胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的診治體會

1、胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的診治體會【摘要】 目的 比較胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素法(CSII)和小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注法(CVII)對糖尿病酮癥酸中毒治療的療效和安全性。方法 將30例糖尿病酮癥酸中毒患者隨機分為A組(CSII)和B組(CVII)，對兩組血糖達標時間、治療前后CO2CP、治療前后平均血糖、治療后空腹血糖、平均每日胰島素用量、血酮體達標時間、尿酮體轉陰時間及低血糖發(fā)生率情況進行對比分析。結果 兩組均可使血糖明顯下降，兩組間平均血糖、CO2CP的變化、血糖達標時間無明顯差異(P0.05)；平均每日胰島素用量、低血糖發(fā)生率、血酮及尿酮體轉陰時間差異有顯著性(P0.05)。結論

2、與CVII相比，CSII對糖尿病酮癥酸中毒的治療更為安全、有效。 【關鍵詞】 胰島素泵 糖尿病 酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic Ketoacidosis，DKA)是由胰島素缺乏所引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征，是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，嚴重威脅著患者的生命。為減少這一急性并發(fā)癥所帶來的嚴重后果，20 世紀 80 年代初國外開始使用胰島素泵。胰島素泵(CS)它能模擬正常胰腺胰島素分泌模式，持續(xù)24 h向患者體內輸入微量胰島素，可以在短期內控制高血糖，減輕“葡萄糖毒性”，糾正代謝紊亂。是強化治療糖尿病(Diabetes Mellitus)的手段之一

3、1，2，目前已較廣泛應用于臨床。我院自2002年采用CSII治療DKA患者，并與傳統(tǒng)靜脈連續(xù)輸注胰島素(CV)進行對照，觀察CSII在治療DKA方面的有效性、安全性及優(yōu)越性，現(xiàn)報告如下。資料與方法 1.一般資料 2002年4月2007年4 月年在我科住院的DKA 患者30例，根據(jù)WHO1999 年DM 診斷與分型標準，1型糖尿病(T1DM ) 8例，2 型糖尿病(T2DM)22例。將病人隨機分為CSII治療組及CV治療組，CSII 組15例，男5例，女10例，平均年齡44±16歲，病程在5月至18年，體質指數(shù)(BMI)22.9±2.4 kg/m2 ，其中T1DM 3例，T2

4、DM 12例，入院時平均血糖27.8 ±6.5 mmol/ L 。CV組15例，男7例，女8例，平均年齡41±18歲，病程12 d 至16 年，BMI21.0±2.8 kg/m2，其中T 1DM 5例，T2DM10例。入院時平均血糖26.9±6.9 mmol/ L 。兩組病人的性別、體重指數(shù)、年齡及入院時的平均血糖均無顯著性差異(P0.05)，具有可比性。 2.治療方法 CSII組使用美國 Minimed507C 型胰島素泵注射胰島素(諾和靈 R)，選擇臍兩側皮下組織為置泵點，設置基礎量為 0.1 u/ (kg·h)，持續(xù)注射胰島素，當血糖降至

5、 13.9 mmol/ L 時，基礎用量改為 0.05 u/ (kg·h)；待血 pH正常，尿酮轉陰后，重新設置基礎量，即將全天胰島素用量的 1/ 2 作為基礎量，另外 1/ 2 作為餐前負荷量。對照組應用小劑量胰島素持續(xù)靜滴(諾和靈 R)0.1 u/ (kg·h)，酮癥消除，停用靜滴胰島素，改為分次皮下注射胰島素(諾和靈R) 。兩組病人同時按常規(guī)予以大劑量補液、去除誘因、糾正電解質及酸堿平衡、抗感染等治療。 3.觀察指標 治療期間，應用羅氏血糖儀每小時監(jiān)測病人末梢血糖1次，比較兩組治療前后平均血糖(治療前后空腹血糖與餐后2 h血糖的平均值)、治療前后血二氧化碳結合力(CO

6、2CP)、治療后空腹血糖、兩組患者平均每日胰島素用量、血糖達標時間(空腹血糖7.0 mmol/L、餐后2 h血糖11.1 mmol/L)、血酮體達標時間(血酮0.6 mmol/L)、尿酮體轉陰時間(連續(xù)3次測定尿酮體均為陰性)及低血糖發(fā)生率(血糖3.3 mmol/L，無論有無癥狀均定義為低血糖)。 4.統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(-±s)表示，顯著性差異采用t檢驗，P0.05 提示差異有顯著意義，所有數(shù)據(jù)用SPSS 軟件包處理。結果30例患者血糖均穩(wěn)步下降，24小時內達到良好的血糖控制指標，代謝紊亂控制，空腹血糖5.46.4 mmol/ L，尿酮體陰性。兩組患者治療

7、前后平均血糖、治療前后CO2CP的變化比較均有顯著性(P0.01)，但兩組間平均血糖、CO2CP的變化均無明顯差異(P0.05)，見表1。 兩組患者血糖達標時間比較，差異無顯著性(P0.05)；平均每日胰島素用量CSII組較CV組明顯減少，差異有顯著性(P0.05)；CSII組較CV組低血糖發(fā)生率亦明顯降低，差異有顯著性(P0.05)；與CV組比較，CSII組血酮及尿酮體轉陰時間明顯縮短，差異有顯著性(P0.01)，見表1。表1 兩組病人療效指標對比（略）注：與CVII比較，P0.05；P0.01。討論1.糖尿病酮癥酸中毒及其治療方法 DKA是糖尿病的一種危重急性并發(fā)癥，嚴重危害著糖尿病病人的

8、生命，特別是1型糖尿病，其發(fā)病率更高。其發(fā)生的原因是體內胰島素極度缺乏，組織不能有效地利用葡萄糖，而導致血糖顯著升高；同時脂肪分解加速而產(chǎn)生酮血癥、酮尿癥伴代謝性酸中毒及脫水。且伴隨著嚴重的酸堿平衡失調、高血糖、電解質紊亂，常會累及病人的臟器功能及生命3，因此，快速控制 DKA 病情尤為重要。CVII治療是搶救DKA的傳統(tǒng)方法，即液體中加入普通胰島素，按每小時 46 u輸入，胰島素劑量根據(jù)監(jiān)測血糖的結果進行調整。本組研究表明使用此方法治療DKA 時血糖波動幅度大，延長了將血糖控制到理想水平的時間，易致病情反復，酮體轉陰所需時間相對較長，從而臨床上糾正酮癥所需時間也較長，這決定其在治療過程中所需

9、胰島素的總用量也較大。胰島素泵(CS)治療是近年來受到國內外廣泛認可的一種胰島素強化治療較有效手段之一，它可以模擬正常胰腺胰島素的分泌模式，持續(xù)24 h向患者體內輸入微量胰島素，也稱基礎率，由于餐前設置大劑量，因此它可以短期內有效控制血糖，解除高糖毒性，肝糖原輸出維持血糖與正常范圍相匹配，外源性胰島素在體內釋放更符合生理性1。搶救治療DKA ，其內部固化的計算機芯片能根據(jù)患者機體需要，嚴格控制和調整胰島素的輸入劑量和時間，經(jīng)皮下脂肪吸收的胰島素可以迅速發(fā)揮作用，從而糾正糖尿病酮癥酸中毒的各種代謝紊亂4。我們認為應用CS治療DKA具有較常規(guī)療法更快速、安全的特點，且胰島素總量減少。盡管采用兩種方

10、法治療DKA 均能顯著地降低血糖水平，升高血CO2CP，但平均每日胰島素用量CSII組較CV組明顯減少，差異有顯著性。 2.CS可避免夜間晨間低血糖的發(fā)生 CVII治療DKA病人，血糖控制后，夜間及晨間血糖往往又很快回升，影響 DKA 總的療程，而CS程序化可以設定夜間胰島素的輸注量，有利于夜間血糖的控制。黎明現(xiàn)象發(fā)生時，病人往往還在睡眠中，生長激素和皮質醇分泌引起的高血糖，CS治療可設定此段時間的“基礎率”，可使血糖降至與糖利用相當?shù)某潭?，并控制在正常范圍，從而有助避免夜間低血糖和黎明現(xiàn)象5。因此，胰島素泵CSII治療能較為方便地解決這個現(xiàn)象，使血糖達到良好控制的同時，減少了低血糖的發(fā)生率。

11、正是其能有效的控制血糖，迅速糾正代謝紊亂，使得 DKA 病人總療程較常規(guī)療法明顯縮短。研究還表明，使用CSII治療不僅能有效控制高血糖，而且還能在治療期間避免血糖的異常波動，減少低血糖的發(fā)生，本實驗的結果也證實了胰島素泵治療組低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，其原因可能與藥物的動力學有關:胰島素總劑量固定時，胰島素泵能使胰島素的吸收率變動小，使得胰島素供給保持良好的可重復性；能靈活地調整胰島素基礎率，減少低血糖高發(fā)期間的胰島素基礎輸注。CSII治療組血酮體、尿酮體恢復時間明顯縮短，與CVII相比，在統(tǒng)計學上有顯著性差異，且尿酮體轉陰后，較少反復出現(xiàn)陽性，這可能與胰島素泵的應用模擬了人生理胰島素的分泌

12、，有效糾正游離脂肪酸代謝紊亂，抑制酮體生成，使各種胰島素拮抗激素(生長激素、胰高血糖素、皮質醇) 恢復正常有關。由于CS治療可根據(jù)監(jiān)測血糖的結果，及時、精細的調整胰島素用量，使得血糖濃度平穩(wěn)下降，縮短了血糖達標時間，明顯的降低了低血糖的發(fā)生率，進一步說明采用此方法可使胰島素用量減少，酮體轉陰快，特別是對體內酸性代謝產(chǎn)物的調節(jié)起到更有效的作用有利于代謝紊亂的糾正，使病情穩(wěn)定，不易復發(fā)。 3.CS治療DKA的優(yōu)點及注意問題 經(jīng)總結經(jīng)驗我們認為，CSII治療DKA方面有如下優(yōu)點6: 改變胰島素給藥方式，減少輸注量，最大限度減少心力衰竭發(fā)生的可能性。維持相對穩(wěn)定的血中胰島素濃度，縮短血糖達標時間，更易

13、獲得穩(wěn)定的血糖控制。血糖變異性小、低血糖發(fā)生頻率低，減少酮癥復發(fā)幾率。胰島素泵小巧、攜帶方便、使用靈活、痛苦小，患者易于接受，依從性好。另外，CSII輸注胰島素的方式較為符合生理狀況，CSII只使用常規(guī)(普通短效)胰島素，與中效(NPH)或長效胰島素(Lente)相比，在吸收方面有更大的預見性，吸收變異小、減少發(fā)生嚴重低血糖的危險，從而更快更有效地將24 h血糖控制到接近正常水平，減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質量。通過兩種不同胰島素給藥方法治療DKA的臨床療效比較，發(fā)現(xiàn)CS比傳統(tǒng)CV治療效果更理想，能更平穩(wěn)控制血糖，抑制酮體生成，縮短血糖轉陰時間，更快糾正糖代謝紊亂，且減少胰島

14、素用量及低血糖的發(fā)生率。說明CS為治療DKA提供了一種新的、更安全、有效、方便、靈活的治療手段。但值得注意的是在發(fā)生重癥DKA 時，由于血糖濃度高，大量水分由尿中排出，易發(fā)生嚴重的循環(huán)障礙，使皮下組織的循環(huán)受到影響，從而影響胰島素的吸收。同時皮下注射較靜脈輸注起效要慢半小時，不利于酮癥酸中毒的糾正，所以對重癥DKA 尚不適合采用胰島素泵的治療。【參考文獻】 1胡仁明.內分泌代謝病臨床新技術M.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002，535.2Melki V，Renard E，Lassmann-Vague V，et al.Improvement of HbA1c and blood glucose st

15、ability in IDDM patients treated with lispro insulin analog in external pumpsJ.Diabetes Care，1998，21:977.3Home PD，Capaldo B，Burrin JM，et al.A crossover comparison of continuus subcutaneous insulin infusion (CSII) against multiple insulin injection in IDDM subjects；Improved control with CSIIJ.Diabetes Care，1982，5:466.4De Vries JH，Snoek FJ，Kostense PJ，et al. A randomized trial of continuous subcutaneous insulin infusion and intensive injection therapy in type ldiahetes for patients with long-standing poor glyce mic controlJ.Diabetes Care，2002，25:207