病理生理學(xué)：休克

1、shockshock12休休 克克q 概述概述q 病因與分類病因與分類q 發(fā)展過程和發(fā)病機制發(fā)展過程和發(fā)病機制q 功能與功能與代謝變化代謝變化q 防治的病生基礎(chǔ)防治的病生基礎(chǔ)3概述概述認識過程認識過程 癥狀描述階段癥狀描述階段* *面色蒼白面色蒼白* *四肢濕冷四肢濕冷 * *脈搏細速脈搏細速 * *尿量減少尿量減少* *神志淡漠神志淡漠* *血壓下降血壓下降4概述概述認識過程認識過程 癥狀描述階段癥狀描述階段急性循環(huán)紊亂的認識階段急性循環(huán)紊亂的認識階段休克的關(guān)鍵是血壓休克的關(guān)鍵是血壓5概述概述認識過程認識過程 癥狀描述階段癥狀描述階段微循環(huán)學(xué)說階段微循環(huán)學(xué)說階段急性循環(huán)紊亂的認識階段急性循環(huán)

2、紊亂的認識階段6概述概述認識過程認識過程 癥狀描述階段癥狀描述階段微循環(huán)學(xué)說階段微循環(huán)學(xué)說階段急性循環(huán)紊亂的認識階段急性循環(huán)紊亂的認識階段細胞與分子水平階段細胞與分子水平階段促炎和抗炎促炎和抗炎體液因子體液因子全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥7休克概念休克概念概述概述強烈致病因子強烈致病因子細胞損傷及器官功能障礙細胞損傷及器官功能障礙有效循環(huán)血量急劇減少有效循環(huán)血量急劇減少全身微循環(huán)障礙全身微循環(huán)障礙共同基礎(chǔ)共同基礎(chǔ)共同發(fā)病環(huán)節(jié)共同發(fā)病環(huán)節(jié)8病因病因病因與分類病因與分類失血與失液失血與失液 失血性休克失血性休克 失液性休克失液性休克血容量血容量大量失

3、血大量失血 大量失液大量失液 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量9燒傷性休克燒傷性休克燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染性休克感染性休克感染感染內(nèi)毒素作用內(nèi)毒素作用病因病因病因與分類病因與分類失血與失液失血與失液失血性休克失血性休克 失液性休克失液性休克創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克10過敏性休克過敏性休克 過敏過敏神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克強烈神經(jīng)刺激強烈神經(jīng)刺激血管床容積血管床容積 心源性休克心源性休克心臟和大血管病變心臟和大血管病變心輸出量心輸出量病因病因型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)血管床容積血管床容積 病因病因11分類分類按病因分類按病因分類-hemorrhagic shock (失血性休克失血性休克) -burn shock

4、(燒傷性休克燒傷性休克)-traumatic shock (創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克)-infectious shock (感染性休克感染性休克)-anaphylactic shock (過敏性休克過敏性休克)-neurogenic shock (神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克)-cardiogenic shock (心源性休克心源性休克)病因與分類病因與分類病病因因有效有效循環(huán)循環(huán)血量血量休休克克共同基礎(chǔ)共同基礎(chǔ)全身全身微循微循環(huán)障環(huán)障礙礙12按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類分類分類病因與分類病因與分類起始環(huán)節(jié)起始環(huán)節(jié)？13維持正常有效循維持正常有效循環(huán)血量環(huán)血量的條件的條件血容量正常血容量正常心

5、泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常14病病因因血容量血容量血管床容積血管床容積心泵功能心泵功能有效有效循環(huán)循環(huán)血量血量休休克克起始環(huán)節(jié)起始環(huán)節(jié)按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類分類分類病因與分類病因與分類15按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類-心源心源性休克性休克(cardiogenic shock)-血管源血管源性休克性休克(vasogenic shock)-低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock)分類分類病因與分類病因與分類16按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類-低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock)分類分類病因與分類

6、病因與分類典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：“三低一高三低一高” * 中心靜脈壓中心靜脈壓 * 心輸出量心輸出量 * 動脈血壓動脈血壓 * 總外周阻力總外周阻力17按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類-血管源血管源性休克性休克(vasogenic shock)-低血容量性休克低血容量性休克(hypovolumic shock)分類分類病因與分類病因與分類感染性休克感染性休克過敏性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克血管床容積血管床容積微血管淤血微血管淤血有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量18按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類按發(fā)生起始環(huán)節(jié)分類-心源心源性休克性休克(cardiogenic shock)-血管源血管源性休克性休克(v

7、asogenic shock)-低血容量性休克低血容量性休克(hypovolumic shock)心泵功能心泵功能心輸出量心輸出量分類分類病因與分類病因與分類19- -低低排高阻排高阻型休克型休克- -高高排低阻排低阻型休克型休克- -低排低阻低排低阻型休克型休克按血流動力學(xué)特點分類按血流動力學(xué)特點分類(p178)分類分類病因與分類病因與分類20特點：特點：心心排排血量血量低低，外周外周阻阻力力高高又稱低動力型休克又稱低動力型休克( (hypodynamic shock)又稱又稱冷休克冷休克低血容量性休克低血容量性休克心源心源性休克性休克 見于：見于：部分感染性休克部分感染性休克病因與分類病因

8、與分類低低排高阻排高阻型休克型休克21特點：特點：心心排排血量血量高，高，外周外周阻阻力力低低又稱高動力型休克又稱高動力型休克( (hyperdynamic shock)又稱又稱暖休克暖休克見于：見于：部分感染性休克部分感染性休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克病因與分類病因與分類高排低阻高排低阻型休克型休克22特點：特點：心心排排血量血量低低，外周，外周阻阻力力低低見于：見于： 部分心源性休克部分心源性休克過敏性休克過敏性休克病因與分類病因與分類低低排低阻排低阻型休克型休克23- -低低排高阻排高阻型休克型休克- -高高排低阻排低阻型休克型休克- -低排低阻低排低阻型休克型休克按血流動力學(xué)特點分類按

9、血流動力學(xué)特點分類分類分類病因與分類病因與分類有利于合理選擇藥物進行治療有利于合理選擇藥物進行治療24休休 克克q 概述概述q 病因與分類病因與分類q 發(fā)展過程和發(fā)病機制發(fā)展過程和發(fā)病機制q 功能與功能與代謝變化代謝變化q 防治的病生基礎(chǔ)防治的病生基礎(chǔ)25休克發(fā)展過程與發(fā)病機制休克發(fā)展過程與發(fā)病機制強烈致病因子強烈致病因子細胞損傷及器官功能障礙細胞損傷及器官功能障礙有效循環(huán)血量急劇減少有效循環(huán)血量急劇減少全身微循環(huán)障礙全身微循環(huán)障礙共同基礎(chǔ)共同基礎(chǔ)？26正常微循環(huán)正常微循環(huán)(microcirculation )-微動脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)微動脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)七個單位、三條

10、通路、兩個閘門七個單位、三條通路、兩個閘門27小動脈小動脈A-VA-V短路短路后微后微動脈動脈CapCap前括約肌前括約肌小靜脈小靜脈微微靜靜脈脈微微動動脈脈真真Cap.Cap.直捷通路直捷通路-microcirculation七個單位七個單位28A-VA-V短路短路后微后微動脈動脈CapCap前括約肌前括約肌微微靜靜脈脈微微動動脈脈真真Cap.Cap.直捷通路直捷通路-microcirculation三條通路三條通路小動脈小動脈小靜脈小靜脈29A-VA-V短路短路后微后微動脈動脈CapCap前括約肌前括約肌微微靜靜脈脈微微動動脈脈真真Cap.Cap.直捷通路直捷通路-microcircula

11、tion前閘門前閘門后閘門后閘門小動脈小動脈小靜脈小靜脈30微動脈微動脈后微動脈后微動脈CapCap前括約肌前括約肌微靜脈微靜脈前閘門前閘門后閘門后閘門毛細胞血管網(wǎng)毛細胞血管網(wǎng)毛細血管前阻力毛細血管前阻力毛細血管后阻力毛細血管后阻力正常微循環(huán)31正常時，正常時，毛細血管呈交替開放毛細血管呈交替開放受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)正常微循環(huán)正常微循環(huán)(microcirculation )交感神經(jīng)交感神經(jīng)血管收縮血管收縮 受體受體體液因素體液因素血管舒張血管舒張32毛細血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖毛細血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖毛細血管前括約肌毛細血管前括約肌與后微動脈收縮與后微動脈收縮真毛細血管真毛

12、細血管網(wǎng)血流減少網(wǎng)血流減少局部代謝產(chǎn)物局部代謝產(chǎn)物及組胺增多及組胺增多平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低物質(zhì)反應(yīng)性降低毛細血管前括約肌毛細血管前括約肌與后微動脈舒張與后微動脈舒張真毛細血管真毛細血管網(wǎng)血流增加網(wǎng)血流增加局部代謝產(chǎn)物局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除及組胺被清除平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高物質(zhì)反應(yīng)性增高33休克動因休克動因 血容量血容量血管床容積血管床容積 心輸出量心輸出量 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 全身微循環(huán)障礙全身微循環(huán)障礙細胞損傷及器官功能障礙細胞損傷及器官功能障礙神經(jīng)神經(jīng)-體液機制體液機制34休克動因休克動因 血容量血容量血管床容積血管床容積 心輸出量心輸出量

13、 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 全身微循環(huán)障礙全身微循環(huán)障礙細胞損傷及器官功能障礙細胞損傷及器官功能障礙？35根據(jù)微循環(huán)改變可分為三期根據(jù)微循環(huán)改變可分為三期期期(缺血性缺氧期缺血性缺氧期)期期(淤血性缺氧期淤血性缺氧期) 期期(微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期)可逆性失代償期可逆性失代償期休克進展期休克進展期代償期代償期休克早期休克早期休克難治期休克難治期休克晚期休克晚期休克的分期休克的分期( 以失血性休克為例以失血性休克為例 )36缺血性缺氧期缺血性缺氧期各種各種休克休克病因病因交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制兒茶酚胺兒茶酚胺 皮膚、內(nèi)臟皮膚、內(nèi)臟

14、微血管收縮微血管收縮 -R-R 動動- -靜脈靜脈短路開放短路開放 -R-RAngAng,VP,ETVP,ET等等37微循環(huán)改變微循環(huán)改變F小血管收縮或痙攣小血管收縮或痙攣FA-V短路開放短路開放真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉毛細血管毛細血管后阻力后阻力 毛細血管前毛細血管前阻力阻力缺血性缺氧期缺血性缺氧期38A-VA-V短路開放短路開放后微后微動脈動脈CapCap前括約肌前括約肌小靜脈小靜脈微微靜靜脈脈微微動動脈脈真真Cap.Cap.缺血性缺氧期缺血性缺氧期直捷通路直捷通路小動脈小動脈前閘門阻力前閘門阻力后閘門阻力后閘門阻力 微循環(huán)灌流特點？微循環(huán)灌流特點？ 39后閘門后閘門稍稍關(guān)小關(guān)小前

15、閘門前閘門明顯明顯關(guān)小關(guān)小缺血性缺氧期缺血性缺氧期微動脈微動脈后微動脈后微動脈CapCap前括約肌前括約肌微靜脈微靜脈毛細血管網(wǎng)毛細血管網(wǎng)少灌少流少灌少流 灌少于流灌少于流前阻力后阻力前阻力后阻力40微循環(huán)灌流特點微循環(huán)灌流特點少灌少流少灌少流 灌少于流灌少于流組織細胞組織細胞缺血性缺氧缺血性缺氧微循環(huán)灌流微循環(huán)灌流毛細血管毛細血管明顯缺血明顯缺血缺血性缺氧期缺血性缺氧期41F血液重新分布血液重新分布微循環(huán)改變的微循環(huán)改變的代償意義代償意義該期又稱為該期又稱為休克的代償期休克的代償期皮膚、腹腔內(nèi)臟皮膚、腹腔內(nèi)臟 和和腎等血管腎等血管收縮收縮腦動脈和冠脈腦動脈和冠脈無明顯改變無明顯改變 交感交感

16、-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 -受體受體密度高密度高“移緩救急移緩救急”缺血性缺氧期缺血性缺氧期42缺血性缺氧期缺血性缺氧期微循環(huán)改變的微循環(huán)改變的代償意義代償意義該期又稱為該期又稱為休克的代償期休克的代償期F血液重新分布血液重新分布F“自身輸血自身輸血”F“自身輸液自身輸液”保證心、腦血供保證心、腦血供43回心血量回心血量 血管床容積血管床容積 缺血性缺氧期缺血性缺氧期微、小靜脈收縮微、小靜脈收縮肝脾儲血庫緊縮肝脾儲血庫緊縮交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮前阻力前阻力后阻力后阻力 微循環(huán)微循環(huán)灌少于流灌少于流毛細血管流體靜壓毛細血管流體靜壓 組織液入血管組織液入血管

17、“自身輸血自身輸血” “自身輸液自身輸液” 44缺血性缺氧期缺血性缺氧期微循環(huán)改變的微循環(huán)改變的代償意義代償意義該期又稱為該期又稱為休克的代償期休克的代償期F血液重新分布血液重新分布F“自身輸血自身輸血”F“自身輸液自身輸液”保證心、腦血供保證心、腦血供回心血量回心血量 維持維持BP F心肌收縮力心肌收縮力, 外周血管阻力外周血管阻力45臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺血性缺氧期缺血性缺氧期46交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮病病 因因皮膚皮膚 內(nèi)臟內(nèi)臟血管收縮血管收縮CNSCNS興奮興奮汗腺汗腺分泌分泌 心率心率 心收縮心收縮 缺血性缺氧期缺血性缺氧期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血壓？血壓？47根據(jù)微循

18、環(huán)改變可分為三期根據(jù)微循環(huán)改變可分為三期期期(缺血性缺氧期缺血性缺氧期)期期(淤血性缺氧期淤血性缺氧期)可逆性失代償期可逆性失代償期休克進展期休克進展期代償期代償期休克早期休克早期休克的分期休克的分期( 以失血性休克為例以失血性休克為例 )48微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制淤血性缺氧期淤血性缺氧期F酸中毒酸中毒血管對兒茶酚胺反應(yīng)性血管對兒茶酚胺反應(yīng)性 F舒血管代謝產(chǎn)物舒血管代謝產(chǎn)物 組胺、組胺、激肽、激肽、腺苷及腺苷及 K+等等F內(nèi)毒素等內(nèi)毒素等內(nèi)毒素內(nèi)毒素 其他毒素其他毒素NO激活巨激活巨 噬細胞噬細胞49淤血性缺氧期淤血性缺氧期F酸中毒酸中毒血管對兒茶酚胺反應(yīng)性血管對兒茶酚胺反應(yīng)性 F舒

19、血管代謝產(chǎn)物舒血管代謝產(chǎn)物 組胺、組胺、激肽、激肽、腺苷及腺苷及 K+等等F內(nèi)毒素等內(nèi)毒素等F體液因子體液因子PGI2, TNF, 內(nèi)啡肽等內(nèi)啡肽等微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制50F酸中毒酸中毒F舒血管代謝產(chǎn)物舒血管代謝產(chǎn)物 F內(nèi)毒素等內(nèi)毒素等F體液因子體液因子F血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變微血管微血管舒張舒張前阻力前阻力 淤血性缺氧期淤血性缺氧期微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制51白細胞黏附于微靜脈白細胞黏附于微靜脈缺氧、酸中毒、感染等缺氧、酸中毒、感染等炎癥因子和細胞表面粘附分子炎癥因子和細胞表面粘附分子白細胞滾動效應(yīng)和黏附白細胞滾動效應(yīng)和黏附后閘門阻力增加，血流瘀滯后閘門阻力增加，血

20、流瘀滯微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制F血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變52血液濃縮血液濃縮缺血、缺氧、酸中毒等缺血、缺氧、酸中毒等組胺、激肽組胺、激肽毛細血管通透性增高毛細血管通透性增高血漿外滲，血液濃縮血漿外滲，血液濃縮紅細胞血小板聚集，加重血液泥化瘀滯紅細胞血小板聚集，加重血液泥化瘀滯白細胞黏附于微靜脈白細胞黏附于微靜脈微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制F血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變53F酸中毒酸中毒F舒血管代謝產(chǎn)物舒血管代謝產(chǎn)物 F內(nèi)毒素等內(nèi)毒素等F體液因子體液因子F血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流后阻力后阻力白細胞貼壁、嵌塞白細胞貼壁、嵌塞紅細胞血小板聚集紅細

21、胞血小板聚集血漿外滲血液濃縮血漿外滲血液濃縮微血管微血管舒張舒張前阻力前阻力 淤血性缺氧期淤血性缺氧期微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制54F微血管舒張微血管舒張微循環(huán)的改變微循環(huán)的改變 毛細血管前阻力毛細血管前阻力 真毛細血管網(wǎng)開放真毛細血管網(wǎng)開放 毛細血管后阻力毛細血管后阻力?F血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變毛細血管后阻力毛細血管后阻力淤血性缺氧期淤血性缺氧期55A-VA-V短路短路后微后微動脈動脈CapCap前括約肌前括約肌小靜脈小靜脈微微靜靜脈脈微微動動脈脈真真Cap.Cap.小動脈小動脈淤血性淤血性缺氧期缺氧期前閘門開放前閘門開放后閘門開放后閘門開放微循環(huán)灌流特點？微循環(huán)灌流特點？ 56

22、 前閘門前閘門開放開放 后閘門后閘門開放開放微動脈微動脈后微動脈后微動脈CapCap前括約肌前括約肌微靜脈微靜脈毛細血管網(wǎng)毛細血管網(wǎng)淤血性缺氧期淤血性缺氧期灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流前阻力后阻力前阻力后阻力57淤血性缺氧期淤血性缺氧期灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流毛細血管淤血毛細血管淤血組織細胞組織細胞淤血性淤血性缺氧缺氧微循環(huán)微循環(huán)有效灌流有效灌流微循環(huán)灌流特點微循環(huán)灌流特點58微循環(huán)改變的后果微循環(huán)改變的后果淤血性缺氧期淤血性缺氧期F“自身輸血自身輸血”及及“自身輸液自身輸液”停止停止回心血量和循環(huán)血量進一步減少回心血量和循環(huán)血量進一步減少動脈血壓進行性下降動脈血壓進行性下降心

23、、腦血管對血流量的自身調(diào)節(jié)喪失心、腦血管對血流量的自身調(diào)節(jié)喪失冠脈和腦血管灌流明顯減少冠脈和腦血管灌流明顯減少59微循環(huán)改變的后果微循環(huán)改變的后果淤血性缺氧期淤血性缺氧期F“自身輸血自身輸血”及及“自身輸液自身輸液”停止停止Cap后阻力后阻力前阻力前阻力血管內(nèi)流體靜壓升高血管內(nèi)流體靜壓升高自身輸液停止，甚至血漿外滲自身輸液停止，甚至血漿外滲60微循環(huán)改變的后果微循環(huán)改變的后果淤血性缺氧期淤血性缺氧期交感交感-腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮缺血缺氧、酸中毒缺血缺氧、酸中毒微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血血管床大量開放血管床大量開放回心血量回心血量 F“自身輸血自身輸血”及及“自身輸液自身輸液”停止停止體液因子

24、體液因子血管通血管通透性透性血管流體靜壓血管流體靜壓 血漿滲出血漿滲出心輸出量心輸出量 （+）惡性循環(huán)惡性循環(huán)61微循環(huán)改變的后果微循環(huán)改變的后果F惡性循環(huán)形成惡性循環(huán)形成F“自身輸血自身輸血”及及“自身輸液自身輸液”停止停止F血漿滲出到組織間隙血漿滲出到組織間隙回心血量回心血量 淤血性缺氧期淤血性缺氧期代償代償 失代償失代償62血壓進行性下降血壓進行性下降微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血回心血量回心血量 心輸出量心輸出量 皮膚蒼白皮膚蒼白發(fā)涼加重發(fā)涼加重動脈血壓動脈血壓腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠昏迷昏迷淤血性缺氧期淤血性缺氧期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脈快而弱脈快而弱腎血流腎血流 少尿無尿少尿無尿靜脈塌陷靜脈塌

25、陷皮膚黏膜皮膚黏膜紫紺花斑紫紺花斑63根據(jù)微循環(huán)改變可分為三期根據(jù)微循環(huán)改變可分為三期期期(缺血性缺氧期缺血性缺氧期)期期(淤血性缺氧期淤血性缺氧期)可逆性失代償期可逆性失代償期休克進展期休克進展期代償期代償期休克早期休克早期 期期(微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期)休克難治期休克難治期休克晚期休克晚期休克的分期休克的分期( 以失血性休克為例以失血性休克為例 )64嚴重缺氧嚴重缺氧 酸中毒酸中毒血管平滑肌對血管血管平滑肌對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)性活性物質(zhì)失去反應(yīng)性微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期F微血管麻痹性擴張微血管麻痹性擴張微血管麻痹性擴張微血管麻痹性擴張65iNOSATP（

26、VSMCs）NOKATP通道激活通道激活細胞內(nèi)細胞內(nèi)H+細胞膜超極化細胞膜超極化VDCC抑制抑制Ca2+內(nèi)流減少內(nèi)流減少血管收縮反應(yīng)性血管收縮反應(yīng)性微血管麻痹性擴張微血管麻痹性擴張H+-Ca2+競爭競爭cGMP休克難治期休克難治期66微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制F微血管麻痹性擴張微血管麻痹性擴張微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期F無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象輸血補液治療后，雖血壓可一度回升，但微輸血補液治療后，雖血壓可一度回升，但微循環(huán)灌流無明顯改善，毛細血管中淤滯停止的血循環(huán)灌流無明顯改善，毛細血管中淤滯停止的血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象。 67w白細胞嵌塞黏附白細胞嵌塞

27、黏附w低灌流壓低灌流壓w血小板激活、血管內(nèi)凝血血小板激活、血管內(nèi)凝血w血液粘度增高血液粘度增高w血管內(nèi)皮細胞腫脹血管內(nèi)皮細胞腫脹微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制F微血管麻痹性擴張微血管麻痹性擴張微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期F無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象68w血液血液高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)w酸中毒、內(nèi)毒素啟動內(nèi)凝系統(tǒng)酸中毒、內(nèi)毒素啟動內(nèi)凝系統(tǒng)w創(chuàng)傷燒傷等，創(chuàng)傷燒傷等，TFTF入血啟動外凝系統(tǒng)入血啟動外凝系統(tǒng)w血小板激活黏附聚集血小板激活黏附聚集微循環(huán)改變的機制微循環(huán)改變的機制F微血管麻痹擴張微血管麻痹擴張F彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期F無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象69DIC休克休克

28、惡性循環(huán)惡性循環(huán)DIC血容量血容量廣泛出血廣泛出血微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量微血管擴張微血管擴張通透性增加通透性增加 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)補體系統(tǒng)補體系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)心輸出量心輸出量 心肌損傷心肌損傷有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量全身微循環(huán)障礙全身微循環(huán)障礙休克休克70微循環(huán)微循環(huán)灌流灌流?F微血管麻痹性擴張微血管麻痹性擴張F彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）微循環(huán)的改變微循環(huán)的改變F無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期71微血管麻痹擴張微血管麻痹擴張微血栓形成微血栓形成不灌不流不灌不流 血流停止血流停止微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期后微后微動脈動脈CapCap前括約肌前括約肌

29、微微靜靜脈脈微微動動脈脈真真Cap.Cap.72F循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭F毛細血管無復(fù)流現(xiàn)象毛細血管無復(fù)流現(xiàn)象F重要器官功能障礙重要器官功能障礙微循環(huán)淤血加重微循環(huán)淤血加重DICDICSIRSSIRS、MODSMODS等等微循環(huán)改變的后果微循環(huán)改變的后果微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期73F循環(huán)衰竭的表現(xiàn)循環(huán)衰竭的表現(xiàn)FDICDIC的表現(xiàn)的表現(xiàn)F器官功能障礙的表現(xiàn)器官功能障礙的表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)血壓進行性頑固性下降血壓進行性頑固性下降脈搏細弱而頻速脈搏細弱而頻速中心靜脈壓降低中心靜脈壓降低表淺靜脈塌陷表淺靜脈塌陷多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(MODS)微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期血漿滲出血

30、漿滲出前阻力前阻力后阻力后阻力 微循環(huán)淤血缺氧微循環(huán)淤血缺氧微循環(huán)微循環(huán)衰竭期衰竭期淤血性淤血性缺氧期缺氧期缺血性缺血性缺氧期缺氧期休克動因休克動因 血容量血容量血管床容積血管床容積 心輸出量心輸出量 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量交感交感-腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮微血管收縮微血管收縮微循環(huán)缺血缺氧微循環(huán)缺血缺氧 微血管麻痹微血管麻痹 DIC 器官功能衰竭器官功能衰竭機制小結(jié)機制小結(jié)體液因子74v 大量輸液大量輸液 治愈率增高治愈率增高v 糾正血流分布紊亂糾正血流分布紊亂v 血壓為血壓為90mmHg，血管仍然痙攣者，可，血管仍然痙攣者，可擴血管處理擴血管處理75v 輸血、輸液后，血流動力學(xué)指標恢

31、復(fù)，但仍可輸血、輸液后，血流動力學(xué)指標恢復(fù)，但仍可 能器官衰竭。尤其是敗血癥休克，死亡率可高達能器官衰竭。尤其是敗血癥休克，死亡率可高達3080v 部分患者血流正常，但病情重，乃至死亡部分患者血流正常，但病情重，乃至死亡v細胞膜的變化常發(fā)生在血壓下降前細胞膜的變化常發(fā)生在血壓下降前v細胞功能恢復(fù)促進了微循環(huán)的改善細胞功能恢復(fù)促進了微循環(huán)的改善v 促使細胞功能恢復(fù)的藥物具有抗休克效果促使細胞功能恢復(fù)的藥物具有抗休克效果7677細胞膜損傷細胞膜損傷線粒體損傷線粒體損傷溶酶體損傷溶酶體損傷細胞損傷細胞損傷器官功能障礙器官功能障礙細胞損傷細胞損傷78炎癥介質(zhì)增多炎癥介質(zhì)增多休克動因及休克過程中的內(nèi)環(huán)境

32、休克動因及休克過程中的內(nèi)環(huán)境和血液動力學(xué)的改變和血液動力學(xué)的改變產(chǎn)生大量炎癥因子產(chǎn)生大量炎癥因子全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征加速休克進展加速休克進展79休休 克克q 概述概述q 病因與分類病因與分類q 發(fā)展過程和發(fā)病機制發(fā)展過程和發(fā)病機制q 功能與功能與代謝變化代謝變化q 防治的病生基礎(chǔ)防治的病生基礎(chǔ)80物質(zhì)代謝變化物質(zhì)代謝變化能量代謝障礙能量代謝障礙水電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂水電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂機體代謝變化機體代謝變化細胞水腫細胞水腫 組織水腫組織水腫 高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒81休克時機體功能與代謝變化休克時機體功能與代謝變化細胞損傷細胞損傷

33、細胞代謝障礙細胞代謝障礙器官功能變化器官功能變化細胞損傷細胞損傷器官功能障礙器官功能障礙82肺功能變化肺功能變化 肝功能變化肝功能變化腎功能變化腎功能變化心功能變化心功能變化其它其它休克休克器官功能變化器官功能變化( (以失血性休克為例）以失血性休克為例）83肺功能不全肺功能不全 常最先發(fā)生：常最先發(fā)生：24 72h內(nèi)內(nèi)發(fā)生率最高：發(fā)生率最高：83% 100%主要表現(xiàn)：急性肺損傷主要表現(xiàn)：急性肺損傷( (ALI) “休克肺休克肺(shock lung)”急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)器官功能障礙器官功能障礙84shock kidney主要表現(xiàn)：急性腎功能衰竭主要表現(xiàn)：急性腎功

34、能衰竭發(fā)生率僅次于肺和肝發(fā)生率僅次于肺和肝在在病情轉(zhuǎn)歸病情轉(zhuǎn)歸中起中起關(guān)鍵關(guān)鍵作用作用腎功能不全腎功能不全器官功能障礙器官功能障礙85發(fā)生率頗高發(fā)生率頗高, ,但但常不被注意常不被注意肝功能不全肝功能不全肝易受損原因肝易受損原因腸源性細菌、毒素先作用于肝腸源性細菌、毒素先作用于肝枯否細胞活化枯否細胞活化釋放炎癥介質(zhì)等釋放炎癥介質(zhì)等富含富含XO缺血缺血再灌注損傷再灌注損傷表現(xiàn)：肝功能不全表現(xiàn)：肝功能不全 、黃疸、黃疸器官功能障礙器官功能障礙86心功能不全心功能不全表現(xiàn)：心力衰竭表現(xiàn)：心力衰竭發(fā)生率較低，發(fā)生較晚發(fā)生率較低，發(fā)生較晚機制機制冠脈灌流冠脈灌流 心肌耗氧心肌耗氧 酸中毒酸中毒 高血鉀高

35、血鉀 DIC心肌抑制因子心肌抑制因子 內(nèi)毒素內(nèi)毒素器官功能障礙器官功能障礙87休克休克器官功能變化器官功能變化多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(MODS)Multiple Organ Dysfunction Syndrome88多系統(tǒng)器官衰竭（多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）1975年年Baue提出提出多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(MODS)1991年美國胸科和危重醫(yī)學(xué)會建議改為年美國胸科和危重醫(yī)學(xué)會建議改為（multiple organ dysfunction syndrome）（multiple organ failure）多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）（multiple

36、system organ failure）89多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(MODS)Multiple Organ Dysfunction Syndrome 嚴重創(chuàng)傷、感染、休克和燒傷嚴重創(chuàng)傷、感染、休克和燒傷等危等危急重病急重病時時或復(fù)蘇或復(fù)蘇后，后，原無器官功能障礙原無器官功能障礙的患者的患者同時或相繼同時或相繼出現(xiàn)出現(xiàn)兩個或兩個以上兩個或兩個以上器官系統(tǒng)的功能器官系統(tǒng)的功能嚴重嚴重障礙障礙。概念概念90MODS的病因的病因大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷和休克大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷和休克l 感染性病因感染性病因l 非感染性病因非感染性病因占占MODSMODS病因的病因的70%70%感染感染非菌血癥性臨床膿毒癥非菌血癥性臨床膿毒癥91MODS臨床類型臨床類型單相速發(fā)型單相速發(fā)型（一次打擊型、原發(fā)型）（一次打擊型、原發(fā)型）雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型（二次打擊型、繼發(fā)型）（二次打擊型、繼發(fā)型） 原發(fā)因子原發(fā)因子( (第一次打擊第一次打擊) )緩解緩解炎癥介質(zhì)泛濫炎癥介質(zhì)泛濫( (第二次打擊第二次打擊) )MODS損傷因子損傷因子 MODS直接直接92Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)