病歷內(nèi)涵檢查解讀

1、住院病志內(nèi)涵檢查總結(jié) 病歷是 珍貴的文獻(xiàn)資料珍貴的文獻(xiàn)資料 診療的科學(xué)依據(jù)診療的科學(xué)依據(jù) 教研的信息源頭教研的信息源頭 司法的法律憑證司法的法律憑證 醫(yī)保的原始帳冊(cè)醫(yī)保的原始帳冊(cè) 醫(yī)院的績效體現(xiàn)醫(yī)院的績效體現(xiàn)一一. . 主訴部分常見問題主訴部分常見問題不能導(dǎo)出第一診斷（扣不能導(dǎo)出第一診斷（扣5分）分）例1. 頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)。 診斷: 顱腦損傷 右額葉血腫 更正: 外傷后頭痛嘔吐9小時(shí)例2. 腰部疼痛4 年,加重3周 診斷: 腰椎間盤突出癥 更正: 腰部及左下肢外側(cè)疼痛4年,加重3周一一. . 主訴部分常見問題主訴部分常見問題主訴不完整：癥狀主訴不完整：癥狀+部位部位+時(shí)間（扣時(shí)間（扣

2、3分）分） 1 主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴,個(gè)別患者確無癥狀,僅有體征者才可以 以體征為主訴. 例:單純甲狀腺腫大,無任何癥狀,可寫為：發(fā)現(xiàn)頸前腫大(或腫塊)+時(shí) 間 2 主訴不應(yīng)使用病名 錯(cuò)誤：發(fā)現(xiàn)乙肝4年,嘔血,黑便3天. 更正：乏力,納差4年,嘔血,黑便3天. 3 主訴應(yīng)有時(shí)限 錯(cuò)誤：全身抽搐發(fā)作3次. 更正：陣發(fā)性抽搐2天“,甚或?qū)憺椤标嚢l(fā)性抽搐2天3次 一一. . 主訴部分常見問題主訴部分常見問題 4 不要以診斷名詞或檢查結(jié)果入主訴 例1. 錯(cuò)誤：過敏性紫癜伴血尿7天 更正: 皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)伴尿血7天 例2. 錯(cuò)誤：發(fā)現(xiàn)蛋白尿7天 更正: 全身水腫2周 5 既無癥狀又無體征的，要能體現(xiàn)

3、患者就診原因 例: 錯(cuò)誤：胃癌根治切除術(shù)后1月 更正：胃癌根治切除術(shù)后1月，擬行第2療程化療 與主訴不緊密結(jié)合。（扣與主訴不緊密結(jié)合。（扣5分）分） 主訴:胸悶,氣促,反復(fù)水腫5個(gè)月. 現(xiàn)病史:患者2月25日晚突起頭暈,全身濕冷,呼之不應(yīng),不伴抽搐,經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱?治療1小時(shí)后蘇醒,心電圖示“心肌缺血”,次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,凹陷性,后漸行加重,當(dāng)?shù)刂委?用藥不詳)效果不顯著,后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.病程中無聲嘶,腹痛,發(fā)熱,咯血等,精神,食欲差,有時(shí)夜間不能平臥,睡眠差,小便不多,大便干結(jié),體重稍下降.(體格檢查，輔助檢查略) 初步診斷:升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)

4、脈瓣關(guān)閉不全,心臟擴(kuò)大,心功能IV級(jí).評(píng)析詳細(xì)描述主訴中的癥狀,是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一,本例主訴中有胸悶,氣促,但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述.其原因不外乎兩種,病史中無此內(nèi)容,主訴書寫錯(cuò)誤,或現(xiàn)病史遺漏,兩者均為錯(cuò)誤. 二二. . 現(xiàn)病史部分常見問題現(xiàn)病史部分常見問題現(xiàn)病史不能反映疾病的發(fā)展變化過程（扣現(xiàn)病史不能反映疾病的發(fā)展變化過程（扣5） 例:某男,2月,診斷“新生兒肝炎” 現(xiàn)病史只寫皮膚黃染 大便發(fā)白 尿黃50天。 應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步詢問: (1)皮膚黃:是否由黃、金黃、褐黃黃、金黃、褐黃到眼淚黃眼淚黃、 唾液黃唾液黃 (2)大便黃:是否由黃白、黃白、 白白、到灰白灰白 (3)小便

5、黃:是否由深黃、深黃、 紅黃紅黃 到黃如染料可染黃尿布黃如染料可染黃尿布二二. . 現(xiàn)病史部分常見問題現(xiàn)病史部分常見問題現(xiàn)病史不能反映疾病的發(fā)展變化過程（扣現(xiàn)病史不能反映疾病的發(fā)展變化過程（扣5分分) 主訴:頭,頸,背部疼痛1個(gè)月,加劇1周. 現(xiàn)病史:患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛,呈持續(xù)性痛,活動(dòng)后加劇,向腰背部放射,休息可減輕,無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。飲食睡眠二便正常 入院診斷:頸5,6椎間盤脫出癥. 評(píng)析現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變,診療經(jīng)過等.本例書寫病情演變過于簡單,缺診治內(nèi)容.二二. . 現(xiàn)病史部分常見問題現(xiàn)病史部分常見問題 院前重要治療藥物記錄不詳 主 訴:心前區(qū)

6、劇痛,伴心悸,氣促3天. 現(xiàn)病史:患者于3天前下午,無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛,伴胸悶,心悸,氣促,大汗淋漓,立即 送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為急性心肌梗死,給予藥物處理.在我院急診室給予低分子肝素,硝酸甘油,嗎啡. 體檢檢查:T36 C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清 楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮膚有多處大塊瘀斑,青紫色. 初步診斷:冠心病,急性廣泛前壁心肌梗死,心功能IV級(jí) 肺部感染. 評(píng)析評(píng)析本例為急性心肌梗死患者,入院時(shí)病程3天,入院前的治療情況如何,對(duì)入院后治療,預(yù)后有重大關(guān)系,尤其是溶栓,抗凝治療相當(dāng)重要,故現(xiàn)病史不能僅記錄“藥物2字,還應(yīng)

7、詳細(xì)記錄用藥時(shí)間,藥名,劑量.若無法收集到資料,應(yīng)于溶栓后面加以用藥時(shí)間,藥名,劑量不詳.對(duì)于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄,因患者已有出血傾向(皮膚瘀斑).二二. . 現(xiàn)病史部分常見問題現(xiàn)病史部分常見問題用藥史記錄過簡,導(dǎo)致入院誤診(三史每項(xiàng)扣1分） 主 訴：腹瀉,乏力2周,雙下肢水腫1周.(現(xiàn)病史略) 既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史,間斷服用羥基脲治療.(體格檢查略) 輔助檢查：肝功能結(jié)果異常（略）. 入院診斷：藥物性肝炎;慢性粒細(xì)胞性白血病. 診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀;長期服用羥基脲病史;肝功能明顯異常; 曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病. 評(píng)評(píng) 析：析：本例入院診斷藥物性肝炎,認(rèn)為是長期服用

8、羥基脲所致,但對(duì)于用藥史記錄過于簡單,未詳細(xì)記錄其用量,用藥時(shí)間等.根據(jù)入院后病程記錄記載,8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病,間斷服用羥基脲,近半年停藥.住院中經(jīng)多種檢查,最后診斷為病毒性肝炎,慢性,重度,乙型.入院時(shí),如果深入詢問用藥史,對(duì)藥物性肝炎至少不會(huì)肯定診斷.因此,對(duì)于目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者,對(duì)于其用藥史,一定要詳細(xì)詢問其用量,療程,停藥時(shí)間等,并詳細(xì)記錄.當(dāng)懷疑疾病診斷與某些藥物(或毒物等)有關(guān)時(shí),可以提出疑診,不可貿(mào)然書寫為肯定診斷.須知,病歷是具有法律效應(yīng)的文件,肯定某些(某一)事物為疾病的原因時(shí),需十分慎重,否則會(huì)引起法律糾紛. 二二. . 三史部分常見問題三史部分

9、常見問題遺漏與診斷有關(guān)的重要陽性或陰性體征（扣遺漏與診斷有關(guān)的重要陽性或陰性體征（扣3分）分） 例:診斷為機(jī)械性腸梗阻不描述 皮膚彈性 眼窩是否凹陷 唇舌是否干燥 三三. . 體格檢查部分常見問題體格檢查部分常見問題 ?？魄闆r描述太簡單?？魄闆r描述太簡單 例: “腹股溝斜疝” 病人簡單描述為： 左腹股溝區(qū)捫及4 平方厘米大小包塊 咳嗽沖擊征陽性 正確的描述應(yīng)該是： 視:立位下左陰囊上方(外環(huán)下)可見4平方厘米 大小梨 形腫塊 觸:腫塊質(zhì)軟、光滑，捫之咳時(shí)有膨脹性沖擊感 腫塊回納時(shí)有咕嚕聲，外環(huán)口可容納一指余 觸之指尖沖擊征陽性 緊壓內(nèi)環(huán)咳嗽后腫塊不再出現(xiàn)三三. . 體格檢查部分常見問題體格檢查

10、部分常見問題查體書寫錯(cuò)誤查體書寫錯(cuò)誤1.意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤 體格檢查:T37.8,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等,慢性重病容,意識(shí)不清. 神志有改變,而描述為意識(shí)不清,過于籠統(tǒng).意識(shí)障礙程度簡要分為嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷(又可分為輕度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄.書寫病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述,不能用神志不清,神志糊涂,意識(shí)不清等類似詞語.2 腹部體征用詞模棱兩可腹部體征用詞模棱兩可 壓痛,反跳痛不明顯一詞,含義非常模糊,可以理解為無壓痛和反跳痛,也可以理解為輕度壓痛和反跳痛.作為有法律效應(yīng)的病歷,用詞一

11、定要準(zhǔn)確,避免使用模棱兩可或一詞多意的詞,這是基本要求,也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán).就體征來說,首先決定是陽性還是陰性(有或無),可能和必要時(shí)再加以分度. 三三. . 體格檢查部分常見問題體格檢查部分常見問題四四. 疾病診斷部分常見問題疾病診斷部分常見問題疾病診斷錯(cuò)誤（扣5分） 1 采用癥狀學(xué)診斷未寫出可能的疾病名稱。采用癥狀學(xué)診斷未寫出可能的疾病名稱。 診斷需用病名,不可用癥狀或體征代替.若一時(shí)診斷未明,可書寫某癥狀(體征)原因(性質(zhì))待查,其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名 例：上消化道出血原因待查: 肝硬化(失代償期)？ 消化道腫瘤? 消化性潰瘍? 2 診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置。診斷排

12、序把基本疾病和并發(fā)癥倒置。主訴:車禍后腹痛,神志不清2小時(shí).初步診斷:失血性休克;肝破裂;左脛,腓骨閉合性骨折;全身多處軟組織損傷;肋骨骨折待排.失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥,不宜列為第一診斷,本例第一診斷應(yīng)為肝破裂.入院診斷排列順序,應(yīng)基本疾病在先,并發(fā)癥,功能診斷在后,不可顛倒. 四四. 疾病診斷部分常見問題疾病診斷部分常見問題主要疾病診斷不完整（扣主要疾病診斷不完整（扣3分）分）例例: 診斷：心臟病診斷：心臟病 病因診斷：風(fēng)濕性心臟病 病理解剖診斷：二尖瓣狹窄 病理生理診斷：心律失常心房顫動(dòng)，心功能3級(jí) 并發(fā)癥診斷：左足背動(dòng)脈栓塞 伴發(fā)疾?。?型糖尿病五五.鑒別診斷部分常見問題鑒別診斷部分

13、常見問題鑒別診斷僅有病名,無鑒別內(nèi)容（扣2分） 男性,22歲,因發(fā)熱,發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少1個(gè)月入院.(病史,體檢檢查略)輔助檢查：血常規(guī):Hb96g/L,WBC3.1 X 10 /L,Pt6.5 X 10 /L;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:粒細(xì)胞減少.初步診斷:全血細(xì)胞減少原因待查:惡性組織細(xì)胞病，粒細(xì)胞減少癥 鑒別診斷:患者年輕,男性,無誘因出現(xiàn)高熱,伴全血細(xì)胞減少1個(gè)月,體格檢查有胸骨壓痛,但肝脾不腫大,且經(jīng)抗生素治療無效,考慮為惡性疾病,可與傷寒,再生障礙性貧血相鑒別.評(píng)析本例第一疑診為惡性組織細(xì)胞病,在鑒別診斷中描述了病情特征,提出了應(yīng)與傷寒,再生障礙性貧血相鑒別,但未記述其鑒別要點(diǎn).本例應(yīng)分析,比

14、較傷寒,再生障礙性貧血與惡性組織細(xì)胞病的相同和相異之處,并提出其進(jìn)一步檢查措施. 五五.鑒別診斷部分常見問題鑒別診斷部分常見問題鑒別診斷方法不當(dāng)（扣2分） 主訴:持續(xù)性腹脹,腹部隱痛3個(gè)月,氣促1周. 初步診斷:卵巢癌IV期 多臟器功能衰竭 肺部感染. 鑒別診斷:卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤:可通過消化道等檢查進(jìn)行鑒別,因患者病危,無法搬動(dòng),暫不宜進(jìn)一步檢查. 鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較(鑒別),一般應(yīng)從癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室資料等方面進(jìn)行比較,并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn),以資鑒別.本例的思路并非如此,僅提出消化道等檢查,未說明如何檢查,可能意指檢查消化道有無原發(fā)腫瘤,若如此,如何

15、排除其他原發(fā)腫瘤 表達(dá)非常模糊. 鑒別病種選擇不當(dāng)或缺少（扣5分）五五. . 鑒別診斷部分常見問題鑒別診斷部分常見問題五 診斷依據(jù)和鑒別診斷1 診斷依據(jù)不充分（扣診斷依據(jù)不充分（扣5分）分） 例：右上腹痛，AFP稍高。診斷：肝癌。2 兩個(gè)不同的診斷，診斷依據(jù)寫在一起。兩個(gè)不同的診斷，診斷依據(jù)寫在一起。 例：高血壓病 膽囊結(jié)石3診斷明確，無需鑒別。診斷明確，無需鑒別。 僅限于有病理診斷的，目前無癥狀體征的。僅限于有病理診斷的，目前無癥狀體征的。4 只提幾個(gè)鑒別的病名，沒有實(shí)質(zhì)內(nèi)容。只提幾個(gè)鑒別的病名，沒有實(shí)質(zhì)內(nèi)容。診治計(jì)劃缺項(xiàng)或診療措施針對(duì)性不夠（扣3分）六六. .診療計(jì)劃部分常見問題診療計(jì)劃部

16、分常見問題 診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療”之類的空泛描述一帶而過。以外科疾病為例，在診療計(jì)劃中應(yīng)具體描述： 進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目有哪些 有無手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等 最后還要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診斷治療 最重要的立即予以施行的診療措施六六. .診療計(jì)劃部分常見問題診療計(jì)劃部分常見問題 某女，69歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年”入院。 病例特點(diǎn)：1. 老年女性，頸部腫塊7年，近年增長較快，無聲嘶，時(shí)有怕熱、多汗、易怒。2. P 70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。3. 頸部彩超示甲狀腺左

17、葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。 初步診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 診斷依據(jù)： 鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤：結(jié)節(jié)多為單發(fā)，可初步排除； 2.甲狀腺癌：老年女性，腫塊近年增長較快，待排除，術(shù)中可作快速切片； 3.繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)：時(shí)有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4 TSH正常，可排除。六六. .診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃： 1、作術(shù)前常規(guī)檢查后 2、已預(yù)約明日作ECT檢查 3、甲狀腺大部切除術(shù) 4、術(shù)中作快速切片檢查 5、若為惡性，作相應(yīng)根治手術(shù) 六六. .診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃范文

18、 患者，男性，55歲。因“右大腿外傷術(shù)后伴神志不清11天，少尿6天”入院。 病例特點(diǎn)是：(1)患者為中年男性，因右大腿被鋼板砸傷致右股骨下段粉碎性骨折合并血管 神經(jīng) 肌肉損傷行“清創(chuàng)術(shù)腘動(dòng)脈吻合術(shù)股骨外支架固定術(shù)坐骨神經(jīng)松解術(shù)股四頭肌、股三頭肌修補(bǔ)術(shù)“后11天，現(xiàn)右下肢敷料有暗血性滲液，右足背動(dòng)脈觸診不滿意。T37.30C P116次分 WBC35.8109/L， N88% (2)患者傷后神志由清楚轉(zhuǎn)煩躁 模糊 不清,頭顱CT未見異常; (3)傷后出現(xiàn)休克 少尿 血Cr進(jìn)行性升高，每日予血液透析治療 (4)血?dú)釶H7.45，PaO255.6mmHg，PaCO2 27.2mmHg，BE-5.1m

19、molL (5)近2天嘔血400m1，并解暗紅色血便100ml，PT18.0s, PLT：45*109L六六. .診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃范文診斷 1.MODS 依據(jù):(1)有嚴(yán)重外傷后大出血 休克史及SIRS表現(xiàn), P 116次分， R 21次分, PCO2 27.2mmHg,WBC35.8*109/L。為排除 患肢嚴(yán)重感染應(yīng)作血培養(yǎng) 滲液培養(yǎng) 涂片及患肢超聲檢查 （2）有序貫性多器官損害: a. ARF：少尿 血Cr進(jìn)行性升高，需查尿液分析 尿比重 b. ARDS：血?dú)釶H7.45，PaO255.6mmHg， PaCO2 27.2mmHg, 需拍胸片 c. 腦損害 神志由清楚轉(zhuǎn)煩躁 模糊 不清

20、, 但頭顱CT未見異常可排除腦血管意外 d.應(yīng)激性潰瘍 有消化道出血，必要時(shí)作胃鏡檢查 e. DIC：PT18.0s,PLT45*109/L需作DIC常規(guī)檢查 2. 右股骨下段粉碎性骨折、右腘動(dòng)靜脈斷裂、右坐骨神經(jīng)損傷、右大腿肌肉斷裂行右腘動(dòng)脈吻合術(shù)右股骨外支架固定術(shù)右坐骨神經(jīng)松解術(shù)右股四頭肌、股三頭肌修補(bǔ)術(shù)后六六. .診療計(jì)劃診療計(jì)劃范文范文診療計(jì)劃: (1)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查 血常規(guī)、凝血功能（BT、CT、TT 、Fib、APTT、3P試驗(yàn)）、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血培養(yǎng)、尿液分析、局部滲液培養(yǎng) 涂片、胸片、ECG (2) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 維持重要臟器功能: 機(jī)械通氣 、 血液透析、保護(hù)胃黏膜

21、（奧美拉唑）、保護(hù)腦功能 （3）積極抗感染 ,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥 （4）加強(qiáng)支持治療，維持足夠熱量，調(diào)節(jié)水電、酸鹼平衡 （5）立即請(qǐng)骨科 血管外科等相關(guān)科室會(huì)診 (6 ) 進(jìn)行醫(yī)患溝通,交代病情預(yù)后 （7） 立 即作患肢多普勒超聲檢查六六. .診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃范文六六. .診療計(jì)劃書寫正確診療計(jì)劃書寫正確( (上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄) )主任醫(yī)師首次查房缺少必要的分析或診療意見（扣10分）七七. .日常病程記錄常見問題日常病程記錄常見問題七 上級(jí)醫(yī)師查房要體現(xiàn)質(zhì)量1一大段病情介紹，只提上級(jí)醫(yī)師查了房。2上級(jí)醫(yī)師查房只表示是否同意目前診治。3上級(jí)醫(yī)師只說診斷和用藥，完

22、全無分析內(nèi)容。4上級(jí)醫(yī)師未對(duì)病情及診治提出指導(dǎo)性意見 例：消化道出血與貧血不相稱，原因？如何檢查？補(bǔ)血藥物? 肝硬化病人血小板減少，怎么辦？上級(jí)醫(yī)師查房要體現(xiàn)質(zhì)量1 病程記錄中，對(duì)新出現(xiàn)的陽性體征缺乏分析（扣5分） 例1：入院診斷：原發(fā)性肝癌，入院查體無腹水，但手術(shù)后 10天病人出現(xiàn)大量 腹水。其原因是病情惡化，感染、還是因手術(shù)后蛋白大量丟失所引起。 例2： 有些手術(shù)后病人，術(shù)后3-4天出現(xiàn)發(fā)熱，其發(fā)熱原因是術(shù)后吸收熱，還是感染引起的發(fā)熱無上級(jí)醫(yī)師分析意見和相關(guān)的查房記錄。2 病程記錄中，對(duì)影像學(xué)及化驗(yàn)單結(jié)果缺乏科學(xué)分析意見（扣5分） 例：病人在化療或放療過程中，血常規(guī)報(bào)告血紅蛋白下降，紅細(xì)胞

23、明顯減少，病人需要輸血，但病程記錄中對(duì)貧血的原因缺乏分析。日常病程記錄范文日常病程記錄范文科間會(huì)診常見問題1 會(huì)診目的不明確。（扣3分） 應(yīng)明確寫出會(huì)診目的,如協(xié)助診斷,協(xié)助治療或者轉(zhuǎn)科等。 例：出血病人竇性心動(dòng)過速。會(huì)診目的是什么？2 會(huì)診后要有會(huì)診執(zhí)行記錄。（扣3分） 病程記錄中要書寫會(huì)診執(zhí)行情況，向家屬交代情況及患者家屬是否同意等情況。手術(shù)指證不充分（扣5分） 八八. .術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見問題術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見問題防范措施內(nèi)容欠缺。（扣5分） 八八. .術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見問題術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見問題八八. .術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論范文術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論范文九九. .出院記錄常見

24、問題出院記錄常見問題1 住院診療經(jīng)過記錄過簡 (扣10分） 例1:出院診斷:右上肺癌根治術(shù)后 治療經(jīng)過:入院后查血常規(guī)及肝腎功能正常,予化療后無特殊反應(yīng),一般情況可,出院休息. (出院醫(yī)囑等略)評(píng)析 本例為肺癌,術(shù)后再入院化療,其住院經(jīng)過中至少應(yīng)寫明化療藥物名稱,劑量,療程,為下次或他院治療 時(shí)參考.經(jīng)查閱醫(yī)囑,患者用吡喃阿霉素,順鉑,環(huán)磷酰胺. 例2：入院診斷:膽囊結(jié)石并急性膽囊炎. 治療經(jīng)過：患者因上腹疼痛1天住院,經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院.評(píng)析 本例出院記錄中“住院經(jīng)過”記錄內(nèi)容太簡單,應(yīng)詳細(xì)書寫,簡要反映出患者住院的整個(gè)過程,以便于 復(fù)診時(shí)參考,報(bào)銷費(fèi)用和用以病情證明等.九九. .出院記錄常見問題出院記錄常見問題2 出入院診斷不符（扣5分） 入院診斷:腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液 冠心病. 出院診斷:腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液. 病歷是具有法律效應(yīng)的文件,出院記錄是患者經(jīng)過住院診斷,治療后的病情總結(jié),因多種原因如勞動(dòng)鑒定,醫(yī)療保險(xiǎn)等需要,今后可能會(huì)被復(fù)查.因此,出院診斷不可遺漏,也不