急性左心衰的處理

1、會計(jì)學(xué)1急性左心衰的處理急性左心衰的處理第1頁/共64頁急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義 急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭 (JACC,2009)(JACC,2009) 臨床特征：靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者臨床特征：靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者- -心原性肺水腫；心原性肺水腫；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定- -心源性休克；呼吸衰竭；代謝性酸心源性休克；呼吸衰竭；代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；心律失常等中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；心律失常等ZJ第2頁/共64頁2

2、008 ESC 指指南南ZJ第3頁/共64頁ZJ第4頁/共64頁急性左心衰的診斷急性左心衰的診斷 臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷 心電圖：心電圖：AMIAMI，心律失常，心肌炎等，心律失常，心肌炎等 胸部胸部X X片：肺淤血片：肺淤血/ /水腫、胸腔積液、心影大水腫、胸腔積液、心影大 超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心衰的蛋白標(biāo)志物：心衰的蛋白標(biāo)志物： 利鈉肽利鈉肽(NP): ANP(NP): ANP BNPBNP和和NT-NT-proBNPproBNP CNPCNPZJ第5頁/共64頁ZJ項(xiàng)目項(xiàng)目BNP (pg/ml) NT -proB

3、NP (pg/ml)非非 HF 100400 2000第6頁/共64頁左心衰竭組不同左心衰竭組不同NYHA分級的分級的BNP箱線圖箱線圖注：與對照組比較：* p0.05; * p0.001；與NYHA I級比較：# p0.05; #p0.001；與NYHA級比較：$p0.05; $ p0.001；與NYHA 級比較：& p0.05; & p0.001 ZJ第7頁/共64頁Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲線分析生存曲線分析ZJ第8頁/共64頁BNPBNP預(yù)測預(yù)測AMIAMI患者患者3030天內(nèi)心原性死亡天內(nèi)心原性死亡ZJ第9頁/共64頁BNPBNP預(yù)測預(yù)測A

4、MIAMI患者患者6 6個(gè)月個(gè)月內(nèi)心源性內(nèi)心源性死亡死亡ZJ第10頁/共64頁AMIAMI患者患者1 1年內(nèi)心原性死亡與年內(nèi)心原性死亡與BNPBNPZJ第11頁/共64頁ZJ第12頁/共64頁ZJ第13頁/共64頁ZJ第14頁/共64頁AHFSAHFS治療路線草圖治療路線草圖第15頁/共64頁藥物藥物機(jī)制機(jī)制適應(yīng)癥適應(yīng)癥劑量劑量備注備注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負(fù)荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者

5、兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負(fù)荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油異舒吉擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，心肌缺血 初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足ZJ第16頁/共64頁正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負(fù)荷持續(xù)氣道正壓

6、通氣5-20cmH2O（有或無雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時(shí))嗎啡擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負(fù)荷， 靜脈注射2-4mg無有效性證據(jù)；二線用藥rh-BNP新活素?cái)U(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調(diào)整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無藥硝普鈉壓寧定擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后負(fù)荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使

7、用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低ZJ第17頁/共64頁變力性血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時(shí)性，體循環(huán)血管擴(kuò)張劑，肺循環(huán)血管擴(kuò)張劑對上述治療反應(yīng)不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負(fù)荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失常和死亡風(fēng)險(xiǎn)；米力農(nóng)比受體興奮劑半衰期長變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變力性，變時(shí)性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/

8、min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應(yīng)用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的ZJ第18頁/共64頁新的利尿劑新的利尿劑 rhrh-BNP-BNP BNP 后負(fù)荷 利尿 醛固酮 PCWP 利鈉 前負(fù)荷 呼吸困難 內(nèi)皮素ZJ第19頁/共64頁rhrh-ANP -ANP 心鈉肽心鈉肽擴(kuò)張動(dòng)脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速， 12分鐘即顯效；持續(xù)時(shí)間短：維持3060分鐘作用強(qiáng), 約為速尿藥的50100倍；速尿完全無效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負(fù)荷用法：0.1

9、g/kg/min持續(xù)靜脈泵入ZJ第20頁/共64頁托拉塞米托拉塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼問世年限問世年限近近1515年年4040多年多年3030多年多年代謝途徑代謝途徑80%80%經(jīng)肝，經(jīng)肝，20%20%經(jīng)腎經(jīng)腎88%88%經(jīng)腎，經(jīng)腎，12%12%經(jīng)肝經(jīng)肝80%80%經(jīng)腎，經(jīng)腎，20%20%經(jīng)肝經(jīng)肝清除半衰期清除半衰期3.8h3.8h0.5-1h0.5-1h1-1.5h1-1.5h作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間5-8h5-8h2h2h4h4h利尿強(qiáng)度利尿強(qiáng)度很強(qiáng)很強(qiáng)一般一般過強(qiáng)過強(qiáng)利尿抵抗利尿抵抗極少極少較常見較常見較少較少對醛固酮活性對醛固酮活性良性抑制良性抑制無無無無電解質(zhì)、糖脂代謝電解質(zhì)

10、、糖脂代謝異常、耳腎毒性異常、耳腎毒性極少發(fā)生極少發(fā)生常見常見較常見較常見不同攀利尿劑的比較不同攀利尿劑的比較第21頁/共64頁 左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)： （1 1）鈣離子增敏作用（為主）鈣離子增敏作用（為主） （2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管擴(kuò)張作用）血管擴(kuò)張作用 鉀通道開放鉀通道開放 特點(diǎn)特點(diǎn): :增加心肌收縮力增加心肌收縮力, ,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧, ,能夠改善心肌能夠改善心肌的舒張功能的舒張功能 新的正

11、性肌力藥新的正性肌力藥 - - 左西孟坦左西孟坦ZJ第22頁/共64頁嚴(yán)重泵衰竭體外膜肺或氧給器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ第23頁/共64頁ZJ第24頁/共64頁the pulsatile-flow HeartMate XVE第25頁/共64頁the continuous-flow HeartMate II 第26頁/共64頁ZJ第27頁/共64頁ZJ第28頁/共64頁第29頁/共64頁ZJ第30頁

12、/共64頁ZJ第31頁/共64頁ZJ第32頁/共64頁第33頁/共64頁第34頁/共64頁第35頁/共64頁第36頁/共64頁第37頁/共64頁第38頁/共64頁第39頁/共64頁第40頁/共64頁第41頁/共64頁第42頁/共64頁第43頁/共64頁第44頁/共64頁第45頁/共64頁第46頁/共64頁第47頁/共64頁第48頁/共64頁第49頁/共64頁第50頁/共64頁第51頁/共64頁第52頁/共64頁第53頁/共64頁第54頁/共64頁第55頁/共64頁第56頁/共64頁第57頁/共64頁急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義 急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭 (JACC,2009)(JACC,2009) 臨床特征：靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者臨床特征：靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者- -心原性肺水腫；心原性肺水腫；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定- -心源性休克；呼吸衰竭；代謝性酸心源