NMOSD診治進(jìn)展

1、.1視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療.2視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎u(yù)是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（）炎性脫髓鞘疾病。u的病因主要與水通道蛋白抗體（）相關(guān)。u臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎（optic neuritis,）和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（longitudinally extensive transversemyelitis,）為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。.3u年Wingerchuk等制定u必要條件：u視神經(jīng)炎u(yù)急性脊髓炎u(yù)支持條件u脊髓異常病變超過(guò)個(gè)椎體節(jié)段以上u頭顱不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)u血清陽(yáng)性u(píng)具備全部必要條件和條支持條件，即可診斷。診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn).4視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSDNMOSD）u隨著深入研究發(fā)現(xiàn)，的臨床特征更為廣泛，包括一些非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)。這些病變多分布于室管膜周圍高表達(dá)區(qū)域（延髓后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等）u臨床上有一 組 尚 不 能 滿 足 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)的 局 限 形 式 的 脫 髓 鞘 疾 病， 可 伴 隨 或 不 伴 隨 陽(yáng) 性，具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制和臨床特征，最終發(fā)展為NMOu2007年提出NMOSD概念（Neuromyelitis optica spectrum disorders）.5NMOSD定義的演變定義的演變u

3、和 在 生物學(xué)特性上并沒(méi)有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異； u部 分 患 者 最 終 轉(zhuǎn) 變 為 ； u 陰 性 患者 還存在一定的異質(zhì)性， 但目前的免疫治療策 略 與 是 相 似 或 相 同 的u 年 國(guó)際 診 斷小組提出了新的NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消NMO的單獨(dú)診斷， 與 統(tǒng) 一 命 名 為， 它 是 一 組 主 要 由 體 液 免 疫 參 與 的 抗 原抗 體 介 導(dǎo) 的 炎 性 脫 髓 鞘 疾 病 譜。 .6的流行病學(xué)u的患病率在全球各地區(qū)均比較接近，約為（）/（萬(wàn)人年），在非白種人群中更為易感。u在性別構(gòu)成上，女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（） 。u首次發(fā)病見(jiàn)于各年齡階段，以青壯年居多，中位

4、數(shù)年齡為歲。u常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。.7 為 高復(fù) 發(fā)、 高 致 殘 性 疾 病 ， 以 上患者為多 時(shí) 相 病 程； 約 的 患 者 在 年內(nèi)復(fù)發(fā)， 的 患 者 在 年 內(nèi) 復(fù) 發(fā) 多 數(shù) 患 者遺留有嚴(yán)重的視 力 障 礙 和 或 肢 體 功 能 障 礙、 尿 便障礙.8的分型 視神經(jīng)炎 單發(fā)或復(fù)發(fā)的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎 延髓最后區(qū)綜合征 其它腦病類型 腦干及第 四腦室周邊癥候：頭暈、 復(fù)視、 共濟(jì)失調(diào)等； 下 丘腦癥候： 困倦、 發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、 頑固性低鈉血癥、 體溫調(diào)節(jié)障礙等； 大 腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候： 淡漠、 反應(yīng)遲緩、 認(rèn)知

5、水平下降、 頭痛等； 可無(wú)任何癥候.9N的臨床與影像特征u臨床特征： 可為單眼、雙眼同時(shí)或相繼發(fā)病。多起病急，進(jìn)展迅速。視力多顯著下降，甚至失明，多伴有眼痛，也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損。部分病例治療效果不佳，殘余視力.u影像特征：易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變節(jié)段可大于視神經(jīng)長(zhǎng)度。急性期可表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，部分伴有視神經(jīng)鞘強(qiáng)化等。慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征.10.11急性脊髓炎臨床與影像特征 臨床特征起病急，癥狀重，急性期多表現(xiàn)為嚴(yán)重的截癱或四肢癱，尿便障礙，脊髓損害平面常伴有根性疼痛或Lhermitte征，高頸髓病變嚴(yán)重者可累及呼吸肌導(dǎo)致呼吸衰竭?；謴?fù)期較易發(fā)生陣發(fā)性痛性或非痛性

6、痙攣、長(zhǎng)時(shí)期瘙癢、頑固性疼痛等。 影像特征脊髓病變多較長(zhǎng)，縱向延伸的脊髓長(zhǎng)節(jié)段橫貫性損害是最具特征性的影像表現(xiàn)。矢狀位:連續(xù)病變，縱向延伸往往超過(guò)個(gè)椎體節(jié)段以上，少數(shù)病例可縱貫全脊髓，頸髓病變可向上與延髓最后區(qū)病變相連。軸位:多累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì)，呈圓形或 型，脊髓后索易受累。.12 急性期:出現(xiàn)明顯腫脹，呈長(zhǎng)1長(zhǎng)2表現(xiàn)，增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、線樣強(qiáng)化，相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化。 慢性恢復(fù)期：可見(jiàn)脊髓萎縮、空洞，長(zhǎng)節(jié)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長(zhǎng)信號(hào)（圖）。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于個(gè)椎體節(jié)段，急性期多表現(xiàn)為明顯腫脹及強(qiáng)化.13急性脊髓炎影像特征急性脊髓炎影像特征.14延髓最后區(qū)綜合征臨床與

7、影像特征延髓最后區(qū)綜合征臨床與影像特征.15.16急性腦干綜合征臨床與影像特征.17.18急性間腦綜合征臨床與影像特征.19.20 臨床特征：意識(shí)水平下降、認(rèn)知語(yǔ)言等高級(jí)皮層功能減退、頭痛等，部分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn) 影像特征：不符合典型影像特征 幕上部分病變體積較大，呈彌漫云霧狀，無(wú)邊界，通常不強(qiáng)化。可以出現(xiàn)散在點(diǎn)狀、潑墨狀病變 胼胝體病變多較為彌漫，縱向可大于胼胝體長(zhǎng)度 部分病變可沿基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大腦腳錐體束走行，呈長(zhǎng)、高信號(hào)。少部分病變亦可表現(xiàn)為類急性播散性腦脊髓炎、腫瘤樣脫髓鞘或可逆性后部腦病樣特征.21.22.23 在臨床觀察中，以上幾種類型可以以不同形式組合； 合并或不合并陽(yáng)性；

8、 合并或不合并風(fēng)濕相關(guān)自身免疫性疾?。缓喜⒒虿缓喜L(fēng)濕自身免疫性相關(guān)抗體陽(yáng)性，如、等情況。.24的實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液：多 數(shù)患者急性期 白 細(xì)胞 ， 約 患 者急性期 白 細(xì)胞 ， 但 很 少 超 過(guò) 。 寡 克隆區(qū)帶（） 陽(yáng) 性率 ， 蛋 白 多 明 顯增高， 可大于。 血清及腦脊液：NMOSD特有的免疫標(biāo)記物，有高度特異性 血清其他自身免疫抗體：約 近 患 者合并其他自身免疫抗體陽(yáng)性，如ANA、SSA、SSB、抗甲狀腺抗體等 是否存在異質(zhì)性存在爭(zhēng)議：有 的 患 者 陰 性， 陰 性 合并血清 髓 鞘 少 突 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 糖 蛋 白（） 抗 體陽(yáng)性率較高.25 的視功能相關(guān)檢查.26NM

9、OSD的診斷的診斷診斷原則診斷原則以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù)，以 作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷，還需排除其他疾病可能。.27NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 陽(yáng)陽(yáng) 性性（） 至少 項(xiàng)核心臨床特征（） 用可靠的方法檢測(cè) 陽(yáng) 性（ 推薦 法）（） 排 除其他診斷 陰陰 性或性或 未未 知狀態(tài)知狀態(tài)（） 在 次或多次臨床發(fā)作中 ， 至少 項(xiàng)核心臨床特征并滿足下列全部條件：） 至少 項(xiàng)臨床核心特征為 、 急 性 或 延髓最后區(qū)綜合征；） 空間多發(fā)（ 個(gè)或以上不同的臨床核心特征；） 滿足 附 加條件（） 用可靠的方法檢測(cè) 陰 性或未檢測(cè)（）排除其他診斷.28 陰性或

10、未知狀態(tài)下的陰性或未知狀態(tài)下的 附附 加條件加條件（） 急性 ： 需 腦 有下列之一表現(xiàn)：） 腦 正?；騼H有非特異性白質(zhì)病變；） 視 神經(jīng)長(zhǎng) 信 號(hào)或 增 強(qiáng)信號(hào) 視神經(jīng)長(zhǎng)度， 或病變累及視交叉（） 急性脊髓炎： 長(zhǎng)脊髓病變 個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段， 或有脊髓炎病史的患者相應(yīng)脊髓萎縮 個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段（） 最后區(qū)綜合征： 延髓背側(cè)最后區(qū)病變（） 急性腦干綜合征：.29 核心臨床特征核心臨床特征（）（） 急 性脊髓炎（） 最后區(qū)綜合征， 無(wú)其他原因能解釋的發(fā)作性呃逆、 惡心、 嘔吐（） 其他腦干綜合征（） 癥狀性發(fā)作性睡病 、 間腦綜合征， 腦 有 特征性間腦病變（） 大腦綜合征伴有 特征性大腦病變.30

11、的鑒別診斷的鑒別診斷其他炎性脫髓鞘?。?、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等；系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等。血管性疾?。喝毖砸暽窠?jīng)病、脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等；感染性疾?。航Y(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等.31代謝中毒性疾病：中毒性視神經(jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、腦病、缺血缺氧性腦病等；遺傳性疾?。阂暽窠?jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等；腫瘤及副腫瘤相關(guān)疾?。杭顾枘z質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等；其他：顱底畸形、脊髓壓迫癥等。.32.33不不 支持支持 的的 表現(xiàn)表現(xiàn) 臨床或?qū)嶒?yàn)室表

12、現(xiàn)臨床或?qū)嶒?yàn)室表現(xiàn)（） 臨床特征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果臨床特征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果） 進(jìn)展性臨床病程（ 神經(jīng)系統(tǒng)癥候惡化與發(fā)作無(wú)關(guān)， 提 示 可 能） 不典型發(fā)作時(shí)間的低限： 發(fā)作時(shí)間 （ 提示脊髓缺血或梗死） 發(fā)病后持續(xù)惡化超過(guò) 周 （ 提示結(jié)節(jié)病或腫瘤可能） 部分性橫貫性脊髓炎， 病 變較短（ 提示 可 能） 寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性（ 不 除外 ）.34 （） 與與 表現(xiàn)相似的疾患表現(xiàn)相似的疾患） 神 經(jīng)結(jié)節(jié)?。?通過(guò)臨床、 影像和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷（ 縱隔腺病、 發(fā)熱、 夜間出汗、 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或白細(xì)胞介素 受 體增高） 惡性腫瘤： 通過(guò)臨床、 影像和實(shí)驗(yàn)室檢查排除淋巴瘤和副腫瘤綜合征 腦衰蛋白 （） 反 應(yīng)

13、性 調(diào) 節(jié) 蛋 白 相 關(guān) 的 視 神 經(jīng) 病和 脊髓病或抗 相關(guān)的間腦綜合征） 慢 性感染： 通過(guò)臨床、 影像和實(shí)驗(yàn)室檢查除外艾滋病 、 梅毒等不不 支持支持 的的 表現(xiàn)表現(xiàn).35不不 支持支持 的的 表現(xiàn)表現(xiàn) 常規(guī)影像表現(xiàn)常規(guī)影像表現(xiàn)（） 腦） 影像特征（ 加 權(quán)像） 提示 病 變： 側(cè)腦室表面垂直（ 指） ； 顳 葉下部病變與側(cè)腦室 相 連； 近 皮 層 病 變 累 及 皮 質(zhì) 下纖 維） 影像特征不支持 和 ： 病變持續(xù)性強(qiáng)化（ 個(gè) 月 ）（） 脊髓支持 的 表 現(xiàn)： 脊髓矢狀位 加 權(quán)像病變 個(gè)椎體節(jié)段； 橫軸位像病變主要位于脊髓周邊白 質(zhì) （ ） ； 加 權(quán) 像 示脊髓彌散性、 不

14、清晰的信號(hào)改變（ 可見(jiàn)于 陳舊性病變或進(jìn)展型.36的治療的治療.37急性期治療急性期治療 主要目標(biāo)：的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。 適應(yīng)對(duì)象：為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者。.38糖皮質(zhì)激素 激素治療短期內(nèi)能促進(jìn)急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)（ 級(jí)推薦），延長(zhǎng)激素用藥對(duì)預(yù)防的神經(jīng)功能障礙加重或復(fù)發(fā)有一定作用。 （）治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長(zhǎng)期維持。 （）推薦方法：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。 甲潑尼松龍，靜脈點(diǎn)滴， 次，各；潑尼松，口服，次，各；順序遞減至中等劑量時(shí)，逐步放緩減量速度，如每周遞減，至口服，次，長(zhǎng)期維持。（）注意事項(xiàng)：部分患者

15、在減量過(guò)程中病情再次加重，可與免疫抑制劑長(zhǎng)期聯(lián)合.39 血漿置換（）血漿置換（）： 部分重癥患者尤其是或老年患者對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差，用治療可能有效（級(jí)推薦），對(duì)陽(yáng)性或抗體陰性患者均有一定療效，特別是早期應(yīng)用。 建議置換次，每次用血漿。.40 靜脈注射大劑量免疫球蛋白（）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（） 對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可選用治療（級(jí)推薦） 免疫球蛋白用量為（），靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)為個(gè)療程。.41 激素聯(lián)合免疫抑制劑激素聯(lián)合免疫抑制劑 在激素沖擊治療收效不佳時(shí)，因經(jīng)濟(jì)情況不能行或治療者，可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療。.42序貫治療（免疫抑制治療） 治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，

16、減少神經(jīng)功能障礙累積。 適應(yīng)對(duì)象：對(duì)于 陽(yáng)性的以及陰性的復(fù)發(fā)型應(yīng)早期預(yù)防治療。 臨床上應(yīng)該謹(jǐn)慎評(píng)估，目前尚無(wú)有效手段 區(qū)分單時(shí)相及多時(shí)相；反之，將單時(shí)相陰性的進(jìn)行過(guò)度免疫干預(yù)也是不必要的。.43 一線藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。 二線藥物包括：環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期也可用于預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者，如兒童及妊娠期患者。.44 硫唑嘌呤硫唑嘌呤： （）推薦用法：按體重（）單用或聯(lián)合口服潑尼松按體重（），通常在硫唑嘌呤起效以后（個(gè)月）將潑尼松漸減量至小劑量長(zhǎng)期維持。 （）注意事項(xiàng)：白細(xì)胞降低、肝功能損害、惡心嘔吐等胃腸道副反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血常

17、規(guī)和肝功能。有條件的測(cè)定硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（）活性或相關(guān)基因檢測(cè)，避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。.45 嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯 （）推薦用法：，口服。 （）注意事項(xiàng)：副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機(jī)會(huì)。起效較硫唑嘌呤快，白細(xì)胞減少和肝功能損害等副作用較硫唑嘌呤少。.46 利妥昔單抗利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種針對(duì)細(xì)胞表面的單克隆抗體減少?gòu)?fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進(jìn)展，具有顯著療效。 推薦用法：按體表面積 靜脈滴注，每周次，連用周；或靜脈滴注，共用次（間隔周）。 國(guó)內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)表明，中等或小劑量應(yīng)用對(duì)預(yù)防仍有效，且副反應(yīng)小，花費(fèi)相對(duì)較少。 用法為：?jiǎn)未戊o脈點(diǎn)滴，個(gè)月后重復(fù)應(yīng)用；或靜脈點(diǎn)滴，次周，連用周，個(gè)

18、月后重復(fù)應(yīng)用。.47 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 為二線藥物，可用于其他治療無(wú)效者。 （）推薦用法：靜脈滴注，次周，連續(xù)個(gè)月；靜脈滴注，每個(gè)月次，共個(gè)月。年總負(fù)荷劑量不超過(guò)。 （）注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、注意白細(xì)胞減少。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。預(yù)防出血性膀胱炎可同時(shí)應(yīng)用美司鈉注射。.48 米托蒽醌：米托蒽醌：為二線藥物，對(duì)于反復(fù)發(fā)作而其他方法治療效果不佳者可選用。 （）推薦方法：按體表面積（） 靜脈滴注，每個(gè)月次，共個(gè)月，后每個(gè)月次再用次，總量不超過(guò)。 （）注意事項(xiàng)：其主要副作用為心臟毒性和治療相關(guān)的白血病。.49u激素激素：小劑量潑尼松維持治療能減少?gòu)?fù)

19、發(fā)，可以聯(lián)合免疫抑制劑使用。u甲氨蝶呤甲氨蝶呤：小樣本臨床研究表明，甲氨蝶呤單用或與潑尼松合用能減少?gòu)?fù)發(fā)和功能障礙進(jìn)展，其耐受性和依從性較好，價(jià)格較低，適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟(jì)條件不能承擔(dān)其他免疫抑制劑的患者。推薦周單用，或與小劑量潑尼松合用。u：間斷小劑量 治療能減少的復(fù)發(fā)，但僅有開(kāi)放臨床試驗(yàn)報(bào)道有效，尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。u 環(huán)孢素環(huán)孢素：推薦劑量（），次，通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量，注意腎毒性。.50妊娠和哺乳期藥物使用建議妊娠和哺乳期藥物使用建議（）激素的使用建議：）妊娠各個(gè)時(shí)期均可以使用潑尼松龍（ 級(jí)推薦）；）哺乳期可使用潑尼松龍；）妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍。（）丙種球蛋白的使用建議：）妊娠期可使用（級(jí)推薦）；）哺乳期可使用（級(jí)）。（）硫唑嘌呤的使用建議：）整個(gè)妊娠期可使用硫唑嘌呤，但劑量需（級(jí)推薦）；）哺乳期可使用硫唑嘌呤（級(jí)）。.51 （）環(huán)孢素的使用建議：）整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量環(huán)孢素（級(jí)推薦）；）不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素的母親進(jìn)行哺乳（級(jí)）。 （）他克莫司的建議：）整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司（級(jí)）；）不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳（級(jí)）。.52妊娠前期、妊