選擇性保脾術(shù)治療脾損傷41例體會(huì)

1、選擇性保脾術(shù)治療脾損傷41例體會(huì) 作者：王中利 孔旭輝 孟祥虎【摘要】 目的 探討選擇性保留脾臟手術(shù)在治療脾損傷中的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析41例脾損傷采用選擇性保脾手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 9例病人行脾粘合術(shù)，21例病人行脾修補(bǔ)術(shù)，11例病人行脾部分切除術(shù)，全組病人保留脾臟手術(shù)均獲成功。結(jié)論 對脾損傷級(jí)、級(jí)和部分級(jí)的病人，應(yīng)積極采取保脾術(shù)，最大程度地保留脾臟功能。 【關(guān)鍵詞】 脾/創(chuàng)傷和損傷 外科手術(shù) 我院自19932003年對41例脾損傷患者采用選擇性保脾手術(shù)治療，收到了比較理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料我院自1993年5月2003年5月10年間共收治脾損傷病人2

2、28例，行保脾手術(shù)者41例，占17.98%。其中男30例，女11例，男女之比為2.71。年齡562歲，平均36歲。致傷后均有不同程度的腹痛和腹膜刺激征，從傷后到住院有休克者11例，占26.83%；有失血性貧血表現(xiàn)17例，占41.46%；全組腹腔穿刺均抽出不凝血。術(shù)前B超檢查37例，占90.24%，均發(fā)現(xiàn)有脾包膜不完整，或脾內(nèi)血腫，或脾周血腫、腹腔內(nèi)積液。CT檢查39例，占95.12%，均發(fā)現(xiàn)有脾內(nèi)血腫、脾周血腫或腹腔積液。1.2 脾損傷分級(jí)及保脾方式為了保脾手術(shù)的需要，我們根據(jù)脾裂傷的深度和長度及碎裂的范圍，按Gall和Scheele分級(jí)法分類。級(jí)：孤立的淺裂傷，深度1.0cm，長度5.0cm

3、。級(jí)：孤立的深裂傷，深度1.0cm，長度5.0cm，或多處裂傷，但未傷及脾門。級(jí)：星狀破裂，部分?jǐn)嚯x，已涉及脾門。級(jí)：脾臟廣泛碎裂、脾門區(qū)裂傷、脾包膜廣泛剝脫、脾蒂血管嚴(yán)重?fù)p傷。本組級(jí)脾損傷21例，占51.22%；級(jí)脾損傷14例，占34.15%；級(jí)脾損傷6例，占14.63%。行脾粘合術(shù)9例，占21.95%；行脾修補(bǔ)手術(shù)21例，占51.22%；行脾部分切除術(shù)11例，占26.83%。41例脾損傷不同分級(jí)患者的手術(shù)方式，見表1：表1 41例脾損傷不同分級(jí)患者的手術(shù)方式（略）2 結(jié)果 全組病例無死亡，近期恢復(fù)良好，未見再度腹腔內(nèi)出血和延遲性脾破裂征象，全部治愈出院。術(shù)后血常規(guī)除白細(xì)胞和血小板暫時(shí)升高，

4、隨后下降至正常外，其余無變化。術(shù)后免疫功能測定：IgM、補(bǔ)體C3均正常。術(shù)后B型超聲檢查見原脾或殘脾存活良好。 本組病例術(shù)后隨訪25年，隨訪36例，隨訪率為87.80%。B型超聲檢查見原脾或殘脾影緣良好。IgM、補(bǔ)體C3檢查正常。3 討論 脾臟是腹部閉合傷中最常受累的器官，為了確保生命安全，脾切除曾是治療脾破裂的唯一方法。由于人們對脾功能的不斷認(rèn)識(shí)，尤為關(guān)注其免疫功能，近年來提出采取保脾手術(shù)的新觀點(diǎn)。保脾手術(shù)是指通過外科的方法使脾及其功能得到部分或全部保留，避免脾切除后所帶來的脾功能喪失1。因此，脾粘合術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾移植術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且收到了理想的療效。 本組41例選擇性保脾術(shù)均

5、獲成功，既保留了全脾或部分脾臟，又無嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們認(rèn)為下列情況應(yīng)考慮采用選擇性保脾術(shù)：非病理性脾臟損傷；全身情況好，循環(huán)穩(wěn)定；脾蒂未斷裂，能保證保留脾臟有良好的血供；嬰幼兒及青壯年，年齡越小越應(yīng)爭取保脾；無嚴(yán)重腹腔內(nèi)外的合并傷。 脾粘合術(shù)：適用于脾周圍區(qū)的淺表裂傷。創(chuàng)面滲血，經(jīng)壓迫止血后迅速用OB膠涂在損傷組織表面，再用大網(wǎng)膜片蓋上即可。本組9例級(jí)脾損傷予脾粘合術(shù)，效果滿意。特別對于醫(yī)源性的脾小撕裂傷效果尤佳。 脾修補(bǔ)術(shù)：脾修補(bǔ)術(shù)方法簡便，適用于脾臟的淺裂傷，裂傷的創(chuàng)緣整齊，脾臟無血供障礙。脾外傷大多為橫斷裂傷，與脾內(nèi)較大血管平行，因此只要不是脾臟的橫斷，局部血供良好，均可行脾修補(bǔ)術(shù)。本組

6、有15例級(jí)脾損傷和6例級(jí)脾損傷做脾修補(bǔ)術(shù)，效果滿意。在修補(bǔ)時(shí)要先清除創(chuàng)口內(nèi)的積血和血塊以及挫傷破碎的脾組織，再用7-0不吸收線進(jìn)行“U”字或“8”字縫合閉合裂隙，多帶健康組織，進(jìn)針離創(chuàng)緣至少1cm，深度要略超過創(chuàng)底以消滅死腔，防止積血。打結(jié)時(shí)用力不要過猛，以免縫線切割脾組織而造成新的創(chuàng)面，以裂口對合可靠，達(dá)到止血為適宜力度。較深的裂傷可用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后修補(bǔ)，修補(bǔ)后應(yīng)詳細(xì)檢查無出血后方可關(guān)腹。當(dāng)然，對于修補(bǔ)術(shù)失敗的要行脾部分切除術(shù)或脾切除術(shù)。本組有3例級(jí)脾損傷因修補(bǔ)失敗而行脾部分切除術(shù)。 脾部分切除術(shù)：腹損傷局限在脾的上極、下極或脾的一部分，呈粉碎狀星狀裂傷，脾蒂或脾門附件完好無損，傷員全身情

7、況許可時(shí)又無法行修補(bǔ)術(shù)者，可以采用脾部分切除術(shù)。本組有5例級(jí)脾損傷，6例級(jí)脾損傷行脾部分切除術(shù)，效果理想。我們體會(huì)到：在切除脾下極時(shí)，首先將受損的脾結(jié)腸韌帶和下極的受損血管結(jié)扎后切斷。處理上極時(shí)其后緣的無名血管均要妥善結(jié)扎。手術(shù)時(shí)腹腔操作困難，可把脾周圍的韌帶結(jié)扎后切斷，再將脾臟托出切口以便控制脾蒂，避免在清除血腫和挫傷破碎的脾組織時(shí)或在做部分脾切除的過程中造成大出血。同時(shí)，要結(jié)扎欲切除脾組織的供應(yīng)血管，保留殘脾斷面呈楔形，多保留脾包膜，然后鉗夾縫扎脾斷面出血點(diǎn)，隨后采用垂直或平行褥式縫合脾組織，不留死腔，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋在脾創(chuàng)面上，再間斷縫合脾包膜?？p合時(shí)張力合適，既達(dá)到止血對合脾組織的目的

8、，又避免撕裂脾組織。 無論是脾修補(bǔ)術(shù)還是脾部分修補(bǔ)術(shù)，其手術(shù)后并發(fā)癥都是大出血和膈下感染2。術(shù)中除徹底止血外，為了觀察和引流出腹腔內(nèi)的積血和積液，我們常規(guī)在左上腹置一根乳膠管引積液和積血出體外，術(shù)后48h拔除引流管，超出48h有可能造成逆行感染。 在臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到，脾損傷在符合指征時(shí)應(yīng)盡可能保脾。根據(jù)脾損傷的部位、程度而采取保脾或切脾的治療是現(xiàn)階段脾損傷的治療原則。這一治療原則必須堅(jiān)持在搶救生命第一，保留脾組織第二的原則下進(jìn)行。既不要不管損傷程度一律采取切脾治療，又切忌不顧病人安危而強(qiáng)行保脾治療3?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1陳積圣,耿海濤.保脾手術(shù)術(shù)式和適應(yīng)證的選擇J.腹部外科雜志,1996,9(4):1