降低低分子肝素皮下注射不良反應發(fā)生率

1、晉中市第二人民醫(yī)院品管圈小組CC圈活動報告書 活動主題：降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應發(fā)生率活動單位：晉中市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科活動時間：2013年4月至2013年12月目 錄一、 小組概況5二、 主題選定7三、 擬定活動計劃進度表 10四、 現(xiàn)況調(diào)查11五、 目標設定13六、 解析14七、 對策擬定19八、 對策實施21九、 效果確認23十、 標準化27十一、檢討和改進30十二、體會31 前 言2013年4月，我科開展了品管圈活動，通過此項活動不僅提高了我科護理團隊組織管理能力、增長了知識，而且改善了工作中存在的實際問題，轉(zhuǎn)變了過去工作中由“要我學”到“我要學”的被動思想，提高了大家的工作積

2、極性和協(xié)作性，現(xiàn)在我們可以靈活的運用品管圈的手法，解決工作中遇到的各種困難和問題。 CC圈由9名圈員組成，圈長為護士長、副主任護士，輔導員由我科高年資護士擔任，圈名為CC圈，所謂“CC”，即Care & Comfortable的縮寫。CC詮釋了護理人員對的病人的愛，醫(yī)護人員用無私奉獻的愛心關愛病人，延續(xù)生命，促進醫(yī)院大家庭的生機與和諧。 本期活動的主題-降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應發(fā)生率，選題理由降低皮下注射低分子肝素鈣的不良反應率是衡量護理質(zhì)量的重要指標之一，低分子肝素鈣是我科常用抗凝藥物，常見并發(fā)癥為皮下瘀斑、皮下硬結(jié)，局部疼痛、散在出血點，這些并發(fā)癥的發(fā)生為患者增加了痛苦，使

3、患者心理上有緊張感覺，不利于疾病的恢復，旨在通過此次品管圈活動降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高護理質(zhì)量及患者滿意度。 我們自制調(diào)查記錄表，對進行低分子肝素鈣皮下注射的97人次進行了觀察并記錄了每次皮下注射的并發(fā)癥及原因， 通過分析發(fā)現(xiàn)皮下注射后出現(xiàn)瘀斑是影響不良反應發(fā)生率的主要因素。將降低皮下注射低分子肝素鈣后出現(xiàn)瘀斑列為本期改善的重點問題。通過特性要因分析（魚刺圖），針對皮下注射后出現(xiàn)瘀斑共找14條原因，通過頭腦風暴、護士打分、可控性分析，按照同類及重復合并的原則共找出8個需驗證的真因，通過調(diào)查、現(xiàn)場征詢和跟蹤檢查的方法，按照80/20、同類合并原則，共找出3類真

4、因需改善，通過5W1H提出對策，專業(yè)技能缺乏提出3條對策選出2條對策合二為一、注射部位輪換不規(guī)律提出3條對策選出1條對策、溝通不到位提出3條對策選出1條對策，共3條可實施對策，制定操作流程、統(tǒng)一操作方法、制作輪換工具，通過以上一系列措施實施后，經(jīng)查檢不良反應發(fā)生率由改善前的30.93下降為改善后的8.96,降幅21.97，減輕了病人的痛苦，制作了注射輪轉(zhuǎn)器、操作標準及操作流程，規(guī)范了護理行為，提高了護理質(zhì)量。通過開展品管圈活動，不僅提高了組織管理能力、增長了知識，而且改善了工作中存在的實際問題，轉(zhuǎn)變了過去工作中由“要我學”到“我要學”的被動思想，提高了大家的工作積極性和協(xié)作性，現(xiàn)在我們可以靈活

5、的運用品管圈的手法，解決工作中遇到的各種困難和問題。 一、小組概況（一）圈小組成立晉中市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科品管圈小組成立于2013年4月17日，由護士長成玉梅擔任圈長，主管護師張金華擔任輔導員，護士劉麗英擔任聯(lián)絡員、記錄員，圈員共9名，自成立以來，在圈長的帶領下，積極開展圈活動，為減輕病人病痛、規(guī)范護理行為、提高護理質(zhì)量而共同努力。圈 名：CC圈輔導員姓名：渠振紅圈長姓名：成玉梅圈員合計： 9 人姓名職稱學歷年齡小組分工成玉梅副主任護師本科45圈長張金華主管護師本科38輔導員劉麗英護師本科32記錄員王素平護師大專28圈 員朱慶珍護師大專31圈 員寧 穎護士本科26圈 員雷 偉護士大專25圈 員

6、韓紅艷護士大專26圈 員李竺嬌護士大專25圈 員品管圈活動期間：2013年4月 至2013年12月（二）圈名意義（CC圈）“CC”，即Care & Comfortable的縮寫。CC詮釋了護理人員對的病人的愛，醫(yī)護人員用無私奉獻的愛心關愛病人，延續(xù)生命，促進醫(yī)院大家庭的生機與和諧。（三）圈徽意義藍色的以愛心為起點的心電圖波形，象征了用愛延續(xù)的生命，紅色的心形輪廓代表了科室，紅色是血液的顏色，同時也表明了醫(yī)護人員無私奉獻的愛心，綠色的圓圈標明了院名和圈名，象征了醫(yī)院大家庭的生機與和諧。二、主題選定主題評價上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高健康教育的落實率282729261104提

7、高危重病人穿刺成功率302727341183提高住院病人的滿意度9181926726提高病人藥物服用知識知曉率453034271362降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應發(fā)生率454443361681降低呼叫率27331127985評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后解決需多部門配合3偶然告知較可行下次再說需一個部配合5常常提醒不可行盡快解決自行能解決（一）選題過程（二）本期活動主題：降低低分子肝素鈣皮下注射不良反應發(fā)生率（三）選題背景低分子肝素鈣是我科常用抗凝藥物，常見并發(fā)癥為皮下瘀斑、皮下硬結(jié)，局部疼痛、散在出血點，這些并發(fā)癥的發(fā)生為患者增加了痛苦，使患者心理上有緊張感

8、覺，不利于疾病的恢復，旨在通過此次品管圈活動降低低分子肝素皮下注射不良反應發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高護理質(zhì)量及患者滿意度。 （四）定義主題皮下注射低分子肝素鈣并發(fā)癥皮下瘀斑、皮下硬結(jié)、局部疼痛、 散在出血點。皮下瘀斑又可按范圍分為1cm、1-2 cm、2-3cm、>3cm四類。皮下注射后出現(xiàn)并發(fā)癥人次不良反應發(fā)生率= ×100% 皮下注射低分子肝素鈣累計總?cè)舜?（五）選定理由1. 降低皮下注射低分子肝素鈣的不良反應率是衡量護理質(zhì)量的重要指標之一。2. 避免給患者心理上造成緊張感覺，減少患者的痛苦，有利于疾病恢復。3. 提高護理質(zhì)量及患者滿意度。參考文獻：1.郭秋霞、吳冬潔、劉

9、曉云 低分子肝素鈣皮下注射三種方法的比較 齊魯護理雜志 2007年第13卷第3期.2.周玉 低分子肝素的注射方法與改進 中國中醫(yī)藥咨詢 200年12月第1卷第6期.3.臺瑞新、喬亮絨、李飛云 腹壁注射低分子肝素鈣按壓針口新方法探討 基層醫(yī)學論壇 2008.36期.4.韓利民 腹壁注射低分子肝素鈣按壓時間的臨床研究 中國實用護理雜志 2008年10月第24卷第10期上旬版.5.魯蘇 低分子肝素鈉注射部位與方法的改進 中國美容醫(yī)學 2012年11月第21卷第11期下.三、擬定活動計劃進度表 四、現(xiàn)況調(diào)查調(diào)查時間: 2013年06月16日09月16日調(diào)查地點: 心內(nèi)科調(diào)查方式: 自制調(diào)查記錄表，觀察

10、并記錄每次皮下注射的并發(fā)癥及原因調(diào)查者: 全體圈員調(diào)查人數(shù): 97人發(fā)生缺陷人數(shù): 30人缺陷率: 30.93%低分子肝素鈣皮下注射不良反應發(fā)生率統(tǒng)計表 皮下注射低分子肝素鈣的并發(fā)癥包括：皮下瘀斑、皮下硬結(jié)、局部疼痛、 散在出血點。 由圖可見：皮下注射低分子肝素鈣不良反應發(fā)生率分別為：皮下瘀斑：73.33%、皮下硬結(jié)：13.33%、散在出血點：10%、局部疼痛：3.33%。圖示： 按照2、8法則，80 %以下為主要問題，皮下注射低分子肝素鈣發(fā)生皮下瘀斑為影響不良反應發(fā)生率的主要因素，需改善。 五、目標設定（一）目標值設定 改善前皮下注射低分子肝素鈣不良反應發(fā)生率為30.93% 目標值 =9.4

11、8% 改善幅度 = 21.45%（圖5）21.45%不良反應率30.93% （二）設定理由 目標值 = 現(xiàn)況值 - 改善值 = 現(xiàn)況值 -（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力） = 30.93%-(30.93%×86.7%×80%) =9.48%備 注：依選題過程中圈能力得分，本題圈能力應為80%（評價后的分數(shù)是 36分，占總分45分的80%）六、解析要因分析魚骨頭（二）、特性要因評價表（三）真因驗證需要驗證的真因1.缺乏流程2.進針不正確3.按壓不正確4.拔針不正確5.注入速度快6.同一部位多次注射7.多人注射8患者未掌握按壓方法真因驗證（一）：缺乏流程驗證時

12、間2013年9月24日驗證方法現(xiàn)場征詢驗證人 張金華 劉麗英驗證項目需要流程不需要流程查檢人數(shù)（15人）123構(gòu)成比（）8020驗證結(jié)果真因真因驗證（二）：按壓方法不正確驗證時間2013年9月24日9月31日驗證方法跟蹤檢查驗證人成玉梅 劉麗英 王素平驗證項目按壓方法正確按壓方法不正確查檢人數(shù)（50人次）1337構(gòu)成比（）2674驗證結(jié)果真因真因驗證（三）：拔針方法不正確驗證時間2013年9月24日9月31日驗證方法跟蹤檢查驗證人成玉梅 劉麗英 王素平驗證項目拔針方法正確 拔針方法不正確查檢人數(shù)（50人次）428構(gòu)成比（）8416驗證結(jié)果非真因真因驗證（四）：進針方法不正確驗證時間2013年9

13、月24日9月31日驗證方法跟蹤檢查驗證人成玉梅 劉麗英 王素平驗證項目進針方法正確 進針方法不正確查檢人數(shù)（50人次）1931構(gòu)成比（）3862驗證結(jié)果真因真因驗證（五）：注入速度快驗證時間2013年9月24日9月31日驗證方法跟蹤檢查驗證人成玉梅 劉麗英 王素平驗證項目注入速度過快 注入速度勻速查檢人數(shù)（50人次）1139構(gòu)成比（）2278驗證結(jié)果非真因真因驗證（六）：患者按壓方法不正確驗證時間2013年9月24日9月31日驗證方法跟蹤檢查驗證人成玉梅 劉麗英 王素平驗證項目患者按壓正確患者按壓不正確查檢人數(shù)（50人次）1337構(gòu)成比（）2674驗證結(jié)果真因真因驗證（七）：同一部位多次注射驗

14、證時間2013年9月24日9月31日驗證方法跟蹤檢查驗證人成玉梅 劉麗英 王素平驗證項目可避開上次注射部位無法避開 查檢人數(shù)（50人次）1436構(gòu)成比（）2872驗證結(jié)果真因真因驗證（八）：多人注射驗證時間2013年9月24日9月31日驗證方法跟蹤檢查驗證人成玉梅 劉麗英 王素平驗證項目3位護士注射3位以上護士注射查檢人數(shù)（患者12人）39構(gòu)成比（）2575驗證結(jié)果真因驗證后真因：1.缺乏流程2.進針方法不正確3.拔針方法不正確4.同一部位多次注射5.多人注射6.患者按壓方法不正確其中，第1、2、3條真因均為操作流程不合理、操作方法不標準，為專業(yè)技能缺乏；第4、5條真因均為注射部位輪換不規(guī)律；

15、患者按壓方法不正確屬于護士與患者溝通不到位。對策擬定時將六條真因歸納為三條：1.專業(yè)技能缺乏2.注射部位輪換不規(guī)律3.溝通不到位七、對策擬定真因?qū)Σ叽胧┨嶙h人專業(yè)技能缺乏進行專業(yè)技能培訓成玉梅統(tǒng)一操作方法成玉梅制定操作流程劉麗英操作示教寧穎注射部位輪換不規(guī)律護士集中培訓 劉麗英班班交接，規(guī)范交接流程朱慶珍制作輪換工具王素平溝通不到位操作前后告知到位劉麗英護士提高專業(yè)技能劉麗英加強教育，提高患者重視程度雷偉對策擬定一：專業(yè)技能缺乏專業(yè)培訓制定操作流程操作示教統(tǒng)一操作方法2，-1+1，-20，-2+3，-1負責人：王素平、朱慶珍 開始時間：10月8日專業(yè)培訓統(tǒng)一操作方法制定操作流程專業(yè)培訓統(tǒng)一操作

16、方法+3，-1制定操作流程專業(yè)培訓統(tǒng)一操作方法操作示教+3，-1制定操作流程專業(yè)培訓統(tǒng)一操作方法操作示教+3，-1制定操作流程專業(yè)培訓統(tǒng)一操作方法0，-2操作示教+3，-1制定操作流程專業(yè)培訓統(tǒng)一操作方法0，-2操作示教+3，-1制定操作流程專業(yè)培訓統(tǒng)一操作方法0，-2操作示教+3，-1制定操作流程專業(yè)培訓統(tǒng)一操作方法分析結(jié)果：統(tǒng)一操作方法、制定操作流程為采納對策對策擬定二：注射部位輪換不規(guī)律護士集中培訓制作輪換工具規(guī)范交接流程1，-1+2，-00，-2負責人：成玉梅、王素平 開始時間：10月8日分析結(jié)果：制作輪換工具為采納對策對策擬定三：溝通不到位操作前后告知到位護士提高 專業(yè)技能加強患者教

17、育1，-1+2，-00，-2負責人：韓紅艷、李竺姣 開始時間：10月25日分析結(jié)果：制作輪換工具為采納對策8 對策實施 對策一對策名稱制定操作流程、統(tǒng)一操作方法真因?qū)I(yè)技能缺乏 改善前： 護士操作不規(guī)范、對操作環(huán)節(jié)不了解，操作方法不統(tǒng)一、不正確 對策內(nèi)容： 改進操作方法，制定操作流程、統(tǒng)一操作方法 對策實施： 1、 查閱資料，改進操作方法 2、制定操作流程 3、制定專科培訓計劃，新上崗護士每周培訓一次，高年資護士每月培訓一次，并考核。 4、操作示教，學習總結(jié)經(jīng)驗。 負責人：王素平、朱慶珍實施時間：2013.10.8-2013.10.25 實施地點：心內(nèi)科 對策處置： 經(jīng)效果確認后，制定了操作流

18、程，統(tǒng)一了操作方法，流程合理，護理人員操作規(guī)范，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施，標準化。 效果確認：考核7名護士皮下注射67人次操作合格者為55人次，合格率為82.1% 對策二對策名稱制作輪換工具真因注射部位輪換不規(guī)律 改善前： 多人注射，同一部位反復注射 對策內(nèi)容： 制定注射部位輪換方法，制作注射部位輪換圖 對策實施： 1、 成立制作小組 2、制作注射部位輪換圖及輪換工具 負責人：成玉梅、劉麗英 實施時間：2013.10.8-2013.10.25 實施地點：心內(nèi)科 對策處置： 經(jīng)效果確認后，注射輪換工具可用，注射部位輪換規(guī)律，避免了同一部位反復注射，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施

19、，標準化。 效果確認：考核7名護士皮下注射67人次，無同一部位反復注射護士專業(yè)技能提高對策名稱 對策三溝通不到位真因 對策實施： 1、 護士學習正確的按壓方法 2、將按壓方法的告知納入操作流程 負責人：韓紅艷、李竺姣 實施時間：2013.10.25-2013.11.15 實施地點：心內(nèi)科 改善前： 護士按壓方法不正確，不能正確告知，患者不能掌握正確按壓方法，不能有效配合 對策內(nèi)容： 護士掌握正確的按壓方法，操作后告知到位 效果確認：觀察皮下注射患者67人次，可正確按壓者為52人，正確率達77.6% 對策處置： 經(jīng)效果確認后，護士執(zhí)行操作流程，告知到位，患者可正確按壓。九、效果確認改善后數(shù)據(jù)收集

20、：調(diào)查時間: 2013年11月25日12月4日調(diào)查地點: 心內(nèi)科調(diào)查方式: 自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每次皮下注射缺陷及原因調(diào)查者: 全體圈員調(diào)查人數(shù): 67人存在缺陷人數(shù): 6人缺陷率:8.96%（一）有形成果1、改善前、后查檢表對比：改善前注射低分子肝素鈣發(fā)生不良反應率統(tǒng)計表改善后注射低分子肝素鈣發(fā)生不良反應率統(tǒng)計表1、改善前、后查柏拉圖對比：2、目標達成率：改善前-改善后 目標達成率= ×100% 改善前-目標值 改善后-改善前 進步率= ×100% 改善前 30.93%- 8.96% 目標達成率= ×100% =102% 30.93%-9.48% 8.96

21、%- 30.93% 進步率= ×100% =71% 30.93% 3、無形成果：十、標準化用藥前全面評估：詳細詢問患者的過敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小板缺陷，嚴重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等病變均應慎用。注意個體差異，腎功能不良的患者藥物半衰期長，易導致出血。注意藥物配伍，與水楊酸類藥合用，口服抗凝藥，血漿增溶劑(右旋糖酐）等藥物使用時，通過藥物的交互作用，使抗凝作用增強增加出血危險性，應檢查血小板計數(shù)嚴密觀察有無出血，血小板減少。注射部位選擇：為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注

22、射點間距2cm，注射時避開皮膚破損處，手術瘢痕及有斑或痣的部位。注射方法：注射前按摩局部皮膚2min, 至皮膚發(fā)紅 平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方，不用排氣！固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)一般為0.51cm，無回血緩慢推注，將推注桿推至注射器底部，注射時應深入脂肪層，固定好針頭并全程始終保持皮膚褶皺狀態(tài)。（褶皺法能始終保持藥液均勻注入皮下組織）。注射畢停留10s。用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器。囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口310min，力度以皮膚下陷1cm為度。排氣方法：傳統(tǒng)方法：在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進入皮下。由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘