腫瘤病人綜合治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、腫瘤病人的綜合治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)方英立邵瑞琪肺癌已成為世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。通常將其分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌，其中肺腺癌占肺癌的40%。肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（ MDT）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率， 改善患者的生活質(zhì)量，延長生存。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性

2、腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則， 根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。下面介紹的兩個(gè)病例，除了患有腫瘤還分別患有高血壓、糖尿病。 因此， 在治療疾病的過程中，要加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、注意用藥教育。案例一一、病史摘要患者，男， 56 歲，身高166cm，體重 67kg。 2013 年 2 月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰液色白，呈粘稠狀，不易咳出，自服抗菌藥及鎮(zhèn)咳藥無效?？人园l(fā)作時(shí)無發(fā)熱、胸痛。2 月后患者咳嗽癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)痰中帶血，無咯血； 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT，結(jié)果示：右肺下葉占位

3、，腫瘤不除外?；颊邽檫M(jìn)一步治療于2013 年 4 月 12 日收入我院。體格檢查：T 37.5 ， P 72bpm， R 20bpm， BP 138/85mmHg，神志清，精神可，胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，腹軟，無包塊，未見其他陽性體征。患者近日飲食、睡眠可，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯變化。入院診斷：右肺占位?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚獕鹤罡?70/90mmHg，服用硝苯地平、卡托普利控制，無糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其密切接觸史；無外傷史，無輸血史；無食物、藥物過敏史；吸煙40 余年，每日30 支左右；飲酒40 余年，每日200g 左右。二、

4、治療經(jīng)過入院第 1 天：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，偶有陣發(fā)性干咳，少許白1/19粘 痰 ，未 述 其 他 不 適 ；行血常規(guī)、 肝腎功能、 血生化、 凝血功能檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均正常；心電圖檢查結(jié)果基本正常；腦、腹部CT檢查未見異常。囑繼續(xù)服用硝苯地平、卡托普利控制血壓，無其他藥物治療。入院第 2 天：患者體溫正常，偶有咳嗽；行肺常規(guī)通氣檢查，結(jié)果正常；纖維支氣管鏡檢查，病理示：低分化腺癌?；颊哂惺中g(shù)指征，無禁忌，且家屬積極要求手術(shù)治療，定于明日手術(shù)。入院第 3 天：患者神志清，精神可。家屬已簽署手術(shù)協(xié)議，患者于今日上午10:00 在全麻下行右肺中下葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)順利

5、，安返病房。給予其抗炎、化痰、靜脈營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。入院第 4 天：患者神志清，精神可，未述特殊不適。查體：氣管居中，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及， 腹軟，未觸及包塊； 切口處無紅腫、 滲出；雙肺呼吸音粗， 可聞及少量濕性啰音?；颊叱掷m(xù)胸腔閉式引流通暢，引流出淡紅色液體100mL。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續(xù)給予抗炎、化痰等對(duì)癥治療。入院第 6 天：患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，未述特殊不適。 雙肺呼吸音清， 未聞及濕性啰音。持續(xù)胸腔閉式引流通暢，引出淡紅色液體50mL。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續(xù)給予化痰等對(duì)癥治療。入院第 10 天：患者神志清，精神可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，未述特殊不適；雙肺呼吸音

6、清，未聞及濕性啰音。胸腔閉式引流通暢，引流出淡紅色液體10mL。下午拔除引流管，患者未述不適。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續(xù)給予化痰等對(duì)癥治療。今日患者術(shù)后病理報(bào)告已回，結(jié)果示： （右葉）中分化腺癌，腫瘤切面積5× 3cm，肺門淋巴結(jié)3 枚有 1 枚查見轉(zhuǎn)移癌，隆突下淋巴結(jié)12 枚、縱隔淋巴結(jié)6 枚均未查見癌。入院第 18 天：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，未述特殊不適。查體：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，氣管居中，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及；雙肺呼吸音清， 未聞及濕性啰音；切口愈合可， 局部無紅腫、 滲出。 復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、 血生化，結(jié)果均正常?；颊呱眢w已

7、基本恢復(fù)，有術(shù)后輔助化療指征，家屬積極要求進(jìn)一步治療，且已簽署化療協(xié)議書， 定于明日行紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療，具體藥物劑量為： 紫杉醇 270mg d1，順鉑 40mg d1-3 。囑患者今日22:00 及明日凌晨4:00 分別服用15 片地塞米松（ 11.25mg），同時(shí)明日停服硝苯地平控釋片。入院第 19 天：患者神志清，精神可，已遵醫(yī)囑服用地塞米松，并停服硝苯地平。今日患者用藥過程順利， 惡心，嘔吐 1 次，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。囑其明日始繼續(xù)服用硝苯地平控2/19釋片（ 30mg qd）。入院第 20 天：患者神志清，精神可，食欲稍減退，睡眠可，大小便正常。今日停用紫杉醇，繼續(xù)應(yīng)用順鉑?；?/p>

8、者用藥過程順利，嘔吐1 次，無其他不適。入院第 22 天：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便正常；切口愈合可，局部輕度疼痛，可耐受?；颊叩? 周期化療已結(jié)束，目前身體狀況可，于下午輸液結(jié)束后出院。囑其注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免感染；定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能；2 周后返院復(fù)查并接受下周期治療；出現(xiàn)身體不適，隨診。出院帶藥：硝苯地平控釋片30mgpoqd；卡托普利片12.5mg pobid；重組人粒細(xì)胞集落刺激因子100gihprn出院診斷： 1. 肺癌 (T2N1M0， B 期) ； 2. 高血壓。三、治療方案分析1. 預(yù)防術(shù)后感染根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，手術(shù)類型主要包括：清潔手術(shù)（手

9、術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官）；清潔 - 污染手術(shù)（主要包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、 經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、 經(jīng)直腸前列腺手術(shù)， 以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)）；污染手術(shù)（由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)） 。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 以及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38

10、 號(hào) ，外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則為：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。（ 1）清潔手術(shù)的手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者， 如頭顱手術(shù)、 心臟手術(shù)、 眼內(nèi)手術(shù)等； 異物植入手術(shù)， 如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。（ 2）清潔 - 污染手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群， 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3/19（ 3）污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：

11、抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。如預(yù)防乳腺手術(shù)的術(shù)后感染推薦選用第一代頭孢菌素；預(yù)防顱腦手術(shù)的術(shù)后感染推薦選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物，推薦選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；胸外科手術(shù)( 食管、 肺 ) 推薦選用第一、 二代頭孢菌素或頭孢曲松。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5 2 小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開

12、始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過 3h，或失血量大(>1500 mL) ，可手術(shù)中給予第2 劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長至48h。手術(shù)時(shí)間較短 (<2h) 的清潔手術(shù)， 術(shù)前用藥 1 次即可。 接受清潔 - 污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為 24h，必要時(shí)延長至 48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。2. 高血壓的藥物治療18 歲以上成年人高血壓定義為：收縮壓大于或等于140m

13、mHg和或舒張壓大于或等于90mmHg。高血壓分為1、 2、 3 級(jí)，相當(dāng)于輕、中、重型高血壓；收縮壓130 139mmHg和或舒張壓 85 89mmHg定義為正常高值范圍。心血管危險(xiǎn)性分層：采用心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害和有關(guān)的心、腦、腎、血管并發(fā)癥情況聯(lián)合對(duì)高血壓患者進(jìn)行絕對(duì)危險(xiǎn)性水平分層，分為低危、 中危、高危、極高危 4 種，分別表示不同的預(yù)后狀況和降壓治療獲得的絕對(duì)益處。高危與極高?；颊叩念A(yù)后雖然較差，但降壓治療的獲益卻較大。治療策略：根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)首先確立患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)性水平，然后按危險(xiǎn)性水平?jīng)Q定治療措施，制定治療計(jì)劃。 所有患者均須改善生活行為。血壓控制目標(biāo)值

14、：中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130 85mmHg，甚至小于120 80mmHg；老年患者，小于140 90mmHg。降壓藥物應(yīng)用原則：開始時(shí)使用小劑量以減少不良反應(yīng)；采用合理的藥物聯(lián)合達(dá)到最大的降壓效果； 初始治療方案無效或不能耐受，改用另一種不同類型降壓藥；盡可能使用長效降壓藥改善治療依從性和減低血壓變異性。目前用作一線治療的降壓藥物，包括利尿劑、 4/19受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。硝苯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選擇性抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)， 并抑制鈣離子從細(xì)胞內(nèi)釋放，而不改變血漿鈣離子濃度。硝苯地平可以單獨(dú)或與其它降

15、壓藥聯(lián)合用于高血壓的治療；由于其對(duì)呼吸功能無不良影響，故也適用于患有呼吸道阻塞性疾病的心絞痛患者。 西咪替丁可致硝苯地平血藥濃度峰值增高， 兩者合用時(shí)需調(diào)節(jié)后者劑量?？ㄍ衅绽麨檠芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI) ，可用于多種類型高血壓。 由于本品可降低血漿血管緊張素和醛固酮水平而使心臟前、后負(fù)荷減輕，故可用于頑固性慢性心力衰竭。但有 20%的患者用藥后可發(fā)生持續(xù)性干咳，換用血管緊張素受體拮抗劑（如纈沙坦，不影響體內(nèi)緩激肽水平，因而導(dǎo)致咳嗽的副作用少）多可緩解。3. 肺癌的治療肺癌已成為世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。通常將其分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)

16、胞肺癌（NSCLC），非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌，其中肺腺癌占肺癌的40%。肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（ MDT）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率， 改善患者的生活質(zhì)量，延長生存。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。對(duì)于身體狀況好、可完全性切除（主要、期和部分a 期）的非小細(xì)胞肺癌首選外科手術(shù)治療。對(duì)于完全切除的II III期 NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3 4 個(gè)周期。輔助化療始于

17、患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3 4 周開始?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、 不良反應(yīng)、 生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。一項(xiàng)對(duì)4584 例肺癌患者所做的薈萃分析（肺癌輔助化療評(píng)估）發(fā)現(xiàn)，術(shù)后含順鉑化療提高了5 年生存率 （絕對(duì)獲益5.4%），不同化療方案 （紫杉醇、 長春瑞濱、依托泊苷等）間療效無差別。體力狀態(tài)較好的患者獲益較大。本例患者肺癌術(shù)后應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合順鉑方案治療合理。4. 抗腫瘤藥物作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)的防治根據(jù)作用機(jī)制不同，抗腫瘤藥物分為：作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，如烷化劑、鉑類

18、化合物、破壞DNA的抗生素；干擾核酸生物合成的藥物，又稱為抗代謝類藥物，如氟尿嘧啶、培美曲塞等；干擾轉(zhuǎn)錄過程和阻止RNA合成的藥物，如放線菌素D、多柔比星等；5/19拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制藥， 包括拓?fù)洚悩?gòu)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制藥； 干擾有絲分裂的藥物， 如影響微管蛋白裝配的藥物 （如長春新堿、 紫杉醇等） 、干擾核蛋白體功能阻止蛋白質(zhì)合成的藥物（如高三尖杉酯堿）、影響氨基酸供應(yīng)阻止蛋白質(zhì)合成的藥物（如門冬酰胺酶）；調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡的藥物， 如他莫昔芬、氟他胺等； 生物靶向治療藥物，包括抗腫瘤抗體類藥物（如利妥昔單抗、曲妥珠單抗、西妥昔單抗）、抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的藥物（如吉非替尼、厄洛替尼）；其他抗腫瘤藥。抗腫

19、瘤藥主要不良反應(yīng)與防治原則： 骨髓抑制： 主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞、血小板數(shù)下降。 如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于 1.5 ×10 9/L( 即骨髓抑制度以上 ) ，可應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（ G-CSF）治療；血小板計(jì)數(shù)低于 50×109/L （即骨髓抑制度以上），可應(yīng)用血小板生成素或白介素 -11 治療；消化道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、肝臟損傷等。多數(shù)輕度惡心或嘔吐可應(yīng)用多潘立酮、甲氧氯普胺，如效果不佳，可合并應(yīng)用地塞米松或勞拉西泮作為補(bǔ)充；對(duì)嚴(yán)重嘔吐或處理效果不佳者，可給予5- 羥色胺 3（ 5-HT3）受體拮抗劑， 包括昂丹司瓊、 托烷司瓊

20、等； 黏膜反應(yīng)： 如咽炎、 口腔黏膜炎，多與應(yīng)用氟尿嘧啶、 甲氨蝶呤和蒽環(huán)類抗生素有關(guān)。若癥狀較輕，進(jìn)行有效的口腔護(hù)理 （如經(jīng)常洗漱口腔） 多可緩解；脫發(fā)： 抗腫瘤藥引起的脫發(fā)多在2 周后出現(xiàn)， 迄今尚無有效的防治方法；多數(shù)細(xì)胞毒類藥物有致畸性，屬于C 或 D 或 X 級(jí)妊娠危險(xiǎn)性等級(jí)（美國FDA頒布），妊娠及哺乳期婦女應(yīng)禁用。順鉑屬于細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥。其抗瘤譜廣，對(duì)乏氧細(xì)胞有效。靜脈注射后1h，90%與血漿蛋白結(jié)合。主要由腎臟排泄，通過腎小球過濾或部分由腎小管分泌，用藥后96小時(shí)內(nèi) 25% 45%由尿排出。其用法用量為：80 120mg/m2， ivdrip ，若為 1 天應(yīng)用應(yīng)注意

21、2， qd，連用 3日。也可動(dòng)脈注射或胸腔、腹腔內(nèi)注射。適當(dāng)水化利尿；或 30mg/m， ivdrip注意： 不宜應(yīng)用含葡萄糖的注射液作為溶媒。順鉑不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)、腎毒性、聽神經(jīng)毒性及骨髓抑制，與所用劑量有關(guān)。紫杉醇為一種新型的抗微管藥物，可促進(jìn)微管聚合成團(tuán)塊和束狀， 使微管穩(wěn)定化而抑制微管網(wǎng)的正常重組， 發(fā)揮抗腫瘤作用。對(duì)卵巢癌、乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌有較好療效，對(duì)頭頸部癌、食管癌、胃癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等有效。為預(yù)防可能發(fā)生的過敏反應(yīng)，所有患者在給藥前 12h、 6h均應(yīng)分別口服地塞米松10 20mg；且在給藥前 30 60min 肌內(nèi)注射（或口服）苯海拉明50mg、靜脈注

22、射西咪替丁300mg（或雷尼替丁 50mg）；用藥的最初 1 小時(shí)內(nèi)，應(yīng)每 15min 測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應(yīng)。骨髓抑制是其主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?，常見中性粒?xì)胞減少，患者用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血象。用藥后62%的患者可感覺輕度四肢麻木，55%的患者用藥后 2 3d 可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛。與所用劑量相關(guān)，一般在幾日內(nèi)可恢復(fù)。四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)6/191. 圍手術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容患者行右肺中下葉切除術(shù)為清潔- 污染手術(shù)，為預(yù)防患者術(shù)后感染， 需要應(yīng)用抗菌藥物?；颊邔?duì)青霉素類藥物不過敏，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2

23、009 38 號(hào) ，患者術(shù)前 0.5 2.0h可以選用 1 種第一或二代頭孢菌素或頭孢曲松（以 0.9%氯化鈉注射液 100mL為溶媒，小于1h 靜脈滴注），若手術(shù)時(shí)間超過 3h，可追加1 次抗菌藥物，應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不宜超過48h。為促進(jìn)痰液咳出及肺功能恢復(fù)，患者術(shù)后鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰及深呼吸的同時(shí)，可以給予氨溴索等化痰藥物。2. 應(yīng)用抗腫瘤藥物期間藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容過敏反應(yīng)：為預(yù)防紫杉醇可能導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，患者在給藥前12h、 6h 均應(yīng)分別口服地塞米松10mg；且在給藥前 30 60min 肌內(nèi)注射苯海拉明 40mg、靜脈注射西咪替丁 300mg。在應(yīng)用紫杉醇的最初1 小時(shí)內(nèi)，每 15mi

24、n測血壓、 心率和呼吸一次， 并注意觀察有無過敏反應(yīng)。消化道反應(yīng)： 順鉑為高致吐性藥物，因此在應(yīng)用化療藥物前30min 左右宜給予強(qiáng)效止吐劑，如 5- 羥色胺 3（ 5-HT3）受體拮抗劑（如托烷司瓊等） ；若患者惡心或嘔吐癥狀較重，可肌內(nèi)注射甲氧氯普胺及苯海拉明，以加強(qiáng)止吐效果。 注意觀察患者用藥后反應(yīng)， 若胃腸道反應(yīng)較重應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥治療。血液系統(tǒng)毒性：紫杉醇及順鉑均有骨髓抑制作用，前者較強(qiáng)，可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞及血小板降低。因此患者治療期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)，出現(xiàn)度及以上骨髓抑制應(yīng)對(duì)癥治療。腎臟損傷累積性及劑量相關(guān)性腎臟損傷是順鉑的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?，一般每日超過90mg/m2 即為腎毒性的危

25、險(xiǎn)因素。主要為腎小管損傷。急性損傷一般見于用藥后10 15d，表現(xiàn)為血尿素氮（BUN）及肌酐（ Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑量治療可致持久性輕至中度腎損傷。 患者用藥期間注意給予水化利尿。現(xiàn)順鉑每周期劑量多分3 次給予， 可有效降低其導(dǎo)致的腎臟損傷及消化道反應(yīng)，而治療效果未見降低。 患者用藥期間應(yīng)囑其適當(dāng)增加飲水量， 以促進(jìn)藥物排泄。 肝臟損傷 紫杉醇主要在肝臟代謝，對(duì)肝細(xì)胞有一定損傷作用，患者用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測肝臟功能。提醒患者按時(shí)服藥硝苯地平等降壓藥物，以免化療期間出現(xiàn)血壓升高。五、出院用藥指導(dǎo)1. 患者出院后開始 1 周內(nèi)可能出現(xiàn)胃腸道不適，此為藥物常見不良反應(yīng)；若癥

26、狀嚴(yán)重，難以耐受，可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，適當(dāng)給予對(duì)癥治療藥物即可緩解。2. 患者院外休息期間應(yīng)每周至少檢查 1 次血常規(guī)，檢查結(jié)果及時(shí)告知主管醫(yī)師或藥師；根據(jù)其檢查結(jié)果，必要時(shí)給予治療。3. 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子需要2 8冷藏， 避免冷凍。 若中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.57/19×109/L ，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用上述藥物。4. 患者應(yīng)用 3 周治療方案，為保證治療效果，提醒其遵醫(yī)囑按時(shí)返院接受下周期治療。5. 提醒患者注意監(jiān)測血壓，按時(shí)服用硝苯地平控釋片（30mg qd）、卡托普利片（ 12.5mgbid ），以保持血壓穩(wěn)定。6. 提醒患者出院后應(yīng)注意休息，戒煙戒酒；清淡飲食，注意營養(yǎng)均衡；適當(dāng)

27、活動(dòng)，減少外出，避免感冒。案例二一、病史摘要患者，女， 41 歲，身高161cm，體重 59kg 。 2010 年 3 月 21 日患者被診斷為乳腺癌，5日后行右乳腺癌改良根治術(shù)（T2N1M0， b 期）。術(shù)后病理：（右乳）浸潤性導(dǎo)管癌級(jí)，切面積 3× 1.5cm，腋窩淋巴結(jié)3/18 轉(zhuǎn)移，乳頭及深切線未查到癌變跡象；免疫組化： ER(+) ，PR(-) ，CerbB2(+) ，Ki67 陽性率 5%。術(shù)后恢復(fù)好。 2010 年 4 月 20 日始患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺、表柔比星、 氟尿嘧啶 （即 CEF方案）化療 6 周期，期間胃腸道反應(yīng)度，骨髓抑制度，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)；此后服用他莫昔芬

28、 2 年余。 2013 年 3 月 21 日患者因肝區(qū)脹痛難忍，影響夜間休息，有被動(dòng)體位，為進(jìn)一步治療入院?；颊呒韧鶡o高血壓、冠心病史，有糖尿病史4 年，應(yīng)用二甲雙胍片（0.5 po bid）控制。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其密切接觸史；無外傷史， 無輸血史； 無食物、 藥物過敏史； 無煙、酒等不良嗜好； 月 經(jīng)，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)史，適齡結(jié)婚，婚后育有 1 女，配偶及女兒均 健 康 。 患 者 入院后體格檢查： T 36.5 ， P 72bpm， R 19bpm， BP 133/82mmHg；神志清，精神可，身體狀況 KPS評(píng)分 80 分；右乳缺如，左乳發(fā)育正常，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，

29、腹軟，無包塊，未見其他陽性體征?；颊呓诊嬍场⑺卟?，大小便正常。入院診斷 :1. 乳腺癌； 2. 糖尿病。二、治療經(jīng)過入院第 1 天：患者神志清，精神可，痛苦面容。今日患者行血常規(guī)、心電圖檢查，結(jié)果均正常；肝腎功能、血糖、血脂、血生化檢查，結(jié)果示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素均度升高，其他指標(biāo)正常；胸、腹、盆腔強(qiáng)化CT結(jié)果示：乳腺癌術(shù)后并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶， 未見其他異常。 家屬積極要求給予患者抗腫瘤治療，并已簽署化療協(xié)議書。囑 患 者 注 意 休 息 ，清 淡 飲 食 ；今 日 起 服 用 地 塞 米 松 11 片（ 8.25mg ）bid ，連續(xù)應(yīng)用 3日。同時(shí)根據(jù)患者疼痛情

30、況服用鎮(zhèn)痛藥物。告知患者明日始應(yīng)用 TP8/19方 案 化 療 , 具 體 藥 物 劑 量 為 : 多 西 他 賽120mg d1， 順 鉑40mg d1-3。入院第 2 天：患者神志清，精神可。今日始換用羥考酮緩釋片20mg po bid ，疼痛明顯緩解?；颊呱衔?:00 始應(yīng)用多西他賽，然后應(yīng)用順鉑，用藥過程順利，未出現(xiàn)明顯不適。入院第 3 天：患者神志清，精神可，食欲差，大小便正常，疼痛緩解。今日患者停用多西他賽，繼續(xù)應(yīng)用順鉑?；颊哂盟庍^程順利，嘔吐1 次，未出現(xiàn)其他明顯不適。入院第 5 天：患者神志清，精神可，食欲改善，大小便正常，未述疼痛?；颊弑局芷诨熞呀Y(jié)束， 目前身體狀況可， 于

31、下午輸液結(jié)束后出院。 囑其注意休息及營養(yǎng)均衡， 避免感染；定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能；繼續(xù)按時(shí)服用羥考酮緩釋片及二甲雙胍；2 周后返院接受下周期治療；出現(xiàn)身體不適，隨診。出院帶藥：羥考酮緩釋片20mgpobid重組人粒細(xì)胞集落刺激因子100gihprn出院診斷： 1. 乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移；2. 糖尿病。三、治療方案分析（一）圍手術(shù)期預(yù)防感染2010 年患者行乳腺癌手術(shù)為清潔手術(shù)，但由于其患有糖尿病，為預(yù)防圍手術(shù)期感染，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38 號(hào) ，可以在術(shù)前0.5 2h 應(yīng)用 1 種一代頭孢菌素 （如頭孢唑林

32、），若無其他危險(xiǎn)因素，用藥時(shí)間不宜超過24h。（二）癌痛的治療2013 年 3 月 21 日患者入院時(shí)肝區(qū)脹痛難忍，影響夜間休息，有被動(dòng)體位，疼痛程度評(píng)估為重度疼痛，宜選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛?？墒紫葢?yīng)用嗎啡即釋片進(jìn)行劑量滴定，24h 后換算成嗎啡或同類藥物的緩控釋制劑。應(yīng)用嗎啡即釋片治療爆發(fā)痛，并進(jìn)行劑量滴定，直至患者疼痛得到有效控制。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為 25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60% 80%，其中 1/3 的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力

33、、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。9/19癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。1. 常規(guī)評(píng)估原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。2. 量化評(píng)估原則癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。

34、 量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評(píng)估通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。（ 1）數(shù)字分級(jí)法 (NRS)：使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表 （見圖 1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用 0-10 個(gè)數(shù)字依次表示， 0表示無疼痛， 10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（ 1-3 ），

35、中度疼痛（4-6 ），重度疼痛（ 7-10 ）。圖 1. 疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表（ 2）面部表情疼痛評(píng)分量表法： 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)， 對(duì)照面部表情疼痛評(píng)分量表 （見圖 2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖 2. 面部表情疼痛評(píng)分量表10/19（ 3）主訴疼痛程度分級(jí)法 (VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴， 將疼痛程度分為輕度、 中度、重度三類。1） 輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。2） 中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3） 重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，

36、睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。3. 全面評(píng)估原則癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理、精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史( 如精神病史，藥物濫用史) 等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次 / 月。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。4.

37、 動(dòng)態(tài)評(píng)估原則癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間， 應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。5. 治療原則癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、 有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。6. 治療方法癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。（ 1）病因治療 針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。

38、癌痛的主要病因是癌癥本身、 并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。（ 2）藥物止痛治療。1）原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則：口服給藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、 病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。按階梯用藥。根據(jù)患者疼痛程度， 有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛：可選用非阿片鎮(zhèn)痛藥（即第一階梯鎮(zhèn)痛藥），包括非甾體類抗炎藥物(NSAID) 及對(duì)乙酰氨基酚，如雙氯芬酸、布洛芬；中度疼痛：可選用弱阿片類藥物（即第二階梯鎮(zhèn)痛藥），如可待因、曲

39、馬多，可合用非甾體類抗11/19炎藥物；重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥（即第三階梯鎮(zhèn)痛藥） ，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物， 可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。按時(shí)用藥。 指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。 按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、 有效的血藥濃度。目前， 控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。個(gè)體

40、化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。注意具體細(xì)節(jié)。 對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。2）藥物選擇與使用方法。應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況， 合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效

41、果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片（主要用于劑量滴定及爆發(fā)痛），長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等（主要用于癌痛的長期治療）。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長期應(yīng)用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。（三）乳腺癌的治療乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則， 根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以提高

42、療效和改善患者的生活質(zhì)量。1. 早期乳腺癌的治療對(duì)于、期乳腺癌患者首選手術(shù)治療，然后根據(jù)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、 重要器官功能、 有無其它疾病等） 、 腫瘤特點(diǎn) （病理類型、 分化程度、 淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）等進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。（1）適應(yīng)證1）腋窩淋巴結(jié)陽性；12/192）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1 3 個(gè)）的絕經(jīng)后患者， 如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、 腫瘤分級(jí)級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用

43、于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡 35 歲、腫瘤直徑 2cm、分級(jí)級(jí)、 脈管瘤栓、 HER2陽性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項(xiàng)1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（ E）F、AC（ C 環(huán)磷酰胺、 A 多柔比星、 E 表柔比星、 F 氟尿嘧啶）；2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T 多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/P （ P 紫杉醇）或FECT；4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（ C 環(huán)磷酰胺、 M氨甲蝶呤、 F 氟尿嘧啶）或TC（ T 多西他賽、 C 環(huán)磷酰胺）；5）不

44、同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8 周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。 70 歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與他莫昔芬或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕；8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。2. 晚期乳腺癌的治療其治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。（1）符合下列某一條件的

45、患者首選化療：1）年齡小于35 歲；2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR 陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（2）化療藥物與方案。1）多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；13/192）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫

46、杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。3. 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療適用于雌激素受體（ER）和 / 或孕激素受體（PR）陽性的乳腺癌患者；ER和 PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。藥物選擇與注意事項(xiàng)。（ 1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇他莫昔芬，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑（如來曲唑、依西美坦），通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可選擇芳香化酶抑制劑，不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇他莫昔芬。（2）他莫昔芬和芳香化酶抑制劑治療失敗的患者，可以考

47、慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。他莫昔芬屬于非固醇類抗雌激素藥物，為雌激素的部分激動(dòng)劑。主要用于雌激素受體或孕激素受體陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或乳腺癌術(shù)后的輔助治療，絕經(jīng)前、絕經(jīng)后患者均可應(yīng)用?；颊邞?yīng)用初期骨和腫瘤疼痛可一過性加重，繼續(xù)治療可逐漸減輕；少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐，飯后0.5h 服用多可緩解；長期用藥可致患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生，因此患者用藥期間應(yīng)每半年左右行1 次婦科超聲檢查。四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.患者入院時(shí)伴有重度疼痛，應(yīng)用嗎啡即釋片行劑量滴定后服用羥考酮20mg bid ，疼痛得到有效控制。提醒患者早、晚飯后0.5h 服用羥考酮20mg，且宜整片

48、吞服，勿嚼碎；為避免出現(xiàn)便秘，可適當(dāng)食用新鮮的蔬菜、水果，同時(shí)適當(dāng)增加飲水量；但如果仍出現(xiàn)便秘，應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)師或藥師，以便及時(shí)給予對(duì)癥治療。2. 提醒患者治療期間按時(shí)服用二甲雙胍 0.5 bid ；提醒護(hù)士注意監(jiān)測患者血糖變化，出現(xiàn)異常波動(dòng)及時(shí)與主管醫(yī)師聯(lián)系。14/193. 部分患者使用多西他賽后可發(fā)生過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為低血壓與支氣管痙攣，與劑量無關(guān)，多在用藥 10 分鐘內(nèi)發(fā)生。為保障患者安全，病房配備相應(yīng)急救設(shè)施的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓、心率及呼吸情況。4. 多西他賽可引起體液潴留及水腫，使用地塞米松可以預(yù)防。具體應(yīng)用方法為：應(yīng)用多西他賽前1 天、當(dāng)日、后1 天均應(yīng)早、晚飯后0.5h

49、 服用地塞米松11 片（ 8.25mg ），連用3 天。5. 消化道反應(yīng)：順鉑為高致吐性藥物，多西他賽也可導(dǎo)致患者嘔吐，在應(yīng)用化療藥物前 30min 左右宜給予患者強(qiáng)效止吐劑，如 5-羥色胺 3（ 5-HT3）受體拮抗劑 （如托烷司瓊等） ；若患者惡心或嘔吐癥狀較重，可肌內(nèi)注射甲氧氯普胺及苯海拉明，以加強(qiáng)止吐效果。注意觀察患者用藥后反應(yīng)，若胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥治療。6. 血液系統(tǒng)毒性：多西他賽及順鉑均有骨髓抑制作用，前者較強(qiáng)，可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞及血小板降低。 患者治療期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)（一般每周1 2 次），出現(xiàn)度及以上骨髓抑制應(yīng)對(duì)癥治療。7. 告知患者應(yīng)用多西他賽后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，此為藥物常見不良反應(yīng)，此癥狀多不嚴(yán)重，停藥2 3d 后多可緩解。五、出院用藥指導(dǎo)1. 患者出院后開始 1 周內(nèi)可能出現(xiàn)胃腸道不適，此為藥物常見不良反應(yīng)；若癥狀嚴(yán)重，難以耐受，可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，適當(dāng)給予對(duì)癥藥物治療即可緩解。2. 患者院外休息期間應(yīng)每周至少檢查 1 次血常規(guī)，檢查結(jié)果及時(shí)告知主管醫(yī)師或藥師；根據(jù)其