急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第1頁/共52頁實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?qū)τ诤喜⑻弁磳?dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪耍趯?shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療評(píng)分方法評(píng)分方法語言評(píng)分法語言評(píng)分法(VRS)視覺模擬法視覺模擬法(VAS)數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法 (NRS)面部表情評(píng)分法（面部表情評(píng)分法（FPS）第2頁/共52頁第3頁/共52頁第4頁/共52頁第5頁/共52頁第6頁/共52頁【特點(diǎn)】對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)【特點(diǎn)

2、】對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對(duì)本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對(duì)本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應(yīng)】與嗎啡類似，但較輕【不良反應(yīng)】與嗎啡類似，但較輕(與與2受體結(jié)合力弱受體結(jié)合力弱)【注意事項(xiàng)】靜脈注射可引起胸壁肌肉強(qiáng)直【注意事項(xiàng)】靜脈注射可引起胸壁肌肉強(qiáng)直肌松藥肌松藥第7頁/共52頁【

3、特點(diǎn)】【特點(diǎn)】u阿片受體高選擇性激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)于芬太尼，嗎啡數(shù)倍，比芬太尼強(qiáng)阿片受體高選擇性激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)于芬太尼，嗎啡數(shù)倍，比芬太尼強(qiáng)10倍倍，作用時(shí)間長(zhǎng)，作用時(shí)間長(zhǎng)2倍。小劑量有一定的催眠作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍更大治倍。小劑量有一定的催眠作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍更大治療指數(shù)大于療指數(shù)大于25000。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈活，活，【用法】【用法】0.2 0.3 g/kg，恒速維持，恒速維持 0.2 g/kg/hr，單次追加，單次追加5-10g【不良反應(yīng)】惡心嘔吐瘙癢等不良反應(yīng)少【不良反應(yīng)

4、】惡心嘔吐瘙癢等不良反應(yīng)少第8頁/共52頁地佐辛的獨(dú)特作用對(duì)對(duì) 受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、時(shí)間久。受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、時(shí)間久。 對(duì)對(duì)受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，無典型的受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，無典型的受體依賴性，受體依賴性，受體相關(guān)的不良受體相關(guān)的不良反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢）反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢） 對(duì)對(duì)阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對(duì)心血管產(chǎn)生一定興奮作用。，對(duì)心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成

5、癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血第9頁/共52頁第10頁/共52頁第11頁/共52頁第12頁/共52頁急診常見急診常見需要鎮(zhèn)靜需要鎮(zhèn)靜處理情況處理情況 藥物藥物選擇選擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn) 需鎮(zhèn)痛治需鎮(zhèn)痛治療及配合療及配合鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物增強(qiáng)鎮(zhèn)靜增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果效果 芬太芬太尼尼 2ml2ml：100100g g芬太尼芬太尼 2ml2ml：100g100g靜脈注射負(fù)荷靜脈注射負(fù)荷劑量劑量1 12g/kg2g/kg，維，維持劑量持劑量1 12g/kg.hr2g/kg.hr靜滴靜滴有呼吸抑制作用，發(fā)有呼吸抑制作用，發(fā)生在給

6、藥生在給藥3 35分鐘，分鐘，將持續(xù)將持續(xù)34h，大劑量，大劑量給藥可導(dǎo)致胸腹壁肌給藥可導(dǎo)致胸腹壁肌肉強(qiáng)直，造成呼吸抑肉強(qiáng)直，造成呼吸抑制。制。 起效最快，作用起效最快，作用時(shí)間最短，鎮(zhèn)痛時(shí)間最短，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的作用是嗎啡的100倍，不引起倍，不引起組胺釋放，較少組胺釋放，較少出現(xiàn)低血壓。出現(xiàn)低血壓。嗎啡嗎啡1ml:10mg起始負(fù)荷量起始負(fù)荷量0.05mg/kg，在接受，在接受適當(dāng)負(fù)荷量后的常用適當(dāng)負(fù)荷量后的常用量為量為46mg/hr1520min起效，引起效，引起組胺釋放，導(dǎo)致低起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓及支氣管痙攣，血壓及支氣管痙攣，其活性代謝產(chǎn)物可是其活性代謝產(chǎn)物可是腎功能不全患者鎮(zhèn)靜腎功

7、能不全患者鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。延長(zhǎng)。價(jià)格低廉，作用價(jià)格低廉，作用時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)間時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)間斷給藥。斷給藥。第13頁/共52頁第14頁/共52頁第15頁/共52頁1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁 動(dòng) 的 處 理第16頁/共52頁第17頁/共52頁第18頁/共52頁第19頁/共52頁第20頁/共52頁第21頁/共52頁第22頁/共52頁第23頁/共52頁第24頁/共52頁第25頁/共52頁第26頁/共52頁第27頁/共52頁第28頁/共52頁急診常見急診常見

8、需要鎮(zhèn)靜需要鎮(zhèn)靜處理情況處理情況 藥物選藥物選擇擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn) 機(jī)械通氣機(jī)械通氣患者減輕患者減輕焦慮、躁焦慮、躁動(dòng)、改善動(dòng)、改善睡眠、耐睡眠、耐受氣管插受氣管插管、人機(jī)管、人機(jī)對(duì)抗等對(duì)抗等 咪達(dá)唑咪達(dá)唑侖侖2ml：10mg按藥品說明：先靜注按藥品說明：先靜注23mg，繼之，繼之0.05mg/kg.hr持續(xù)泵持續(xù)泵人；國(guó)際國(guó)內(nèi)常規(guī)給人；國(guó)際國(guó)內(nèi)常規(guī)給藥方法：初始劑量靜藥方法：初始劑量靜注注 0.030.1mg/kg,維持劑量維持劑量0.040.2mg/kg.hr。 25分鐘起效，注意分鐘起效，注意低血壓及呼吸抑制，低

9、血壓及呼吸抑制，特別是血容量不足病特別是血容量不足病人及老年人人及老年人,較常見不較常見不良反應(yīng)頭痛、幻覺、良反應(yīng)頭痛、幻覺、呃逆、喉痙攣。本藥呃逆、喉痙攣。本藥不能與堿性藥混合不能與堿性藥混合。 起效快，維持時(shí)起效快，維持時(shí)間短，良好的順間短，良好的順行性遺忘作用，行性遺忘作用，長(zhǎng)期使用，有蓄長(zhǎng)期使用，有蓄積作用，不可預(yù)積作用，不可預(yù)知蘇醒時(shí)間。知蘇醒時(shí)間。 異丙酚異丙酚20ml：200mg 靜脈給藥，初始劑量：靜脈給藥，初始劑量：2050mg/min，最，最大劑量可用致大劑量可用致1.52.5mg/kg誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)麻醉，維持劑量維持劑量0.34mg/kg.hr，原液泵，原液泵人或稀釋于人

10、或稀釋于5%葡萄糖葡萄糖中，稀釋度不能超過中，稀釋度不能超過1：5（2mg/ml） 12分鐘起效，嚴(yán)密分鐘起效，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下降及呼吸監(jiān)測(cè)血壓下降及呼吸抑制情況，血壓下降抑制情況，血壓下降比呼吸抑制明顯，特比呼吸抑制明顯，特別是大于別是大于55歲成年人歲成年人血壓下降更突出；血壓下降更突出； 注注射部位疼痛，最好中射部位疼痛，最好中心靜脈給藥；監(jiān)測(cè)甘心靜脈給藥；監(jiān)測(cè)甘油三酯水平；神經(jīng)油三酯水平；神經(jīng)-肌肌肉阻滯劑不能與本品肉阻滯劑不能與本品經(jīng)同一靜脈通道給藥經(jīng)同一靜脈通道給藥 蘇醒快而安全，蘇醒快而安全，停藥停藥510分鐘分鐘即能清醒及應(yīng)答，即能清醒及應(yīng)答，無興奮現(xiàn)象，無無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用

11、，特別蓄積作用，特別適用于快速清醒適用于快速清醒的患者，鎮(zhèn)靜呈的患者，鎮(zhèn)靜呈劑量依賴性，有劑量依賴性，有抗嘔吐、降顱壓抗嘔吐、降顱壓作用作用 第29頁/共52頁具體情況具體情況藥物選擇藥物選擇實(shí)施方案實(shí)施方案策略策略 應(yīng)用方應(yīng)用方案案 適應(yīng)應(yīng)用情況適應(yīng)應(yīng)用情況 藥物選擇情況藥物選擇情況方案一短期快速鎮(zhèn)靜、撤短期快速鎮(zhèn)靜、撤離呼吸機(jī)前、隨時(shí)離呼吸機(jī)前、隨時(shí)觀察神智及經(jīng)濟(jì)條觀察神智及經(jīng)濟(jì)條件好患者件好患者 首選異丙酚，次選咪達(dá)唑侖首選異丙酚，次選咪達(dá)唑侖 方案二方案二（三明（三明治方案）治方案） 較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，機(jī)持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，經(jīng)濟(jì)條件一般，有經(jīng)濟(jì)條件一般，有效降低

12、患者費(fèi)用效降低患者費(fèi)用起始應(yīng)用異丙酚誘導(dǎo)快速進(jìn)入所需鎮(zhèn)靜要起始應(yīng)用異丙酚誘導(dǎo)快速進(jìn)入所需鎮(zhèn)靜要求，維持階段應(yīng)用咪達(dá)唑侖，撤機(jī)前應(yīng)用求，維持階段應(yīng)用咪達(dá)唑侖，撤機(jī)前應(yīng)用異丙酚異丙酚方案三方案三 較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣持續(xù)鎮(zhèn)靜，依通氣持續(xù)鎮(zhèn)靜，依照患者個(gè)體差異，照患者個(gè)體差異，具體情況具體分析，具體情況具體分析，綜和判定綜和判定咪達(dá)唑侖、異丙酚單獨(dú)應(yīng)用咪達(dá)唑侖、異丙酚單獨(dú)應(yīng)用第30頁/共52頁急診常急診常見需要見需要鎮(zhèn)靜處鎮(zhèn)靜處理情況理情況 藥物選藥物選擇擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn) 高熱驚高熱驚厥（嚴(yán)厥（嚴(yán)重感染、重

13、感染、破傷破傷風(fēng)、甲風(fēng)、甲亢危象、亢危象、顱腦損顱腦損傷、中傷、中樞性高樞性高熱等）熱等） 冬眠合劑 氯丙嗪、異丙嗪各氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童，兒童（1mg/kg）入）入250mll液體中靜滴，輕癥可液體中靜滴，輕癥可肌注肌注 靜脈滴注515分鐘起效，肌注1530分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時(shí)68小時(shí)重復(fù)給1/21/3量，注意專人負(fù)責(zé)，防止褥瘡 對(duì)于用藥前血容對(duì)于用藥前血容量顯著減少，有量顯著減少，有血栓形成，嚴(yán)重血栓形成，嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重肝腎貧血及嚴(yán)重肝腎功能損害者為禁功能損害者為禁忌癥，注射后體忌癥，注射后體溫可下降溫可下降12，一般不需物理降一般不需物理降溫溫可

14、以聯(lián)合地西泮、咪達(dá)唑侖 咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖：23mg靜注，靜注，0.05mg/kg.hr持續(xù)泵人；持續(xù)泵人；地西泮：地西泮：510mg靜靜注，注，0.060.2mg/kg.hr泵人泵人 注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，特別是呼吸抑制 起效快，長(zhǎng)期用起效快，長(zhǎng)期用藥有蓄積作用，藥有蓄積作用，咪達(dá)唑侖作用時(shí)咪達(dá)唑侖作用時(shí)間較地西泮明顯間較地西泮明顯縮短，劑量更易縮短，劑量更易控制?？刂?。 第31頁/共52頁急診常急診常見需要見需要鎮(zhèn)靜處鎮(zhèn)靜處理情況理情況 藥物選藥物選擇擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn) 心因反心因反應(yīng)（情應(yīng)（情緒激動(dòng)、緒激動(dòng)、

15、緊張、緊張、生氣、生氣、驚恐、驚恐、及過度及過度換氣等）換氣等）地西泮2ml：10mg（首選） 靜脈注射10mg，每分鐘25mg，可重復(fù)給藥。 25分鐘起效，注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫，個(gè)別患者出現(xiàn)興奮、多語，甚至幻覺。 起效快，半衰期長(zhǎng)，重復(fù)用藥鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥有蓄積作用，肌注吸收慢而不規(guī)則，價(jià)格低廉。 咪達(dá)唑侖或異丙酚（次選）咪達(dá)唑侖：25mg靜注；異丙酚：2050mg/min靜注 咪達(dá)唑侖要特別注意咪達(dá)唑侖要特別注意呼吸抑制，異丙酚要呼吸抑制，異丙酚要注意監(jiān)測(cè)血壓下降，注意監(jiān)測(cè)血壓下降，其他情況同上。其他情況同上。 同上 第32頁/共52頁急診常急診常見需要見需

16、要鎮(zhèn)靜處鎮(zhèn)靜處理情況理情況 藥物選藥物選擇擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn) 癲癇持癲癇持續(xù)狀態(tài)續(xù)狀態(tài) 咪達(dá)唑侖（首選） 靜注，首劑0.10.2mg/kg，隨后0.040.2mg/kg.hr泵人 同上 同上維庫(kù)溴銨（萬可松） 4mg，凍干粉末靜注，首劑靜注，首劑0.05 0.08mg/kg，維持1 4mg/hr泵入必須有使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師監(jiān)護(hù)下使用，可有偶發(fā)局部或全身類組胺反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)給病人機(jī)械通氣直至自主呼吸恢復(fù)全麻輔助用藥，主要用于全麻時(shí)的氣管插管及手術(shù)中的肌肉松弛，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng)地西泮（次選）靜注，首劑0.10.

17、2mg/kg，隨后0.060.2mg/kg.hr泵人 同上同上第33頁/共52頁第34頁/共52頁第35頁/共52頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)選擇性2受體激動(dòng)劑右美托咪定n能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；具有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類用量能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；具有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類用量n易喚醒，保持良好定向力，譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚易喚醒，保持良好定向力，譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚n無呼吸抑制作用，無呼吸抑制作用，F(xiàn)DA批準(zhǔn)可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸批準(zhǔn)可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)撤離前不需停藥（

18、右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降，非氣管插管患者機(jī)撤離前不需停藥（右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降，非氣管插管患者可能出現(xiàn)氣道梗阻，故在使用過程中需注意監(jiān)測(cè)換氣功能及血氧飽和度等呼吸可能出現(xiàn)氣道梗阻，故在使用過程中需注意監(jiān)測(cè)換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態(tài)）狀態(tài)）n持續(xù)輸注時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可有低血壓和心動(dòng)過緩，但停藥后不會(huì)產(chǎn)生持續(xù)輸注時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可有低血壓和心動(dòng)過緩，但停藥后不會(huì)產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應(yīng)心血管系統(tǒng)的反彈效應(yīng)第36頁/共52頁第37頁/共52頁第38頁/共52頁第39頁/共52頁 【規(guī)格】2ml200g(按右美托咪定計(jì)) 【包裝】西林瓶包裝。5瓶/盒第40頁/共52頁藥物用法藥物用法 負(fù)荷量：負(fù)荷量： 1 g/kg iv 10 min 維持量：維持量：0.2 0.7 g/kg/hr 使用輸注泵使用輸注泵, 不要推注不要推注 ！ 滴定至藥效滴定至藥效 肝腎功能不全適當(dāng)減量肝腎功能不全適當(dāng)減量第41頁/共52頁第42頁/共52頁第43頁/共52頁第44頁/共52頁實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?qū)τ诤喜⑻弁磳?dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪?，在?shí)施