<1mg/dl ； 尿三膽：尿膽紅素-、尿膽素原少量、尿膽素少量; 糞便顏色正常。6、咯血與嘔血的鑒別（簡(jiǎn)答題）比較項(xiàng)目咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、 肺癌、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、膽道出血、 急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀

19、血色鮮紅棕黑、暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液反?yīng)堿性酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰7、咯血的病因與發(fā)病機(jī)制？（熟悉）病因分類常見疾病發(fā)生咯血的機(jī)制支氣管疾病支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支 氣管炎、支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜 非特異性潰瘍等。 損傷支氣管黏膜； 病灶處毛細(xì)血管通透性增咼； 黏膜下血管破裂肺部疾病肺結(jié)核（首要原因）、肺炎、肺膿腫、腫瘀血、 肺梗塞、肺真菌病、 肺吸蟲病、肺泡微結(jié)石、 肺泡炎、肺氣鐵血黃素沉著癥、肺出血、腎炎綜 合征等。 毛細(xì)血管通透性增高； 小血管破裂； 小動(dòng)脈瘤破裂； 動(dòng)靜脈痿破裂肺結(jié)核 結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增咼（少量咯血

20、）； 病變侵蝕小血管破潰（中等量咯血）； 病變空洞壁動(dòng)脈瘤破裂出血或繼發(fā)性支擴(kuò)形成小的動(dòng)靜脈痿破裂出血（大量咯血）心血管疾病二尖瓣狹窄（最常見）、急性肺水腫（急性左心 衰）、房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等 肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂； 支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂其他疾病血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再生障礙性疾??；急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等；風(fēng)濕性疾?。篧egener肉芽腫、白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等； 其他：氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、絨癌肺轉(zhuǎn)移、外傷、異物等。第五課水腫、病例書寫學(xué)習(xí)要求：1、掌握水腫的定義、分類及心源性、腎源性及肝源性

21、水腫的發(fā)病原因；2、掌握心源性水腫和腎源性水腫之間的鑒別。3、 掌握病例書寫的要求和方法，并通過練習(xí)達(dá)到熟練的程度。（詳見課本P226 241）課后思考題：1、什么是水腫？如何分類？（名詞解釋和英文）水腫（edema）過多液體在組織間隙或體腔中積聚。按發(fā)生部位可以分為全身性和局部性水腫，按發(fā)生機(jī)制可以 分為心源性、腎源性、肝源性及營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。2、心源性、腎源性、肝源性及營(yíng)養(yǎng)不良性水腫的發(fā)病原因及主要特點(diǎn)？（熟悉，主要掌握前三種）水腫類型發(fā)生機(jī)制主要特點(diǎn)心源性水腫主要是有效循環(huán)血量減少， 腎血流量減少，繼發(fā)性 醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血， 毛細(xì)血管濾 過壓增咼，組織間液回流減少所致。

22、 首先出現(xiàn)在身體下垂部位（下肢或者腰骶部） 對(duì)稱性、凹陷性，晨輕暮重 伴隨納差、惡心、呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、胸水、腹水等心衰的其它臨床表現(xiàn)。腎源性水腫 腎小球?yàn)V過率下降，腎小管重吸收增加（球一管失衡） 蛋白尿T低蛋白血癥T血漿膠體滲透壓減低 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAS系統(tǒng)激活 前列腺素（PGI2、PGE2）疾病早期晨間起床時(shí)眼瞼和顏面部水腫，晨重暮輕，以后逐漸發(fā)展為全身水腫。肝源性水腫 門脈高壓 低蛋白血癥 肝淋巴液回流障礙 醛固酮和ADH火活減少。 起始表現(xiàn)：踝部水腫 逐漸向上蔓延，而頭、面部、上肢常無水腫 伴隨：肝功能異常、門脈高壓的其它表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫主要為蛋白攝入不足或丟

23、失過多所致的低蛋白血 癥，血漿膠體滲透壓減低水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)3、心源性水腫、腎源性水腫的鑒別（簡(jiǎn)答題）鑒別點(diǎn)腎源性水腫（Renal edema）心源性水腫（Cardiac edema）開始部位從顏面、眼瞼或者下肢開始從足部（腰骶部）開始發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟、移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)、移動(dòng)性較小伴隨臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全呼吸困難、惡心、肝大、靜脈壓升高第六課腹痛、腹瀉學(xué)習(xí)要求：1、掌握腹痛按其發(fā)生機(jī)制的分類；2、掌握腹瀉的概念。課后思考題：1、三種絞痛的鑒別？（掌握根據(jù)特點(diǎn)判斷絞痛類型的方法）疼痛類別疼痛部位其它特征腸絞痛多位于臍周、下腹部伴隨惡心、嘔吐、腹

24、瀉、便秘、腸鳴音活躍膽絞痛右上腹，放射至右肩與右肩 胛伴隨黃疸、發(fā)熱、Murphy sign陽性（用左手大拇指按壓病人劍突右側(cè) 肋緣，囑病人深吸氣，可見吸氣忽然停止，原因是吸氣時(shí)膈肌下移， 膽囊向下碰到醫(yī)生手指，用來檢查膽囊是否有炎癥）腎絞痛腰部，向下放射至下腹、腹 股溝、外生殖器、大腿內(nèi)側(cè)伴隨血尿、蛋白尿、尿路刺激征（尿頻尿急）2、三種腹痛（Abdominal pain ）的比較？（掌握根據(jù)特點(diǎn)判斷腹痛類型的方法）腹痛按機(jī)制分類特點(diǎn)內(nèi)臟性腹痛Visceral pain部位不明確，感覺模糊，伴隨自主神經(jīng)興奮癥狀、惡心、嘔吐、出汗等軀體性腹痛Somatic pain定位準(zhǔn)確，程度劇烈持續(xù)，局部腹

25、肌強(qiáng)直，可因咳嗽、體位變化而變化牽涉痛 Referred pain定位明確，疼痛劇烈，壓痛、肌緊張感覺過敏3、什么是腹瀉？（名詞解釋）腹瀉（diarrhea）是指大便頻率的增加和性狀的改變：排便次數(shù)增多；糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化食物。（如解液狀便，每日3次以上；或每天糞便總量大于 200g，其中糞便含水量大于 80 %）。按發(fā)生機(jī)制可以分 為急性和慢性（病程超過兩個(gè)月）。其區(qū)別見下表：腹瀉類型急性慢性次數(shù)數(shù)次-數(shù)十次數(shù)次性狀稀糊稀水狀，可帶粘液、膿血稀糊稀水狀，可帶粘液、膿血常見病急性感染性腹瀉、食物中毒、過敏性紫癜、 變態(tài)反應(yīng)性腸炎等慢性痢疾、炎癥性腸病、結(jié)腸或直腸癌、肝膽胰疾 病

26、、內(nèi)分泌疾病等起病及病程起病急，24小時(shí)內(nèi)；病程短。起病緩；病程長(zhǎng)。第七、八課消化系統(tǒng)學(xué)習(xí)要求：1、了解腹部分區(qū)與腹腔內(nèi)臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系；2、熟悉腹部視診、聽診的內(nèi)容；3、掌握腹部觸診和叩診的方法和內(nèi)容；4、掌握正常和異常肝、脾的觸診及臨床意義；5、掌握腹部包塊觸診的注意點(diǎn)。課后思考題：1、填空： 全腹膨隆的原因主要有：腹腔積液、腹內(nèi)積氣、腹內(nèi)巨大包塊。 肝臟單手觸診法應(yīng)以食指(示指)前端橈側(cè)接觸病人肝臟。 肝震顫常見于肝包蟲病。 擴(kuò)張性搏動(dòng)提示三尖瓣關(guān)閉不全。 腹膜刺激征是指腹肌緊張、壓痛與反跳_ 腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄；如收縮期血管雜音在左、右上腹,

27、常提示腎動(dòng)脈狹窄，可見于年輕的高血壓患者。2、 名詞解釋(重點(diǎn)掌握黑體部分)：A、蛙腹(frog belly)：腹腔內(nèi)中度積液，平臥位時(shí)腹壁松弛，液體下沉至腹腔兩側(cè)，致側(cè)腹部明顯膨出扁而寬， 稱為蛙腹。側(cè)臥或坐位時(shí)，因液體移動(dòng)而使腹下部膨出。常見于肝硬化門靜脈高壓癥，腹水量多致腹壓增高，此 時(shí)可使臍帶突出，形成臍疝。B、尖腹(apical belly):腹膜有炎癥(如結(jié)核性腹膜炎)或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，腸管粘連，腹壁增厚，腹部常呈尖突型， 稱為尖腹。C、氣腹(pneumoperitoneum):積氣在腹腔內(nèi)稱為氣腹，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹。D、腹圍(臍周腹圍)：讓患者排盡尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹

28、一周，測(cè)得的周長(zhǎng)即為腹圍，通常以厘米為單位。E、舟狀腹(scaphoid abdomen):患者仰臥時(shí)前腹明顯凹陷幾貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形 如舟狀，稱舟狀腹。見于惡病質(zhì)，如結(jié)核病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病，吸氣時(shí)出現(xiàn)腹凹陷見于膈肌麻痹和上 呼吸道梗阻。F、水母頭(caput meduase)：門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，即腹壁靜脈曲張。當(dāng)門靜脈高壓顯著時(shí)，于臍部可見到一簇以臍為中心的曲張靜脈向四周放射，形如水母頭。G、胃腸型(gastral or inestinal pattern):胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近

29、端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯示出各自的 輪廓，稱為胃型或腸型。H、蠕動(dòng)波(peristalsis):胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃腸段蠕動(dòng)加強(qiáng)，形成蠕動(dòng)波，有胃腸蠕動(dòng)波及正逆蠕 動(dòng)波之分。I、板狀腹(board-like rigidity):因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙 攣、腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直堅(jiān)硬如木板，稱板狀腹。此時(shí)，腹式呼吸消失。J、柔韌感(douph kneading sensation):結(jié)核性炎癥或其他慢性病變時(shí)，由于病情發(fā)展較慢，對(duì)腹膜刺激緩和， 且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，故形成腹壁柔韌而具有抵抗力，不易壓陷，稱為揉面感或柔韌

30、感。K、 反跳痛(rebound tenderness):當(dāng)醫(yī)師用手指觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的23個(gè)手指(示、中、無名指) 壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時(shí)患者感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。L、腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）:腹膜炎患者常有腹肌緊張、壓痛與反跳痛，稱為腹膜刺激征。M、擴(kuò)張性搏動(dòng)：擴(kuò)張性搏動(dòng)為肝臟本身的搏動(dòng)，見于三尖瓣關(guān)閉不全，由于右心室的收縮搏動(dòng)通過右心房、下 腔靜脈而傳導(dǎo)至肝臟，使其成擴(kuò)張性。如置兩手掌于肝臟左右葉上面，即可感受到兩手被推向兩側(cè)的感覺，稱為 擴(kuò)張性搏動(dòng)。N、肝震顫（li

31、ver thirll）:當(dāng)手指掌面稍用力按壓片刻肝囊腫表面時(shí)，如感到一種細(xì)微的震動(dòng)感，稱為肝震顫。O、 Murphy征陽性（Murphy sign）:莫非氏征陽性，醫(yī)師觸診不能查到膽囊時(shí)，以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇痛而致吸氣中止稱為Murphy征陽性，提示膽囊有炎癥，但未腫大至肋緣以下。P、液波震顫（fluid thrill）:腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動(dòng)感。提 示腹水量3000 4000ml。Q、振水音（succus

32、sion splash：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。正常和病理情況下均可出現(xiàn)，但若在清晨空腹或餐后6 8h以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。R、移動(dòng)性濁音（shifting dullness）:因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音，是發(fā)現(xiàn)有無腹腔積 液的重要方法。陽性結(jié)果提示腹腔內(nèi)游離腹水1000ml以上。3、脾臟腫大的測(cè)量法（學(xué)會(huì)運(yùn)用）測(cè)量方法定義臨床應(yīng)用第I線測(cè)量指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離，以厘米表示脾臟輕度腫大時(shí)的描述指標(biāo)第n線測(cè)量指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離（應(yīng)大于第I線）脾臟明顯腫大時(shí)的描述指標(biāo)第川線測(cè)量指脾右緣與前正中線的距離

33、：如脾臟咼度增大向右越過前正中線，則測(cè)量脾右緣至前正中線的最大距離，以“+”表示；未超過前正中線則測(cè)量脾右緣與前正中線最短的距離，以“-”表示4、腎臟和尿路疾病壓痛點(diǎn)（選擇題）壓痛點(diǎn)位置r提示意乂季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置腎臟病變上輸尿管點(diǎn)臍水平線上腹直肌外緣輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥中輸尿管點(diǎn)髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處肋脊點(diǎn)背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核肋腰點(diǎn)第12肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）頂點(diǎn)5、 腹部異常腫塊描述（熟悉，見課本P170 171）6、肝上下界的檢查方法及肝濁音界改變的臨床意義？（

34、掌握運(yùn)用、選擇、填空）檢查方法： 通常沿右鎖骨中線，由肺區(qū)叩向腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，又稱為肝相對(duì)濁音界（意義較大）； 再向下叩1 2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱為肝相對(duì)濁音界，亦即肺下界（意義不大）； 確定肝下界時(shí)，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診或叩聽法確定，一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1 2cm。臨床意義： 肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝炎； 肝濁音界縮?。杭毙灾匦透窝?； 肝濁音界消失，代之以鼓音：胃腸穿孔； 肝濁音界上移：右肺不張； 肝濁音界下移：肺氣腫、氣胸 7、什么是腸鳴音？其變化有何意義？（熟悉

35、）腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲 （或氣過水聲）稱為腸鳴音（bowel sound ）。 腸鳴音變化的意義： 活躍：10次/分，見于胃腸炎出血； 亢進(jìn)：次數(shù)多，響亮、高亢，見于機(jī)械性腸梗阻； 減弱：明顯少于正常，1次/幾分鐘，見于便秘、腹膜炎； 消失：持續(xù)35分鐘無，見于麻痹性腸梗阻。第九、十課呼吸系統(tǒng)學(xué)習(xí)要求：1、熟悉胸部解剖結(jié)構(gòu)，掌握肺部的叩診技巧；2、掌握肺部各種叩診和聽診音變化的常見原因；3、了解肺與胸膜常見疾病的體征。課后思考題：1、填空： 肺下界：前胸部始于第 6肋骨，鎖骨中線第 6肋間隙，腋中線第 8肋間隙，肩胛線第10肋間隙; 皮下氣腫可出現(xiàn)捻發(fā)

36、感或握雪感； 叩診可以分為：間接叩診和直接叩診。前者常用，方法為檢查者一中指第一和第二指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診的部位上，另一手的中指指端作為叩診錘，以垂直的方向叩擊于板指上。后者指檢查者將手指并攏以其指尖對(duì)胸壁進(jìn)行叩擊，從而顯示不同部位叩診音的改變。 叩診音可以分為：清音、過清音、鼓音、濁音、實(shí)音。2、 名詞解釋(重點(diǎn)掌握黑體部分)：A、 胸骨角(Louis角)：位于胸骨上切跡 5厘米，由胸骨柄和胸骨體的連接處向前突起而成。兩側(cè)與第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角標(biāo)志著支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界及相當(dāng)于第五胸椎水平。B、桶狀胸(barrel chest):前后徑

37、增加，同前后徑相等或超過左右徑，故呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，其于脊 柱的夾角常大于 45度。肋間隙增寬且飽滿，腹上角增大，且呼吸時(shí)改變不明顯。C、扁平胸(flat chest):胸廓呈扁平型，前后徑不到左右徑的一半。D、佝僂病串珠(rachitic rosary):沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨和肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。E、肋膈溝(Harrison 'groove):下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶。F、漏斗胸(furnnel)：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗。G、雞胸(pigeon chest):胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)壁

38、肋骨每凹陷。H、三凹征(three depressions sign：吸氣性呼吸困難時(shí)，主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可出現(xiàn)“三凹征”，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。其產(chǎn)生的主要原因是由于呼吸機(jī)極度用力，胸腔負(fù) 壓增加所致。I、胸廓擴(kuò)張度(thoracic expansion)：即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣龋谛乩跋虏繖z查較易獲得，因?yàn)樵撎幮乩粑鼤r(shí)動(dòng)度較大。檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。J、庫斯莫爾呼吸(Kussmaul呼吸):又叫酸中

39、毒大呼吸，是指當(dāng)嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，出現(xiàn)深而慢的呼吸，是因?yàn)榧?xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過肺臟排出 CO2，進(jìn)行代償，以調(diào)節(jié)細(xì)胞外液酸堿平衡。常見于糖尿病酮癥酸中毒。K、潮式呼吸(cheyne-stokes呼吸)：是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深慢轉(zhuǎn)為淺慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸 暫停。由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，只有缺氧嚴(yán)重，二氧化碳潴留才能刺激呼吸。L、間停呼吸(Biots呼吸)：又稱比奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸。見于 中樞系統(tǒng)疾病以及某些中毒M、語音震顫(vocal fremitus):為被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起源于喉部，沿

40、氣管，支氣管，肺泡傳到胸壁所 引起的共鳴的振動(dòng)，可以由檢查者的手觸及，又叫觸覺語顫。前胸上部和右胸上部較前胸下部和左胸上部強(qiáng)。N、胸膜摩擦感（pleural friction fremitis ）:急行胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變得粗糙，呼 吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可以有檢查者的手感覺到。通常在吸、呼兩相均可觸及，但有時(shí)只能在吸氣相末 觸及，有如皮革相互摩擦的感覺。3、肺界（熟悉肺界改變的原因）肺界定義增大見于縮小見于肺上界自斜方肌前緣中央開始叩診為清音，逐漸叩向外 側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為外側(cè)終點(diǎn)，然后 再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為內(nèi)側(cè)終點(diǎn)，該清

41、音帶的寬度即為肺尖的寬度， 正常為5厘米，稱為 Kronig峽。肺氣腫肺結(jié)核的肺尖 浸潤(rùn)，纖維性變 及萎縮。肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界心臟擴(kuò)大，心肌肥厚，心包積液， 主動(dòng)脈瘤，肺門淋巴結(jié)明顯腫大肺氣腫肺下界鎖骨中線第六肋間隙，腋中線第八肋間隙，肩胛 線第十肋間隙降低見于肺氣腫，腹腔內(nèi)臟下垂肺不張，腹內(nèi)壓 升高4、什么是肺下界的移動(dòng)范圍？正常值為多少？其變化有何意義？（熟悉）肺下界的移動(dòng)范圍即相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍，叩診方法為：肩胛線上叩出肺下界的位置，矚受檢者深吸氣后屏住呼吸的同時(shí)， 沿該線向下叩診，清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。矚做深呼氣并屏住呼吸，再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。正常人肺下界的移動(dòng)范圍6-8厘米，移動(dòng)度減弱見于肺組織彈性消失：肺氣腫，肺不張，肺組織纖維化。5、正常和異常呼吸音的比較？（熟悉）正常 呼吸音正常 支氣 管呼 吸音為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出 的ha的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短。因?yàn)槲?/p>