醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表范本

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名： 王X X醫(yī) 師資格 級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類別：臨床或口腔或中醫(yī)或公衛(wèi)醫(yī)師資格證書編碼：352醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：2006年12月13日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制11填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1 2由申請人填寫，表3 4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最

2、高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、 取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名王X X性別男出生年月民族漢學(xué) 歷本科所學(xué)系、專業(yè)臨床家庭地址及郵政編碼慶春路216號310006專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格初級身份證號碼0319352申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號浙江省人民醫(yī)院申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

3、地址杭州上塘路158號郵政編碼310014申請執(zhí)業(yè)類別臨床獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 的時間2000年12月14日何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分無個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人至今浙江省人民醫(yī)院初李XX身體和健康狀況健康業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時間及 考核結(jié)果浙江省人民醫(yī)院合格其他要說明的問題無申請人簽字：王X X 2000年12月30日考核和 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意見 （包括培訓(xùn) 時間及考核 結(jié)果）考核合格印章負(fù)責(zé)人：張XX級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別：臨床意見擬聘用科目：內(nèi)科印章負(fù)責(zé)人：張XX2000年12月30日2006年12月30日執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)上級 主管部門 審批意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：內(nèi)科負(fù)責(zé)人：林XX200奔 12月30日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：浙江省人民醫(yī)院機(jī)構(gòu)地址及郵編：上塘路158號310014衛(wèi)生行政部門審批級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床聘用的科目：內(nèi)科印章負(fù)