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文檔簡介

1、廊坊市根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位：三河燕郊國醫(yī)堂醫(yī)院申請時間：單位名稱二河燕郊國醫(yī)堂醫(yī)院機構代碼57820218-1法人代表田德水所有制形式私有機構類別非盈利性醫(yī)療機構醫(yī)院等級一級郵政編碼065201單位地址三河市燕郊開發(fā)區(qū)102國道迎賓路口東南角根本醫(yī)療保險管理部門醫(yī)保辦執(zhí)業(yè)許可證號042835聯(lián)系人黃萌萌聯(lián)系 -8021單位開戶行中國農業(yè)銀行股份有限公司二河市燕郊支行銀行賬戶5仃 224小計人衛(wèi)人員類別高級職稱中級職稱初級職稱生醫(yī)牛15564技術人員構成護士99醫(yī)技1028其他10合計人科室設置及床位數(shù)序號科室床位數(shù)序號科室床位數(shù)111212313414515616717818

2、9191020申請內容法人代表簽字：申請單位印章年 月日填寫說明1、本表用碳素筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。2、“醫(yī)院等級一欄由醫(yī)院填寫。3、“根本醫(yī)療保險管理部門 是指醫(yī)療機構內部設置的指定的負責城 鎮(zhèn)職工 根本醫(yī)療保險定點效勞管理的部門。4、“申請內容一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。5、醫(yī)療機構向三河市人力資源和社會保障局提交本申請書時， 要附 以下材料：一醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證軍隊醫(yī)療機構提供其主管部門出具 的可對外 效勞的證明材料 ；二大型醫(yī)療儀器設備清單、配置許可證及收費標準；三上一年度衛(wèi)生部門年檢合格材料；四藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；五醫(yī)療機構等級評審文件或者衛(wèi)生計生行政部門出具的醫(yī)療 機構等級 證明材料；六本單位職工參加醫(yī)療保險證明，參保人員名單；七本單位影像資料包括醫(yī)院整體外貌、住院病房、藥房、 相關治療 檢驗科室、大型醫(yī)療設備儀器等 。村衛(wèi)生室申請承擔醫(yī)療保險效勞的， 應由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出 書面申請， 并提交醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生效勞一體化管理 協(xié)議和與醫(yī)療保險 管理相適應的內部管理制度建立情況報告 由衛(wèi)生 行政部門加具意見。以上材料按所需材料書序裝訂成冊并加蓋公章后報送

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