深低溫停循環(huán)行心臟大血管手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

1、深低溫停循環(huán)行心臟大血管手術(shù)的護(hù)理體會(huì) 【摘要】目的總結(jié)深低溫停循環(huán)手術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法選取我院2007年1月至2011年3月患者在深低溫停循環(huán)下行心臟大血管手術(shù)22例，分析術(shù)前、術(shù)中，巡回、器械護(hù)士的工作要點(diǎn)。結(jié)果死亡4例，放棄治療1例，隨訪16例健康，1例需生活護(hù)理。圍手術(shù)期無因護(hù)理原因死亡病例。結(jié)論深低溫停循環(huán)手術(shù)難度大，需要手術(shù)室護(hù)理人員更扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更熟練的配合技術(shù)，更靈活的應(yīng)變能力，確保手術(shù)的順利與成功。 【關(guān)鍵詞】深低溫停循環(huán)手術(shù)護(hù)理 深低溫停循環(huán)（Deephypothermiccirculatoryarrset，DHCA）是心臟體外循環(huán)手術(shù)中較為復(fù)雜的一種腦保護(hù)技術(shù)，需

2、要將鼻咽溫度降低到20以下，全身除大腦外的所有臟器都暫停循環(huán)，腦部也只給予低流量（510ml/kg·min）灌注的方法。其主要應(yīng)用于需要在主動(dòng)脈弓部操作的手術(shù)，如主動(dòng)脈夾層、馬凡綜合癥等大血管疾病，法洛氏四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、弓縮窄等復(fù)雜先心病,有時(shí)也可以不需要腦灌注下行腔靜脈內(nèi)瘤栓清除等13。我院自2007年以來，開展深低溫停循環(huán)手術(shù)22例，全都是成人主動(dòng)脈夾層或者真假性動(dòng)脈瘤的患者，臨床效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)匯報(bào)如下。 1一般資料 2007年1月到2011年3月，我院心臟外科共施行深低溫停循環(huán)手術(shù)22例，其中男性14例，女性8例，年齡3671歲，StanfordA型主動(dòng)

3、脈夾層17例，升主動(dòng)脈及弓部真性動(dòng)脈瘤4例，外傷后假性動(dòng)脈瘤1例，夾層患者中4例為馬凡綜合癥基礎(chǔ)上形成的，17例夾層中急性期手術(shù)14例，亞急性2例，慢性1例。 2手術(shù)方式 所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉,根據(jù)病情選擇左側(cè)或者右側(cè)橈動(dòng)脈以及左側(cè)足背兩處動(dòng)脈壓監(jiān)測,頸內(nèi)靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測。右側(cè)鎖骨下切口暴露腋動(dòng)脈，胸骨正中切口到心包外，肝素化后腋動(dòng)脈插管，切開心包后右房插腔房管，游離弓部三支頭臂血管，降溫阻斷升主動(dòng)脈后心臟停跳。切開升主動(dòng)脈探查，根據(jù)病情選擇主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈的手術(shù)方式。 如果弓部行四分支人工血管置換+支架象鼻，降溫使患者鼻咽溫低于20，阻斷弓部三支頭臂血管，全身停循環(huán)，從右側(cè)腋

4、動(dòng)脈開始選擇性腦灌注，松開升主動(dòng)脈阻斷鉗，暴露主動(dòng)脈弓血管腔，植入支架象鼻，選用合適四分支人工血管，依次完成弓遠(yuǎn)端、左鎖骨下、左頸總、無名動(dòng)脈的吻合，弓遠(yuǎn)端吻合完成后即可恢復(fù)下半身灌注，每完成一個(gè)吻合，恢復(fù)一根血管灌注，最后完成四分支血管與升主動(dòng)脈血管或者人工血管的吻合。 如果弓部行三分支術(shù)中支架植入，降溫使患者鼻咽溫低于20，阻斷無名動(dòng)脈，全身停循環(huán)，從右側(cè)腋動(dòng)脈開始選擇性腦灌注，松開升主動(dòng)脈阻斷鉗，暴露主動(dòng)脈弓血管腔，停止腦灌注，迅速植入三分支支架并從遠(yuǎn)到近依次釋放，熱水沖洗促進(jìn)支架覆壁，恢復(fù)腦灌注，最后完成三分支支架與升主動(dòng)脈血管或者人工血管的吻合。 血管置換、吻合完成后，逐漸復(fù)溫，排氣

5、開放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)或者經(jīng)除顫復(fù)跳，并行循環(huán)期間，根據(jù)病情選擇是否需要縫合升主動(dòng)脈外膜和向右心耳的分流手術(shù)。 10例患者弓部手術(shù)方式為四分支人工血管置換+支架象鼻，其中5例同期行Bentall，3例行主動(dòng)脈瓣成形+升主動(dòng)脈人工血管置換,1例行升主動(dòng)脈人工血管置換，1例弓部假性動(dòng)脈瘤未加做其它術(shù)式；12例患者弓部手術(shù)方式為覆膜三分支術(shù)中支架植入，其中4例同期行Bentall，6例行主動(dòng)脈瓣成形+升主動(dòng)脈人工血管置換，2例行升主動(dòng)脈人工血管置換。 3護(hù)理配合 3.1術(shù)前護(hù)理 3.1.1術(shù)前討論術(shù)前一天參與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、灌注醫(yī)生的討論，了解制定的手術(shù)方式、可能改變的步驟，了解每一個(gè)病例的特殊

6、要點(diǎn)并作針對(duì)性的準(zhǔn)備。 3.1.2術(shù)前訪視術(shù)前一天下午訪視病人，了解病人一般情況、精神狀態(tài)、皮膚準(zhǔn)備、抗生素皮試等情況，告知術(shù)前禁食要求和進(jìn)入手術(shù)室的注意事項(xiàng)。建議病房護(hù)士術(shù)前灌腸，避免肛溫探頭插入大便中影響監(jiān)測。多與病人交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人在第二天進(jìn)入手術(shù)室后不會(huì)感到陌生，減少恐懼感和血壓升高的機(jī)會(huì)。交流過程中，多列舉成功的病例，介紹主刀醫(yī)生和麻醉師的情況，解除患者思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使其在良好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。 3.1.3用物準(zhǔn)備術(shù)前備齊手術(shù)間常用物品，檢查電刀、微泵、體外循環(huán)機(jī)、溫度探頭、中心供氧、除顫器、中心吸引及配電系統(tǒng)性能是否良好，備好血管活性藥、抗心律失

7、常藥物、止血藥物、肝素、魚精蛋白、各種縫線以及自體血液回輸機(jī)、臨時(shí)起搏器等以備急用。手術(shù)床鋪好變溫毯。除常規(guī)用物外，需要備腋動(dòng)脈插管，乳突自撐（腋動(dòng)脈插管切口用），備各種型號(hào)的阻斷鉗，準(zhǔn)備甲強(qiáng)龍用以保護(hù)脊髓，需要準(zhǔn)備特殊的術(shù)中支架和四分支人工血管、直人工血管、人工瓣膜。由于可能需要行Bentall術(shù)，故還要準(zhǔn)備代瓣管道和人工血管開孔器。 3.2手術(shù)中護(hù)理 3.2.1巡回護(hù)士 3.2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備麻醉前首先建立好靜脈通道，準(zhǔn)備肝素水、壓力傳感器等協(xié)助建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，誘導(dǎo)插管過程中，隨時(shí)注意血壓、心率變化，警惕麻醉深度和迷走刺激對(duì)病人血壓的影響，需要準(zhǔn)備阿托品等藥物并及時(shí)向麻醉醫(yī)師報(bào)告心率、血

8、壓，降低誘導(dǎo)期動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。插管前，準(zhǔn)備好吸痰管和吸引器，便于吸痰凈化氣道。氣管插管后才能進(jìn)行導(dǎo)尿，以減小疼痛刺激對(duì)病人造成的不適感和血壓升高，導(dǎo)尿完成后，插入肛門溫度探頭，需要注意清潔消毒和插入深度。由于深低溫停循環(huán)患者末梢血供較差，皮膚壓瘡發(fā)生機(jī)率高，需要在擺體位時(shí)注意保護(hù)4。切皮前30分鐘遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗生素。 3.2.1.2術(shù)中配合主要注意以下三個(gè)方面：一是深低溫停循環(huán)時(shí)間要短，絕對(duì)不能出現(xiàn)因?yàn)榈却梦锒娱L停循環(huán)時(shí)間的情況，人工血管、瓣膜、支架、各類縫線都要隨要隨有，停循環(huán)之前提醒主刀醫(yī)生檢查各種阻斷鉗是否滿意，是否需要更換，還要盡早準(zhǔn)備足夠的熱水用來促進(jìn)支架覆壁；二是停循環(huán)和

9、缺血再灌注對(duì)腎臟傷害較大5，恢復(fù)循環(huán)后要主動(dòng)觀察尿量，及時(shí)數(shù)小便滴數(shù)匯報(bào)給外科、麻醉和灌注醫(yī)師；三是術(shù)中體溫管理，開始體外循環(huán)后，給予冰帽降低頭部溫度，阻斷主動(dòng)脈后及時(shí)提供冰屑心包內(nèi)降溫，降溫過程中調(diào)節(jié)手術(shù)間空調(diào)溫度低于20，待復(fù)溫時(shí)，及時(shí)調(diào)整變溫毯和室內(nèi)空調(diào)溫度。此外，在手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)6小時(shí)的時(shí)候，需要注意分別追加抗生素。 3.2.2器械護(hù)士 3.2.2.1消毒鋪巾要點(diǎn)由于需要右側(cè)腋動(dòng)脈插管，比常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)多右側(cè)鎖骨下方切口，由于夾層的特點(diǎn)，有時(shí)升主動(dòng)脈無法插管，需要使用股動(dòng)脈插管技術(shù)，所以要多準(zhǔn)備消毒紗球和碘伏，根據(jù)切口特點(diǎn)增加手術(shù)巾的數(shù)量，保證手術(shù)順利進(jìn)行。 3.2.2.2術(shù)中配

10、合基本原則就是“熟悉流程，快字當(dāng)頭”，深低溫停循環(huán)時(shí)，分秒必爭，手術(shù)團(tuán)隊(duì)高度緊張，最大限度地為病人縮短手術(shù)時(shí)間。三分支支架術(shù)的深低溫縫合只有一處，四分支人工血管+支架象鼻術(shù)的吻合口有四處，所以后者更需要團(tuán)隊(duì)精密無隙，快捷準(zhǔn)確的配合，否則及其容易出現(xiàn)脊髓并發(fā)癥導(dǎo)致癱瘓6。復(fù)溫之后最大的手術(shù)難點(diǎn)就是止血，器械護(hù)士要多準(zhǔn)備帶毛氈片的滑線，還需要明膠海綿、醫(yī)用膠等止血材料。 4結(jié)果 術(shù)中鼻咽溫度控制在1720之間，停循環(huán)時(shí)間1248min，平均23±13.7min。術(shù)中出血死亡1例，術(shù)后多器官功能衰竭死亡3例，另有1例因術(shù)后腦部并發(fā)癥蘇醒困難放棄治療。隨訪454月，16例患者健康存活，1例患

11、者有腦梗塞后遺癥需要生活護(hù)理。 5體會(huì) 深低溫停循環(huán)技術(shù)多應(yīng)用于成人大動(dòng)脈瘤類疾病，這類疾病發(fā)病率正逐漸上升，病死率很高，其危害甚大，無論術(shù)前術(shù)中術(shù)后都有極大風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院能夠進(jìn)行這類手術(shù)，更少的醫(yī)院能夠經(jīng)常開展。我院近年來平均每年不足5例，手術(shù)護(hù)理人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)手術(shù)的流程不熟，突發(fā)情況應(yīng)變能力缺乏是影響手術(shù)護(hù)理的主要原因。這就要求我們平時(shí)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，抓住每一次實(shí)戰(zhàn)機(jī)會(huì)，多體會(huì)、多記錄、多復(fù)習(xí)，多總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高專業(yè)理論和技術(shù)水平。 我們的體會(huì)主要有以下幾點(diǎn)：一、重視術(shù)前訪視，良好的溝通，減少患者緊張情緒比一般的手術(shù)意義更大；二、動(dòng)脈瘤類疾病是有可能在短時(shí)間進(jìn)展變化的

12、，經(jīng)常會(huì)碰到切開探查發(fā)現(xiàn)與ct血管成像結(jié)果不符，需要改變手術(shù)方式，所以巡回護(hù)士一定要盡可能充分準(zhǔn)備手術(shù)用物，以防臨時(shí)尋找造成慌亂而延誤手術(shù)；三、體溫的管理至關(guān)重要，巡回護(hù)士要熟練掌握變溫毯的用法，配合麻醉、灌注醫(yī)生升、降體溫，同時(shí)還要防止低溫對(duì)于病人皮膚等處的傷害；四、器械護(hù)士必須相當(dāng)熟悉手術(shù)流程，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，快而準(zhǔn)的完成各項(xiàng)手術(shù)配合護(hù)理操作。 參考文獻(xiàn) 1劉才仟,唐令鳳,陳婭,等.深低溫停循環(huán)在心血管手術(shù)中的應(yīng)用J.重慶醫(yī)學(xué),2011,40(12):1191,1198. 2彭東.深低溫停循環(huán)對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期的影響J.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(2):409410,412. 3鄒小明,王武軍,劉亞湘,等.深低溫停循環(huán)在腔靜脈內(nèi)瘤栓清除術(shù)中的應(yīng)用J.中國循環(huán)雜志,2010