急性心肌梗死1234

1、急性心肌梗死1234主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、概述二、病因與發(fā)病機(jī)理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、并發(fā)癥六、診斷及鑒別診斷七、治療八、預(yù)后第1頁/共87頁 一一、 概述概述 急性心肌梗死由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛與發(fā)熱(38左右)，ECG反映心肌急性缺血損傷壞死的演變過程，以及血清心肌壞死標(biāo)記物增高；可發(fā)生心律失常心衰或休克。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。第2頁/共87頁二二、病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理第3頁/共87頁冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）性畸形

2、、栓塞）易損斑塊破裂易損斑塊破裂血血栓形成栓形成 1、基本病因基本病因第4頁/共87頁 2.發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理（1）、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣 冠脈閉塞 （2）、休克、出血、嚴(yán)重 心 律 失 常 心 排 血 量冠狀動脈灌注； （3）、BP心臟后負(fù)荷兒茶酚胺心肌需氧量(冠脈灌注相對); 第5頁/共87頁嚴(yán)重持久心肌缺血嚴(yán)重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死第6頁/共87頁誘因誘因 交感神經(jīng)張力高交感神經(jīng)張力高 早晨、早晨、重度體力勞動、情重度體力勞動、情緒激動時緒激動時心肌收縮力、心率、血壓高，心肌收縮力、心率、血壓高，心肌需心肌需氧需血量增加。氧需血量增加。 飽餐飽餐 血

3、脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強(qiáng)，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 睡眠睡眠 迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動脈痙攣；迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動脈痙攣； 大便大便 增加心臟負(fù)荷增加心臟負(fù)荷第7頁/共87頁 病理 。冠脈閉塞心肌溶解壞死肉芽形成纖維疤痕形成30分鐘6-8周第8頁/共87頁 一、 冠狀動脈病變 左前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌 梗死。 第9頁/共87頁 左回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死第10頁/共87頁 右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 第11頁/共87頁大體解剖分類ST抬高性心梗（ST

4、EMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；非ST抬高性心梗（NSTEMI）無Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心內(nèi)膜下心肌梗死（室壁1/2）。第12頁/共87頁三、臨床表現(xiàn)第13頁/共87頁臨床表現(xiàn) 一、先兆表現(xiàn) 1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰； 3、心電圖：明顯的ST-T改變；第14頁/共87頁臨床表現(xiàn) 二、癥狀（一）疼痛 心前區(qū)胸骨后劇烈而持久的疼痛為最突出的癥狀。為最突出的癥狀。長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有瀕死感，面色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型

5、疼痛。第15頁/共87頁臨床表現(xiàn) （二）全身癥狀：發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在38左右； （三）胃腸道癥狀：1/3患者伴有惡心，嘔 吐和上腹痛，腹脹，呃逆。第16頁/共87頁4、心律失常：多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。 室性心律失常：室性早搏最多見。 竇性心動過速 緩慢心律失常 臨床表現(xiàn)第17頁/共87頁5、心力衰竭 急性左心衰竭：最多見，病人可發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭 。 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第18頁/共87頁臨床表現(xiàn)6、低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙，可持續(xù)數(shù)周； 休克：SBP80mmH

6、g； 脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量(14； 2.典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 心室某個區(qū)域損傷，面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高； 面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波；第37頁/共87頁2、動態(tài)演變： 數(shù)h內(nèi)：T波高尖； 數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高； 數(shù)h數(shù)天：病理性Q波； 數(shù)天2周：ST段降至基線，T波雙向或倒 置，繼之加深； 數(shù)周數(shù)月：T波倒置或直立。第38頁/共87頁第39頁/共87頁第40頁/共87頁3、定位診斷 前間壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前側(cè)壁：V5、V6、V7 高側(cè)壁：I、avL 廣泛前壁：V1V5,

7、也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9第41頁/共87頁前壁心梗急性期第42頁/共87頁前壁心?；謴?fù)期第43頁/共87頁下壁心梗第44頁/共87頁4、無Q波心肌梗死：特點(diǎn)： ST壓低0.1mV，T波倒置，持續(xù)12天以上； 無病理性Q波； 心肌酶改變。第45頁/共87頁 血清心肌酶 升高時間 高峰時間 降至正常 肌 酸 磷 酸 肌 酶 ( C P K ) 6 h 2 4 h 23d 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 ( G OT ) 6 1 2 h 1 2 d 36d 乳 酸 脫 氫 酶 ( L D ) 8 1 0 h 2 3 d 12w 肌紅蛋白（MYO） 0.5 2h 5

8、12h 18 30h 肌鈣蛋白（TNI) 3 6h 10 20h 5 7d第46頁/共87頁同功酶 CK/CPKMM、MB、BB ，其中MB特異性最高。 CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于腦、肺、腸、前列腺中LD同工酶，LD1特異性最高。LD1、LD2存在于心肌，LD3來自肺、脾，LD4、LD5主要來自肝臟，其次來自于骨骼肌 正常：LD2LD1， 心梗發(fā)生1224h（半數(shù)病人）：LD1、LD2同時明顯升高 且LD1/LD21.0 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標(biāo)。 第47頁/共87頁三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像

9、： 201TL，99mTc-MIBI壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影: 顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動、舒 張功能及有無室壁瘤。 第48頁/共87頁四、超聲心動圖： 室壁運(yùn)動、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。五、其他檢查： WBC；血沉：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。第49頁/共87頁診斷1、以心肌壞死標(biāo)志物動態(tài)變化為核心，外加心電圖動態(tài)變化或胸痛癥狀之一表現(xiàn)即可確診。2、對于STEMI可無須等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，只需典型心電圖及持續(xù)性胸痛即可確診，以便及早溶栓或PCI。第50頁/共87頁第51頁/共87頁 3、泵衰竭的Killip分級法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克稱

10、為泵衰竭。 I 級：無明顯心力衰竭： II 級：有左心衰竭，肺部啰音30min; 相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)的完全 性左束支傳導(dǎo)阻滯； 發(fā)病12h; 年齡75歲。第60頁/共87頁（2）溶栓藥物 尿激酶 鏈激酶 組織型纖溶酶原激活劑（3）方法：尿激酶150萬單位，30分鐘內(nèi)靜滴完； （4）禁忌證：活動性出血，懷疑主動脈夾層，近期腦外傷，嚴(yán)重高血壓，近期腦血管意外，超過10分鐘以上CPR等；第61頁/共87頁溶栓成功的判斷 1 1、抬高的、抬高的STST段在段在2 2小時內(nèi)回降大于小時內(nèi)回降大于50%50%； 2 2、胸痛、胸痛2 2小時內(nèi)基本消失；小時內(nèi)基本消失； 3 3、2

11、 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常； 4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。第62頁/共87頁2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：PTCA或PCI 3、急診冠狀動脈搭橋術(shù)： 6-8小時內(nèi)施行 第63頁/共87頁STEMI STEMI 再再灌注治療灌注治療策略策略第64頁/共87頁（一）介入治療（一）介入治療1 1 直接直接PTCA PTCA 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：STEMISTEMI和新出現(xiàn)和新出現(xiàn)LBBBLBBB，STEMISTEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMINSTEMI但梗但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄，血流小于死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄，血流小于TIMITIM

12、I級。級。2 2 支架置入支架置入3 3 補(bǔ)救補(bǔ)救PCIPCI4 4 延遲延遲PCIPCI第65頁/共87頁溶栓與溶栓與PCIPCI的選擇的選擇 直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮補(bǔ)救PCI。 第66頁/共87頁溶栓溶栓 vs 直接直接 PCIPCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h)血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率

13、4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率 1%任何地點(diǎn)(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)第67頁/共87頁 四、治療心律失常 1、室性心律失常； 2、室顫應(yīng)立即進(jìn)行電除顫； 3、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時 性人工心臟起搏器治療； 4、緩慢的心律失常 5、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。第68頁/共87頁 五、治療心源性休克 對休克患者應(yīng)行血流動力學(xué)監(jiān)測，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時用輔助循環(huán)和外科手術(shù)。第69頁/共87頁 六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五劑：吸氧 1、血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉； 2、利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射

14、。 3、非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)； 4、洋地黃；在AMI的前24小時盡量避免使用。 5、嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水 腫時應(yīng)用；第70頁/共87頁 七.治療右室梗死 1、慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑； 2、根據(jù)左心功能狀態(tài)補(bǔ)充血容量第71頁/共87頁八、常用藥物：阻滯劑阻滯劑：降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用,提高室顫閾,抗血小板和減輕心臟血管損害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重構(gòu)。 鈣拮抗劑鈣拮抗劑：心肌收縮力減弱，心率降低，心律失常，擴(kuò)血管。 ACE-IACE-I：改善恢復(fù)期心肌的重塑、減輕心室過度擴(kuò)張，降低心力衰竭的發(fā)生率。 極化液（極化液（GIK

15、GIK）：）：鉀離子在保持心肌細(xì)胞極化狀態(tài)和生理功能方面十分重要，保持較高濃度的K + 離子平衡，就能恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài) 。 高濃度極化液：（普通胰島素20U和10%氯化鉀15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml靜脈滴注，每日1次，714日1個療程。 ）5 5、抗血小板治療抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6 6、抗凝治療抗凝治療：肝素( (配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥) )。第72頁/共87頁7 7、促進(jìn)心肌代謝的藥物促進(jìn)心肌代謝的藥物：維生素C C、B6B6，輔酶A A，細(xì)胞色素C C，肌苷等。8 8、低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐：減低紅細(xì)胞聚積，降低血液粘

16、度。第73頁/共87頁九、并發(fā)癥治療 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出現(xiàn)心衰、心律失常時，手術(shù)； 心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林； 心臟破裂：手術(shù)。第74頁/共87頁八、恢復(fù)期的處理在患者出院前進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷心電圖、放射性核素、超聲心動圖等檢查對其進(jìn)行評估。有條件者進(jìn)行康復(fù)治療。第75頁/共87頁長期治療A.Aspirin 抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心絞痛B. Beta-blocker 預(yù)防心律失常 Blood pressure control 控制血壓C. Cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙D. Die

17、t control 飲食控制 diabetes treatment 治療糖尿病E. Education 健康宣傳 exercise 鼓勵有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉第76頁/共87頁預(yù)后預(yù)后 預(yù)后與梗塞范圍的大小，側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時有關(guān)。在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無合并癥者高2-3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率過去一般為30左右，目前已降至 4。第77頁/共87頁 謝 謝！第78頁/共87頁二二、病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理第79頁/共87頁三、臨床表現(xiàn)第80頁/共87頁臨床表現(xiàn) 一、先兆表現(xiàn) 1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰； 3、心電圖：明顯的ST-T改變；第81頁/共87頁臨床表現(xiàn)6、低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙，可持續(xù)數(shù)周； 休克：SBP80mmHg； 脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕