胃十二指腸潰瘍急性穿孔92例診治體會

1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔92例診治體會【關(guān)鍵詞】 胃十二指腸；潰瘍；急性穿孔摘要 總結(jié)我院1993年至2004年92例胃十二指腸潰瘍穿孔的診治情況。腹痛、腹膜炎體征、腹部X檢查和腹部穿刺是診斷的主要依據(jù)。治療方法分為非手術(shù)治療、穿孔單純縫合術(shù)和胃大部切除術(shù)。對各種治療方法的選擇進(jìn)行了討論。關(guān)鍵詞 胃十二指腸；潰瘍；急性穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔是常見外科急腹癥之一。本文報(bào)告我院1993年至2004年收治92例的診治情況，并討論如下。1臨床資料1.1一般資料男性81例，女性11例。年齡17歲82歲，平均385歲。有潰瘍病史者72例(783)，無病史者20例(217)。穿孔時(shí)間1 h5 d，小于12 h

2、 76例，超過12 h 16例。根據(jù)手術(shù)記錄和病理證實(shí)，胃潰瘍穿孔54例，十二指腸潰瘍穿孔38例；腹痛劇烈者89例(967)，腹部壓痛88例(95.7)，反跳痛83例(90.2)，腹部X線檢查90例，氣腹征陽性70例(76.1)。腹腔穿刺69例，陽性58例(84.1)。腹部B超檢查8例。1.2治療方法與結(jié)果保守治療19例，手術(shù)治療73例，其中穿孔單純縫合術(shù)60例，一期胃大部切除術(shù)13例。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或痊愈90例，死亡1例。誤診1例，誤診為右側(cè)肺炎。術(shù)后膈下感染2例，盆腔包裹積液1例，肺部感染1例，術(shù)后上消化道出血1例。2討論2.1胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷對有潰瘍病史而突發(fā)腹痛、腹部壓痛、反跳

3、痛及膜肌板樣強(qiáng)直者，結(jié)合腹部X線檢查和腹腔穿刺，其診斷不難，但若病史和臨床表現(xiàn)不典型，其診斷就不容易。根據(jù)本組資料，我們體會在診斷時(shí)應(yīng)注意：不要過分強(qiáng)調(diào)潰瘍病史，應(yīng)以腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌板樣強(qiáng)直等體征為依據(jù)。本組無潰瘍病史者占217，有腹痛者占967，有腹部壓痛、反跳痛者分別占95.7、90.2。由此可見，有無腹痛或腹膜刺激征在診斷中是主要的，而潰瘍病史并不十分重要。潰瘍病穿孔時(shí)，站立位腹部X線檢查70%80%的患者膈下可見游離氣體1，本組為76.1。腹腔穿刺液有一定的特異性，陽性結(jié)果是診斷的重要依據(jù)。本組腹腔穿刺陽性率為84.1。因此，腹部X線檢查和腹腔穿刺在診斷中有重要意義，兩者聯(lián)

4、合應(yīng)用，可提高診斷水平。潰瘍病穿孔的術(shù)前誤診常為急性膽囊炎和急性闌尾炎，腹部B超對它們有很高的診斷價(jià)值2。我們在8例診斷困難時(shí)行B超檢查，均排除之。本組未誤診這兩種疾病，我們認(rèn)為與B超檢查有關(guān)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃潰瘍較大，質(zhì)地較硬，應(yīng)在可疑處取組織作病理檢查，以除外潰瘍惡變。2胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科處理原則2.1手術(shù)治療與非手術(shù)治療的選擇目前，對潰瘍穿孔采用與非手術(shù)治療仍有爭議，但多數(shù)學(xué)者原則上贊成手術(shù)治療。非手術(shù)治療的缺點(diǎn)為：術(shù)前不易判定穿孔的大小和部位。本組穿孔直徑在05 cm1.0 cm有20例，大于10 cm有6例，它們很難自行閉合；胃潰瘍穿孔的后果較十二指腸潰瘍穿孔差，一般主張對前者

5、行較積極的手術(shù)治療。非手術(shù)治療難以達(dá)到清潔腹腔的作用。潰瘍穿孔所致的腹腔大量積液，腹腔嚴(yán)重感染是導(dǎo)致休克和死亡的主要原因，故徹底清潔腹腔，積極處理原發(fā)病灶是治療的關(guān)鍵，而非手術(shù)治療僅靠抗生素控制感染是達(dá)不到上述目的的。胃穿孔時(shí)有發(fā)生，非手術(shù)治療可能延誤治療時(shí)機(jī)；而且非手術(shù)治療還有一定的誤診率。非手術(shù)治療效果不佳時(shí)仍需手術(shù)治療，延誤一段時(shí)間后手術(shù)就不如早期手術(shù)為好?；谏鲜鲈颍覀儾恢鲝垖⒎鞘中g(shù)治療作為常規(guī)或首選的治療方法，它的適應(yīng)癥必須從嚴(yán)掌握。其適應(yīng)癥為：患者年輕，潰瘍病史不詳，診斷不肯定，臨床表現(xiàn)較輕。本組符合此條件治療8例。穿孔較小或空腹腔穿刺孔，臨床癥狀不嚴(yán)重。本組符合此條件治療11

6、例。能排除胃穿孔。本組非手術(shù)治療19例，除1例因發(fā)病時(shí)有右側(cè)肺炎而誤診外，其余均診斷正確，未出現(xiàn)并發(fā)癥。本組治療效果好，我們認(rèn)為與嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥有關(guān)。2.2手術(shù)治療術(shù)式的選擇潰瘍穿孔的手術(shù)治療包括穿孔單純縫合術(shù)和徹底性手術(shù)，但采用何種術(shù)式治療仍有爭議。潰瘍病穿孔是危及生命的急腹癥，手術(shù)的目的是搶救生命，從這一觀點(diǎn)看，穿孔單純縫合術(shù)是最簡單有效的方法。本組穿孔單純縫合術(shù)60例，63例術(shù)后無并發(fā)癥的而痊愈，4例出現(xiàn)膈下感染，2例盆腔包裹積液，經(jīng)抗感染治療均獲愈。1例死亡，為高齡重癥患者，伴心、腎功能不全，術(shù)后死于腎功能衰竭和肺部感染，其死亡與手術(shù)無關(guān)。由此可見，穿孔單純縫合術(shù)并發(fā)癥少，無嚴(yán)重并發(fā)癥

7、，對于搶救患者的生命來說，是安全而有效的方法。但穿孔單純縫合術(shù)對潰瘍未行治療，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)為其最大缺點(diǎn)。但近年來隨著對潰瘍病發(fā)病機(jī)制不斷深入的研究，發(fā)現(xiàn)很多患者發(fā)病與幽門螺旋桿菌有關(guān)。因此，潰瘍病治療隨之發(fā)生改變，再有治療潰瘍病的新藥不斷出現(xiàn)，因而使?jié)儾〉闹斡拭黠@提高。鑒于以上原因，我們主張潰瘍穿孔患者應(yīng)以穿孔單純縫合術(shù)為主，術(shù)后再進(jìn)行正規(guī)的藥物治療。因?yàn)樵S多患者術(shù)后經(jīng)正規(guī)的藥物治療潰瘍愈合，從而避免了徹底性手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)又不影響患者的生存質(zhì)量和勞動(dòng)能力。但患者如病史長，年齡較大，或合并幽門梗阻、出血，疑有惡變等，如果病情允許，則應(yīng)盡可能采取徹底性手術(shù)。因?yàn)?，它在一次手術(shù)中能同時(shí)解決穿孔和潰瘍兩者的治療問題。徹底性手術(shù)包括胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)、高選米切加穿孔修補(bǔ)術(shù)等3。國內(nèi)以胃大部切除術(shù)為主，其適應(yīng)癥為：患者一般情況較好，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，穿孔時(shí)間小于12 h。患者年齡較大，潰瘍病史長或疑有惡變。本組按此條件治療13例。伴幽門梗阻或出血史。本組伴幽門梗阻治療2例，為畢式。總之，手術(shù)治療術(shù)式的選擇需根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的具體情況而定，并結(jié)合本地的醫(yī)療條件和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期的綜合治療，只有這樣，才可提高療效。參考文獻(xiàn)：1黃志強(qiáng).