水電解質(zhì)酸堿平衡

1、水電解質(zhì)酸堿平衡水電解質(zhì)酸堿平衡-補(bǔ)液補(bǔ)液液體療法血容量擴(kuò)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法作為靜脈給藥途徑 補(bǔ)液的主要目的補(bǔ)液的主要目的提供每日水與電解質(zhì)的基本需求提供每日水與電解質(zhì)的基本需求補(bǔ)充額外的腎外喪失補(bǔ)充額外的腎外喪失治療已經(jīng)發(fā)生的水與電解質(zhì)平衡紊亂治療已經(jīng)發(fā)生的水與電解質(zhì)平衡紊亂液體療法目的液體療法目的成年人成年人-2000ml2500ml/d葡萄糖75g150g （5%10% GS 1500ml）鈉5085mmol (約NaCl 3g5g=5%GNS 5001000ml)鉀約4050mmol（10%氯化鉀30ml）基礎(chǔ)需要量基礎(chǔ)需要量每日生理需要量每日生理需要量已喪失量已喪失量額外喪失量額外喪失

2、量根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持度，考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持 每日補(bǔ)液量每日補(bǔ)液量水水鈉、鉀、氯鈉、鉀、氯碳酸氫根碳酸氫根能量能量 補(bǔ)液成份補(bǔ)液成份補(bǔ)液量補(bǔ)液量 200020002500 ml2500 ml NSNS或平衡鹽溶液或平衡鹽溶液 5005001000ml1000ml 10% KCl 10% KCl 30ml 30ml補(bǔ)充每日生理需要量補(bǔ)充每日生理需要量有無(wú)缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充 補(bǔ)充已喪失量補(bǔ)充已喪失量 常見(jiàn)的病因常見(jiàn)的病因 消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸瘺等瘺等 體液?jiǎn)适г诟?/p>

3、染區(qū)、軟組織、空腔臟體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)、軟組織、空腔臟器或體腔間隙等。如腹腔內(nèi)或腹膜后感器或體腔間隙等。如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等染、腸梗阻、燒傷等 可按缺水的程度來(lái)決定補(bǔ)液的總量，可可按缺水的程度來(lái)決定補(bǔ)液的總量，可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充補(bǔ)充已喪失量補(bǔ)充已喪失量等滲性缺水等滲性缺水 按血細(xì)胞比容來(lái)計(jì)算需補(bǔ)液量按血細(xì)胞比容來(lái)計(jì)算需補(bǔ)液量 血細(xì)胞比容上升值血細(xì)胞比容上升值補(bǔ)等滲鹽水量（補(bǔ)等滲鹽水量（L）= 體重（體重（kg）0.25 血細(xì)胞比容正常值血細(xì)胞比容正常值 一般先補(bǔ)給上述計(jì)算量的一般先補(bǔ)給上述計(jì)算量的1/22/3 其余于次日根據(jù)患者具體情況補(bǔ)給其余

4、于次日根據(jù)患者具體情況補(bǔ)給 此外，還補(bǔ)每日生理需要水量此外，還補(bǔ)每日生理需要水量20002500ml和鈉和鈉4.5g 等滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水 常見(jiàn)的病因常見(jiàn)的病因胃腸道消化液持續(xù)性喪失。如反復(fù)嘔吐、胃腸道消化液持續(xù)性喪失。如反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻，以致鈉胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻，以致鈉隨著大量消化液而喪失隨著大量消化液而喪失大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液腎排出水和鈉過(guò)多，如應(yīng)用排鈉利尿劑，腎排出水和鈉過(guò)多，如應(yīng)用排鈉利尿劑，而未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽而未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽 等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多 血清鈉（血清鈉（ mmol/L ）

5、估計(jì)缺估計(jì)缺NaCl/kg輕度缺鈉輕度缺鈉 135 0.5g中度缺鈉中度缺鈉 130 0.5g0.75g重度缺鈉重度缺鈉 120 0.75g1.25g低滲性缺水低滲性缺水 一般采用氯化鈉溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量 輕度缺鈉可補(bǔ)充等滲鹽水約輕度缺鈉可補(bǔ)充等滲鹽水約2500ml 中度補(bǔ)等滲鹽水中度補(bǔ)等滲鹽水25004000ml 重度缺鈉時(shí)，根據(jù)血鈉濃度計(jì)算：重度缺鈉時(shí)，根據(jù)血鈉濃度計(jì)算： 等滲鹽水量（ml）=142mmol/L(血鈉正常值)-血鈉測(cè)得值（mmol/L）體重（kg）4* (*男性為4，女性為3) 重度缺鈉可將計(jì)算出等滲鹽水量的1/3換成5%高滲鹽水輸注，

6、以迅速提高細(xì)胞外滲透壓。 應(yīng)注意當(dāng)日只補(bǔ)充估計(jì)值或計(jì)算值的1/2，余1/2次日根據(jù)患者具體情況補(bǔ)充。此外，還應(yīng)補(bǔ)給每日需要液體量2000ml2500ml。 低滲性缺水低滲性缺水 重度缺鈉時(shí)，根據(jù)血鈉濃度計(jì)算：重度缺鈉時(shí)，根據(jù)血鈉濃度計(jì)算： 需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=142mmol/L(血鈉正常值)-血鈉測(cè)得值（mmol/L）體重（kg）0.6* (*男性為0.6，女性為0.5) 17 mmol Na+ = 1g鈉鹽低滲性缺水低滲性缺水 高滲性缺水高滲性缺水 常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因水的攝入量不足，如食管癌引起吞咽困難而攝水的攝入量不足，如食管癌引起吞咽困難而攝入量不足，鼻飼高濃度的要素飲食，靜脈輸注入

7、量不足，鼻飼高濃度的要素飲食，靜脈輸注大量高滲鹽水溶液等大量高滲鹽水溶液等水分喪失過(guò)多，如大量出汗，持續(xù)高熱增加皮水分喪失過(guò)多，如大量出汗，持續(xù)高熱增加皮膚蒸發(fā)，燒傷暴露療法及氣管切開(kāi)水分喪失增膚蒸發(fā)，燒傷暴露療法及氣管切開(kāi)水分喪失增多等多等 輕度缺水：缺水量為體重的輕度缺水：缺水量為體重的2%4% 中度缺水：缺水量為體重中度缺水：缺水量為體重4%6% 重度缺水：缺水量為體重重度缺水：缺水量為體重6%以上以上高滲性缺水高滲性缺水 應(yīng)盡量口服，不能口服者靜脈輸注5%GS或0.45%NaCl。估計(jì)需要補(bǔ)充已喪失的液體量有兩種方法：根據(jù)估計(jì)缺水量補(bǔ)充：適用于中度以下缺水，每喪失體重的1%，補(bǔ)液400

8、500ml，如按50kg體重計(jì)算，輕度缺水補(bǔ)10002000ml，中度缺水補(bǔ)20003000ml。根據(jù)血清鈉濃度來(lái)計(jì)算：適用于重度缺水時(shí)。 補(bǔ)水量=血鈉測(cè)得值（mmol/L）-142mmol/L(血鈉正常值)體重（kg）4* (* 男性為4，女性為3) 所有計(jì)算或估計(jì)得出的缺水量當(dāng)日只補(bǔ)給1/2，次日再考慮補(bǔ)余下的1/2。此外，還應(yīng)補(bǔ)給每日需要量2000ml2500ml。 高滲性缺水高滲性缺水 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉胃腸道吸引、胃腸造瘺、膽管胰管引流、腹腔引流胃腸道吸引、胃腸造瘺、膽管胰管引流、腹腔引流炎性或創(chuàng)面滲出炎性或創(chuàng)面滲出發(fā)熱、出汗、氣管切開(kāi)呼吸道蒸發(fā)發(fā)熱、出汗、氣管切開(kāi)呼吸道蒸發(fā)補(bǔ)充額

9、外喪失量補(bǔ)充額外喪失量等量補(bǔ)充額外喪失的液體等量補(bǔ)充額外喪失的液體成人一般體溫每升成人一般體溫每升11，從皮膚喪失低，從皮膚喪失低滲體液約滲體液約3 35ml/kg5ml/kg 補(bǔ)補(bǔ)5 510%GS10%GS 或補(bǔ)或補(bǔ)GSGS和和GNSGNS各各1/21/2補(bǔ)充額外喪失量補(bǔ)充額外喪失量發(fā)熱發(fā)熱補(bǔ)充額外喪失量補(bǔ)充額外喪失量出汗出汗中重度出汗補(bǔ)液體中重度出汗補(bǔ)液體5001000ml/d 補(bǔ)補(bǔ)GS和和GNS各占各占1/2每日呼吸蒸發(fā)的水分比正常增加每日呼吸蒸發(fā)的水分比正常增加2 23 3倍，約倍，約1000ml/d1000ml/d 補(bǔ)補(bǔ)5 510%GS 1000ml10%GS 1000ml 補(bǔ)充額外

10、喪失量補(bǔ)充額外喪失量氣管切開(kāi)氣管切開(kāi) Na+ K+ Mg+ Cl- HCO3- 24小時(shí)量小時(shí)量 mmol/L ml唾液唾液 15 40 1500胃液胃液 50 10 0.75 80 2500腸液腸液 140 10 100 25 3000膽汁膽汁 140 5 1.0 100 30 500胰液胰液 140 5 0.5 70 120 700回腸造口回腸造口 125 22 3.0 110 30 300不同部位胃腸液的電解質(zhì)含量不同部位胃腸液的電解質(zhì)含量 一般來(lái)說(shuō)，胃腸液可認(rèn)為是等滲的一般來(lái)說(shuō)，胃腸液可認(rèn)為是等滲的胃腸液的電解質(zhì)組成除含鉀較高外，其余均胃腸液的電解質(zhì)組成除含鉀較高外，其余均接近于血清，

11、除胃液為酸性外，其余均為堿接近于血清，除胃液為酸性外，其余均為堿性性大量酸性胃液的丟失（如完全性幽門梗阻時(shí)）大量酸性胃液的丟失（如完全性幽門梗阻時(shí)）可出現(xiàn)低氯低鉀性堿中毒可出現(xiàn)低氯低鉀性堿中毒大量膽汁、胰液和腸液丟失時(shí)，可出現(xiàn)代謝大量膽汁、胰液和腸液丟失時(shí)，可出現(xiàn)代謝性酸中毒性酸中毒應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)（應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+、 Mg+等）及注意酸堿平衡等）及注意酸堿平衡胃腸液丟失的補(bǔ)充胃腸液丟失的補(bǔ)充在一般情況下，胃液丟失時(shí)可補(bǔ)給等量的0.45%葡萄糖氯化鈉溶液，另在每1000ml溶液中加入氯化鉀40mmol（可用10%氯化鉀溶液5ml15ml），以防低血鉀胃腸液丟失的補(bǔ)充胃腸液

12、丟失的補(bǔ)充鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂低鉀血癥低鉀血癥 血鉀血鉀40ml/hr 或或700ml/d補(bǔ)鉀總量不超過(guò)補(bǔ)鉀總量不超過(guò)68g (100200mmol)補(bǔ)鉀速度不超過(guò)補(bǔ)鉀速度不超過(guò)80滴滴/min(20mmol/hr)補(bǔ)鉀濃度不超過(guò)補(bǔ)鉀濃度不超過(guò)0.3% (5.5 mmol/L血清鉀達(dá)7 mmol/L時(shí)，隨時(shí)有發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)，應(yīng)作緊急處理，透析可能是唯一有效的方法 治療心律失常治療心律失常以以Ca+對(duì)抗對(duì)抗K+，用，用10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注，可重復(fù)靜脈推注，可重復(fù)應(yīng)用，或再用應(yīng)用，或再用30ml40ml加入靜脈輸液滴注加入靜脈輸液滴注使使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞

13、內(nèi)透析療法透析療法陽(yáng)離子交換樹(shù)脂陽(yáng)離子交換樹(shù)脂停用含鉀的藥物停用含鉀的藥物高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：iv 5% NaHCO3 50100ml后，繼續(xù)靜滴100ml200ml高滲堿性溶液可使血容量增加，K+得到稀釋，又使K+移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出，有助于高血鉀和酸中毒的治療。注入的Na+也可對(duì)抗K+的作用。葡萄糖和胰島素的應(yīng)用25%葡萄糖液100ml200ml或10%葡萄糖液500ml，每3g4g葡萄糖加入1u胰島素，作靜脈滴注。腎功能不全不能輸液過(guò)多者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml，11.2%乳酸鈉50ml，25%葡萄糖液400ml，加入胰島素30u，作2

14、4小時(shí)靜脈持續(xù)滴注，6滴/分鐘。Meroneys溶液的應(yīng)用：30%葡萄糖液350ml，10%葡萄糖酸鈣100ml，5%碳酸氫鈉50ml，胰島素25u，作靜脈滴注，1ml/分鐘。 低鎂血癥低鎂血癥 血清鎂正常值為血清鎂正常值為0.8 mmol/L1.2mmol/L,而而尿鎂每日排出量為尿鎂每日排出量為3mmol5mmol若血鎂低于若血鎂低于0.6mmol/L,而而24小時(shí)尿鎂低于小時(shí)尿鎂低于1mmol，則表示存在鎂缺乏，則表示存在鎂缺乏 每天補(bǔ)充鎂每天補(bǔ)充鎂0.25mmol/kg。在嚴(yán)重缺鎂時(shí)可。在嚴(yán)重缺鎂時(shí)可用用10%硫酸鎂硫酸鎂0.5ml/kg作靜脈滴注作靜脈滴注 血清鈣濃度的正常值為血清鈣

15、濃度的正常值為2.12.6mmol/L糾治原發(fā)疾病糾治原發(fā)疾病用用10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml或或5%氯化鈣氯化鈣10ml iv低鈣血癥低鈣血癥 最為常見(jiàn)，體內(nèi)最為常見(jiàn)，體內(nèi)HCOHCO3 3- -減少所引起減少所引起常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因碳酸氫鹽喪失過(guò)多，如腸液丟失或腎再吸收碳酸氫鹽喪失過(guò)多，如腸液丟失或腎再吸收HCOHCO3 3- -障礙等障礙等氫離子過(guò)度負(fù)荷，如體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多氫離子過(guò)度負(fù)荷，如體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多H H+ +或外或外源性酸性物質(zhì)輸入過(guò)多，如源性酸性物質(zhì)輸入過(guò)多，如NHNH4 4ClCl或或HClHCl等等氫離子排泄障礙，如腎功能衰竭時(shí)氫離子排泄障礙，如腎功能衰竭時(shí) 代謝性酸中毒代謝

16、性酸中毒消除引起酸中毒的原因堿劑治療輕度酸中毒（HCO3-超過(guò)1618mmol/L），經(jīng)補(bǔ)給等滲鹽水或平衡鹽溶液即可糾正，一般不需應(yīng)用堿劑治療對(duì)于血漿HCO3-低于16mmol/L的患者，除一般補(bǔ)液外，還應(yīng)采用堿劑進(jìn)行治療常用的堿性溶液為5%（高滲）或1.25%（等滲）的碳酸氫鈉溶液。其用量為：5%碳酸氫鈉（ml）=27mmol/L(HCO3-正常值)- HCO3-測(cè)得值（mmol/L）體重（kg）0.5或HCO3-的量（mmol）=27mmol/L(HCO3-正常值)- HCO3-測(cè)得值（mmol/L）體重（kg）0.4 一般將計(jì)算量的一半在24小時(shí)內(nèi)輸完，然后觀察病情決定是否輸入另一半代謝

17、性酸中毒的治療代謝性酸中毒的治療 原因原因酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多缺鉀缺鉀鹽皮質(zhì)醇過(guò)多鹽皮質(zhì)醇過(guò)多利尿劑利尿劑 代謝性堿中毒代謝性堿中毒對(duì)于喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽對(duì)于喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水加氯化鉀治療水加氯化鉀治療治療嚴(yán)重堿中毒時(shí)（血漿治療嚴(yán)重堿中毒時(shí)（血漿HCOHCO3 3- -454550mmol/L,PH50mmol/L,PH值值7.657.65），），可選用可選用1/6M1/6M的的NHNH4 4ClCl、0.1mmol/L0.1mmol/L的的HClHCl 或精氨酸治療致命的堿或精氨

18、酸治療致命的堿中毒。中毒。采用下列公式計(jì)算需補(bǔ)給的酸量：采用下列公式計(jì)算需補(bǔ)給的酸量：（1 1）補(bǔ)酸量）補(bǔ)酸量(mmol(mmol)=)=測(cè)得測(cè)得的的HCOHCO3 3- -（mmolmmol/L/L）- -希望達(dá)到的希望達(dá)到的HCOHCO3 3- -(mmol/L)(mmol/L)體重（體重（kgkg）0.4 0.4 。（2 2）補(bǔ)酸量（）補(bǔ)酸量（mmolmmol）=血血ClCl- -正常值（正常值（mmolmmol/L/L）- -血血ClCl- -的測(cè)得值的測(cè)得值（mmolmmol/L/L） 總體液量（體重的總體液量（體重的60%60%）0.20.2。 計(jì)算出的補(bǔ)酸量，第一個(gè)計(jì)算出的補(bǔ)酸量

19、，第一個(gè)2424小時(shí)一般先補(bǔ)計(jì)算量的一半小時(shí)一般先補(bǔ)計(jì)算量的一半 代謝性堿中毒代謝性堿中毒補(bǔ)液方案的實(shí)施補(bǔ)液方案的實(shí)施1. 1. 每天總補(bǔ)液量的每天總補(bǔ)液量的1/21/2可在首可在首8 8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，其余小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，其余1/21/2在隨后在隨后1616小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充。小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充。2.2. 液體輸入的順序除高滲性缺水外，宜先輸鹽溶液，再輸糖溶液，糖鹽交替補(bǔ)充。液體輸入的順序除高滲性缺水外，宜先輸鹽溶液，再輸糖溶液，糖鹽交替補(bǔ)充。3.3. 有中度以上代謝性酸中毒，應(yīng)先補(bǔ)充堿溶液。有中度以上代謝性酸中毒，應(yīng)先補(bǔ)充堿溶液。4.4. 合并休克應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)充平衡鹽溶液和膠體溶液。合并休克應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)充平衡鹽溶液和膠體

20、溶液。5.5. 在補(bǔ)液過(guò)程中，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)和病情變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和種類。根據(jù)補(bǔ)在補(bǔ)液過(guò)程中，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)和病情變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和種類。根據(jù)補(bǔ)液后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果修訂補(bǔ)液方案。液后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果修訂補(bǔ)液方案。6.6. 老年人、小兒的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)特別注意控制。老年人、小兒的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)特別注意控制。7.7. 缺水時(shí)常因血液濃縮而掩蓋了原有的低鉀血癥，當(dāng)補(bǔ)給大量不含鉀的溶液糾正缺水缺水時(shí)常因血液濃縮而掩蓋了原有的低鉀血癥，當(dāng)補(bǔ)給大量不含鉀的溶液糾正缺水時(shí)，應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生。時(shí)，應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生。8.8. 代謝性酸中毒時(shí)掩蓋了原有的低血鉀或低血鈣，補(bǔ)堿糾正酸中毒后

21、，應(yīng)注意到可能代謝性酸中毒時(shí)掩蓋了原有的低血鉀或低血鈣，補(bǔ)堿糾正酸中毒后，應(yīng)注意到可能出現(xiàn)低血鉀和低血鈣。出現(xiàn)低血鉀和低血鈣。 小結(jié)小結(jié) 通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物，電解質(zhì)、維生素和微量脂肪、碳水化合物，電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療目的的一種方法元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療目的的一種方法 外科患者的腸外營(yíng)養(yǎng)支持外科患者的腸外營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)一般認(rèn)為，凡是營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的可能，并且胃腸道功一般認(rèn)為，凡是營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的可能，并且胃腸道功能不全的患者是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證能不全的患者是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營(yíng)

22、養(yǎng)中某些共識(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)中某些共識(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)的說(shuō)法已過(guò)時(shí)總能量供給要合理營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的搭配要恰當(dāng)合理的能量供給是雙能源系統(tǒng)“All in one”有明顯的優(yōu)點(diǎn)（1 1） 短腸綜合征短腸綜合征（2 2） 腸外瘺：特別是高位腸瘺腸外瘺：特別是高位腸瘺（3 3）中、重癥急性胰腺炎）中、重癥急性胰腺炎（4 4）大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷及復(fù)雜大手術(shù)術(shù)后）大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷及復(fù)雜大手術(shù)術(shù)后（5 5） 炎性腸道疾病炎性腸道疾病 （6 6） 大劑量化療和大面積放療大劑量化療和大面積放療 肝腎功能衰竭：用特殊配方的營(yíng)養(yǎng)液治療肝衰肝腎功能衰竭：用特殊配方的營(yíng)養(yǎng)液治療肝衰和腎衰和腎衰TPN TPN 適應(yīng)證適應(yīng)證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給營(yíng)

23、養(yǎng)物質(zhì)供給 提供能量提供能量 （Kcal / g）必需量必需量（g）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)40.75碳水化合物碳水化合物3.754-5脂肪脂肪91.0-1.5 正常正常 中度增加中度增加 大量增加大量增加 能量（能量（kcal/kgkcal/kg） 25 3025 3035 4035 40 氮量（氮量（g/kgg/kg） 0.15 0.20.15 0.20.3 0.40.3 0.4患者每日總能量和氮需要量患者每日總能量和氮需要量能量供應(yīng)能量供應(yīng)25-35 Kcal/kg/d25Kcal/kg/d: 臥床，臥床， 無(wú)分解代謝無(wú)分解代謝 如： 無(wú)發(fā)熱, 無(wú)手術(shù)等應(yīng)激30Kcal/kg/d: 發(fā)熱或術(shù)后發(fā)熱或

24、術(shù)后35Kcal/kg/d:術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后發(fā)熱， 多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷蛋白質(zhì)供應(yīng)蛋白質(zhì)供應(yīng)代謝狀態(tài)代謝狀態(tài)氮氮 g/kg/d蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) g/kg/d正常（無(wú)應(yīng)激）正常（無(wú)應(yīng)激）0.13-0.160.8-1.0術(shù)后術(shù)后(無(wú)并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥)0.16-0.191.0-1.2術(shù)后術(shù)后+感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥0.19-0.221.2-1.4嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染/多器官損害多器官損害/燒傷燒傷0.22-0.321.4-2.0非蛋白熱卡（非蛋白熱卡（NPC）：糖和脂肪所組成的雙能源系統(tǒng)。：糖和脂肪所組成的雙能源系統(tǒng)。NPC提供的能量應(yīng)占總熱量提供的能量應(yīng)占總熱量的的85%以上，其中碳水化合物（主要是葡萄糖）提供的能

25、量占以上，其中碳水化合物（主要是葡萄糖）提供的能量占NPC的的50%70%，成，成人每日約需葡萄糖人每日約需葡萄糖200g300g，脂肪乳劑提供的能量占，脂肪乳劑提供的能量占NPC的的30%50%，成人每日，成人每日約需脂肪約需脂肪50g100g熱氮比：熱氮比：熱量和氮之比一般為熱量和氮之比一般為150kcal(628kJ):1gN,當(dāng)創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)增加氮的當(dāng)創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)增加氮的供給，甚至可將熱氮比調(diào)整為供給，甚至可將熱氮比調(diào)整為100kcal(418kJ):1gN,以滿足代謝支持的需要以滿足代謝支持的需要糖脂比：糖脂比：葡萄糖和脂肪作為提供能量的主要物質(zhì)。一般情況下，葡萄糖和脂肪作

26、為提供能量的主要物質(zhì)。一般情況下，70%的的NPC由葡萄由葡萄糖提供，而糖提供，而30%由脂肪乳劑提供。當(dāng)創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)，血糖濃度增高，機(jī)體對(duì)糖利用下由脂肪乳劑提供。當(dāng)創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)，血糖濃度增高，機(jī)體對(duì)糖利用下降，而脂肪廓清加快，可適當(dāng)增加脂肪乳劑的供給，而相對(duì)減少葡萄糖的用量，兩者降，而脂肪廓清加快，可適當(dāng)增加脂肪乳劑的供給，而相對(duì)減少葡萄糖的用量，兩者可提供能量各占可提供能量各占50% 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的搭配營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的搭配 碳水化合物：葡萄糖為最常用的碳水化合物，每克供熱量17KJ。其他尚有果糖，麥芽糖、木糖醇、山梨醇、乙醇等。應(yīng)用高濃度的葡萄糖時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充胰島素以防發(fā)生高血糖。補(bǔ)充胰島素還利于蛋白質(zhì)

27、合成代謝。脂肪乳劑：以大豆油、紅花油加卵磷酯及甘油制成的脂肪乳劑，主要是長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT），含有必需脂肪酸。如Intralipid等。由椰子油提取的中鏈甘油三酯（MCT）水解成中鏈脂肪酸，其進(jìn)入線粒體代謝產(chǎn)能不依賴肉毒堿，且MCT在血中被清除較LCT快，有更好的節(jié)氮效應(yīng)，對(duì)肝功能影響少，故MCT作為一種供能物質(zhì)已引起廣泛重視。但MCT不含必需脂肪酸，需與LCT合用?，F(xiàn)有MCT/LCT各占50%的制劑，如Lipofundin。脂肪乳劑每克供熱量39kJ，能量密度高，且現(xiàn)有制劑（10%、20%和30%）幾乎都是等滲的氨基酸：氨基酸是合成機(jī)體蛋白質(zhì)及其他組織的氮源，是維護(hù)生命的基本物質(zhì)。目前應(yīng)用

28、的是L-結(jié)晶氨基酸，按照一定的模式配制而成復(fù)合氨基酸注射液，都含有8種必需氨基酸及多種非必需氨基酸。根據(jù)患者的不同情況和不同的使用目的，各種氨基酸制劑的配方及氨基酸的含量也各異。如肝功能衰竭及應(yīng)激患者宜應(yīng)用含支鏈氨基酸較高的氨基酸溶液，腎功能衰竭患者則使用以8種必需氨基酸為主的制劑。常用的腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)常用的腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)維生素：分為脂溶性和水溶性兩大類。目前市面上已有供靜脈注射用的許多維生素制劑。如華瑞公司生產(chǎn)的維他利匹特（Vitalipid N）和水樂(lè)維他(Soluvit N)，前者含有4種脂溶性維生素（VitA、D、E、K），后者含有9種水溶性維生素（VitB1、B2、B6、B12、C、H、

29、煙酰胺、泛酸和葉酸）。電解質(zhì)：正常成年人每日氯化鈉的需要量約為76.5 mmol153 mmol，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需個(gè)體化，量出為入。正常成人每日需氯化鉀3g，在腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需補(bǔ)給較多的鉀，可按鉀：氮=510mmol：1g補(bǔ)給。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)成人每天補(bǔ)鈣180mg，補(bǔ)鎂按鎂：氮=1mmol：1g補(bǔ)給，磷則按15mmol/4180kJ補(bǔ)給。微量元素：微量元素占人體總重量的0.01%，盡管含量甚微，但對(duì)代謝十分重要，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)予補(bǔ)充?，F(xiàn)已有微量元素制劑供應(yīng)，安達(dá)美（Addamel N）含9種微量元素，供成人用，派達(dá)益兒（Ped-el）含6種微量元素供兒童用常用的腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)常用的腸外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

30、PN PN 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)容易執(zhí)行容易執(zhí)行, Ordered=delivered適應(yīng)于消化道功能不全適應(yīng)于消化道功能不全能夠維持體重和脂肪能夠維持體重和脂肪 能夠補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)能夠補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)起效快起效快PN PN 缺點(diǎn)缺點(diǎn)內(nèi)臟萎縮內(nèi)臟萎縮 (GALT, Mucosa)代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥 (hyperglycemia, stress response)免疫抑制？免疫抑制？不平衡不平衡 (AA, lipids)血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 費(fèi)用高費(fèi)用高饑餓和長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)饑餓和長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)腸黏膜萎縮腸黏膜萎縮 腸道細(xì)菌過(guò)長(zhǎng)腸道細(xì)菌過(guò)長(zhǎng)黏膜局部免疫功能黏膜局部免疫功能 腸道

31、細(xì)菌易位腸道細(xì)菌易位（Bacterial translocation）（1 1）電解質(zhì)、微量元素、胰島素等）電解質(zhì)、微量元素、胰島素等 加入氨基酸或葡萄糖溶液中加入氨基酸或葡萄糖溶液中（2 2）磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖溶液中）磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖溶液中（3 3）水溶性、脂溶性維生素加入脂肪乳中）水溶性、脂溶性維生素加入脂肪乳中（4 4）將含有添加物的氨基酸和葡萄糖溶液）將含有添加物的氨基酸和葡萄糖溶液 同時(shí)轉(zhuǎn)入三升營(yíng)養(yǎng)袋中同時(shí)轉(zhuǎn)入三升營(yíng)養(yǎng)袋中（5 5）最后加入脂肪乳劑，）最后加入脂肪乳劑， 排氣、輕搖使之盡快均勻混合排氣、輕搖使之盡快均勻混合TNATNA的混合順序的混合順序一般按下列順序進(jìn)行一般按下列順序進(jìn)行脂肪乳劑維生素維生素三升靜脈營(yíng)養(yǎng)袋三升靜脈營(yíng)養(yǎng)袋葡萄糖葡萄糖+ +磷酸鹽磷酸鹽+ +胰島素胰島素氨基酸氨基酸+ +微量元素微量元素+ +電解質(zhì)電解質(zhì)高滲糖高滲糖4TNATNA中不要加入其他藥物中不要加入其他藥物 尤其是不要加入抗菌藥物尤其是不要加入抗菌藥物4TNATNA溶液的總量應(yīng)大于溶液的總量應(yīng)大于1.5L1.5L4葡萄糖的最終濃度在葡萄糖的最終濃度在10%-23%10%-23%之間之