劉渡舟談小柴胡湯的加減證治

1、劉渡舟談小柴胡湯的加減證治（一）柴胡加桂枝湯本方治少陽病兼見頭痛、發(fā)熱、脈浮等太陽表證，為小柴胡湯減去人參之礙表，加桂枝微 發(fā)其汗而成。又能治少陽證兼有心悸、氣上沖之證。張某，女，59歲。患風濕性心臟病。初冬感冒，發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，胸脅發(fā)滿，心悸。 時覺有氣上沖于喉，此時則更覺煩悸不安，脈結。辨證：少陽不和，復感風寒，且挾沖氣上逆。治法：兩解少陽、太陽，兼平沖氣。處方：用小柴胡湯與桂枝湯合方。服三劑則諸證得安。（二）柴胡加芍藥湯本方治少陽病兼見腹中痛，且有拘攣之感，按其腹肌而如條索狀，此乃因肝脾不和，血脈 拘攣所致。為小柴胡湯減去苦寒之黃苓，加平肝緩急而疏利血脈的芍藥而成，又能治療婦 女氣血

2、不和的月經不調與痛經等證。郝某，女，學生，22歲。肝氣素郁，經常胸脅發(fā)滿，胃脫作痛，月經來潮時，則小腹拘攣 作痛，脈弦細且直，舌苔薄白。辨證：肝氣郁結，血脈不和。肝氣郁則疏泄不利而胸脅發(fā)滿，胃脫作痛；血脈不和則痛經 而小腹拘攣。治法：疏肝和血止痛。處方：柴胡12克赤白芍各6克甘草6克黨參6克生姜10克半夏10克當歸尾10克澤 蘭6克。連服六劑，諸證即愈。（三）柴胡桂枝湯本方為小柴胡湯與桂枝湯的合方。治外有表證而見“肢節(jié)煩疼”，內有少陽氣郁而見“心 下支結”。故在小柴胡湯中加桂枝、芍藥，使其外和營衛(wèi)，內調氣血，而病可愈。根據傷 寒論的治療精神，余用本方治療下述三種病癥每可取效。1 .治早期肝硬化

3、？肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經及絡，而出現(xiàn)腹脹，脅痛如刺，面 色薰黑，脈來沉弦，舌質紫暗，邊有瘀斑等證?；灆z查，見白蛋白、球蛋白的比例倒置， 麝香草酚濁度指數(shù)升高。臨床診斷為早期肝硬化。用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補，另 加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥，有較好的效果。2 .治關節(jié)炎兼肝氣郁？風濕性關節(jié)炎患者，有肢節(jié)煩疼，同時又因挾有肝氣郁而胸脅苦滿， 或者脅背作痛等證，用柴胡桂枝湯療效滿意。3 .治肝氣竄？肝氣竄為民間土語而未見醫(yī)籍記載。 其證是自覺有一股氣流在周身竄動， 或上 或下、或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時患者用手拍打疼處，則伴

4、有曖 氣、打嗝，隨之則其證得以緩解。此病多屬現(xiàn)代醫(yī)學所謂的神經官能癥一類，以老年婦女 為多見。初遇此證，使用逍遙散、柴胡疏肝散一類，效果都不理想。后想出柴胡桂枝湯法， 可兩調營衛(wèi)氣血，而能獨切病情，試之果然有效，至今已治愈數(shù)人。（四）柴胡去半夏加枯簍根湯本方為小柴胡湯去半夏，并增益人參劑量，并加大花粉而成。治少陽病兼胃中津液耗傷而 見口渴欲飲、舌紅苔薄黃等癥。臨床使用，每于小柴胡湯中去半夏、生姜之燥，加天花粉 以及麥冬、沙參等以滋津養(yǎng)液；若其人津氣兩傷、口渴為甚，則宜加重方中人參的劑量。 本方亦治“糖尿病”辨證屬少陽不和，胃熱津傷者。（五）柴胡加扶苓湯本方為小柴胡湯去黃苓加扶苓而成。治少陽三焦

5、不利，水邪內停為患，癥見：小便不利， 心下悸動不安，脈弦，舌苔水滑并具有少陽病主證者。故于小柴胡湯內去苦寒之黃苓以免 傷陽，可加扶苓、澤瀉以利小便，使水邪去則愈。此方若再加白術，亦治小便不利，大便 作瀉，口渴，心煩等證。由此可見，口渴一證，有津少和津聚之分，應從小便利與不利，舌苔薄黃與舌苔水滑上加 以區(qū)分鑒別。（六）柴陷合方 本方由小柴胡湯與小陷胸湯合方去人參而成。治少陽不和兼見胸熱心煩、大便不暢、脈數(shù) 而滑等癥。又能治痰氣火熱交郁的胸痛、心下痛等證。服藥后大便每多夾有黃涎，為病去 之征。楊某，男，25歲。因奮勇救火，吸入亞硝酸鹽類的氣體而中毒。癥見：胸滿憋氣，心下疼 痛，口苦，時時泛惡，大使

6、已五日未行。脈弦滑，舌苔黃白而略厚。住院注射美蘭并輸氧 氣搶救。辨證：此為肝之氣機不利，痰氣交郁于上、中二焦，故胸滿及心下疼痛；少陽火郁，是以 口苦而又時時作嘔；大便五日未行，則六腑之氣不得通順，是以舌苔黃膩而不退。治法：疏解肝膽氣郁，兼利痰火之結。處方；柴胡12克 黃苓10克 半夏10克 黃連10克 糖瓜簍50克 炙甘草6克 黨參6克 枳 實6克。服藥后，大便得下，排出黏液物較多，隨之心胸頓覺爽快，口苦乃減，嘔吐得除。在中西醫(yī)配合治療下，終于轉危為安。？（七）柴胡姜味湯本方為小柴胡湯減人參、大棗、生姜，加干姜、五味子而成。治少陽不和兼寒飲束肺，肺 氣不溫，津液不布而致咳嗽，舌苔白潤，脈弦而緩

7、之證。此方與柴陷合方相較，一治痰熱， 一治寒飲，兩相對照則前后呼應。（八）大柴胡湯本方由小柴胡湯減人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。治膽胃熱實，氣機受阻，疏泄 不利而見大便秘結，胃脫疼痛，急不可待，且嘔吐不止，口苦為甚，郁郁微煩，兩脅脹痛， 脈弦有力，舌苔黃膩等癥。故不用參、草之補，而加大黃、枳實、芍藥之瀉，以兩解少陽、 陽明之邪。臨床用以治療急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎及其他急腹癥而 辨證屬少陽不和、陽明熱實者，每可取效，已被中西醫(yī)所公認。趙某，女，13歲?；急怯|不止，大便秘結，胸脅發(fā)滿，口苦多嘔，脈弦滑，舌苔黃。曾服 龍膽瀉肝湯不效。辨證：肝胃火盛，迫血上行。治法：瀉肝胃之

8、火，涼血而止觸。處方：柴胡10克 黃苓6克 大黃6克 白芍12克 丹皮12克 枳實6克 生牡蠣12克 玄參 12克。服一劑后，大便通暢，鼻觸未發(fā)，照方又服一劑而接。李某，女，20歲。產后20天，因與鄰人爭吵，氣惱之余而發(fā)病。癥見：精神失常，或罵 人摔物，或瞋目握拳，但不付諸行動?？谥心钅钣性~，時或叫唱。煩躁不寐，七晝夜目不 交睫，而精神不疲。西醫(yī)治用“冬眠靈”等藥，未能取效?；颊邇赡堪l(fā)直，躁動不安，其 家屬稱已數(shù)日不解大便，惡露亦停。脈弦滑有力，舌絳而苔黃膩。辨證：氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實之證。治法：舒肝瀉胃，活血化瘀。處方：柴胡12克 大黃10克 枳殼10克 丹皮12克 桃仁12克 赤芍

9、10克 山桅10克 菖 蒲10克 郁金10克 香附10克 半夏10克 竹茹10克 生姜12克 陳皮10克。僅服一劑， 則瀉下黏膩黑色的糞便甚多。當夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。寤而神志恢復， 惡露亦下，從此病愈。（九）柴胡加芒硝湯本方由小柴胡湯劑量的一半，另加芒硝而成。治少陽不和兼有胃中燥熱而見傍晚發(fā)潮熱， 兩脅不適，口苦心煩等證。故用本方和解少陽兼以調和胃中燥熱，然瀉下之力為緩，不及 大柴胡湯之峻。所用芒硝，在藥煎好去滓后，于藥湯內化開，再煮一二沸，下火后服用。（十）柴胡桂枝干姜湯本方由小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、天花粉而成。治膽熱 脾寒，氣化不利，津液不滋

10、所致腹脹，大便油瀉，小便不利，口渴心煩，或脅痛控背，手 指發(fā)麻，脈弦而緩，舌淡苔白等癥。故用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼 治胃實相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。余在臨床上用本 方治療慢性肝炎，肝膽余熱未盡而又伴有太陰脾家虛寒，癥見脅痛、腹脹、便油、泄瀉、 口干者，往往有效。若糖尿病而見少陽病證的，本方亦極合拍。劉某，男，35歲。緣患肝炎住某傳染病醫(yī)院。突出的癥狀是腹脹殊甚，尤以午后為重，坐 臥不安，無法可解，遂延余會診。切其脈弦緩而軟，視其舌質淡嫩而苔白滑。問其大便情 況，則每日兩三行，油薄而不成形，小便反少，且有口渴之證。辨證：肝病及脾，中氣虛寒，故大

11、便雖酒，而腹反脹。此病單純治肝、治脾則無效。治法：疏利肝膽，兼溫脾寒。處方：柴胡10克 黃苓6克 炙甘草6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克。連服 五劑而腹脹痊愈，大便亦轉正常。后用調肝和胃之藥而善后。(H)柴胡加龍骨牡蠣湯本方由小柴胡湯減甘草，加桂枝、扶苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽不和，氣 火交郁，心神被擾，神不潛藏而見胸滿而驚、澹語、心煩、小便不利等癥，故用本方開郁 泄熱，鎮(zhèn)驚安神。臨床對小兒舞蹈病、精神分裂癥、癲癇等，凡見上述證候者，使用本方 往往有效。惟方中鉛丹有毒，用時劑量宜小，不宜久服，且當以紗布包裹扎緊入煎，以保 證安全。一男孩，患小兒舞蹈癥，久治不愈。肢體

12、躁動不安，夜間少寐而煩，脈來弦滑，舌苔黃膩。辨證：肝膽氣火交迸而陽氣不潛。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯原方。服藥三劑后，煩躁得安，病減而能寐。遂去鉛丹加生鐵落， 再進三劑而康復。以上概括介紹了柴胡湯類的加減證治。除主方小柴胡湯外，雖又列舉十多方，仍為舉一反 三而設，不能盡全。其中也參以個人臨床經驗，如以下四個附方的內容則多為個人的體會， 故與傷寒論所載也不盡全合。(十二)柴胡解毒湯 本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、土扶苓、鳳尾草、草河車而成。治肝膽濕 熱日久成毒，蘊郁不解而見肝區(qū)疼痛、厭油喜素、多嘔、體疲少力、小便黃短、舌苔厚膩 等癥。肝功化驗則以單項轉氨酶增高為多見。證為濕熱內蘊，所以辨

13、證的關鍵在于舌苔膩 與小便黃短。本方是我臨床多年所總結出的經驗之方，可疏肝利膽，清熱解毒，利尿滲濕， 用于上述證候，療效頗為顯著。（十三）三石解毒湯本方由柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石、雙花、竹葉而成。治肝炎患者濕熱之邪較柴 胡解毒湯證為重，大有痹郁不開之勢。除見上述肝炎證候外，其人還見面色薰黑，或者面 帶油垢，雖患肝病，然體重非但不減，且有所增，背臂時發(fā)酸麻脹痛，舌苔厚膩，且服藥 難于褪落，脈弦緩等癥。故用本方清熱解毒，降轉氨酶，兼退舌苔。關于這個方子，還有一段醫(yī)話可述。1977年，我在某地開門辦學時，曾診一名慢性肝炎患 者，見其舌苔厚膩，小便黃短，遂予柴胡解毒湯，似成竹在胸，料其必效。豈

14、知服藥六劑， 諸證未減，膩苔依舊。轉予方中增入芳香化濁之品，仍無濟于事，竟幾易其方，幾經失敗。 閱溫病條辨治暑溫的三石湯，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛涼以清熱透邪，芳香以 敗毒化濁，對濕熱膠結，熱重于濕者頗為適宜，且與此證也甚合拍。遂將柴胡解毒湯與三 石湯合方化裁，患者僅服藥三劑，膩苔即退，而諸證也減，此即三石解毒湯之由來?？梢?書不可不讀，而病也不可不看，讀書與診病相結合，才會有所提高與發(fā)展。（十四）柴胡茵陳蒿湯本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、大黃、桅子而成。治濕熱之邪蘊郁肝膽， 膽液疏泄失常，發(fā)為黃疸，癥見：一身面目悉黃，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞 葷腥，體疲不支，脅疼胸

15、滿，不欲飲食，小便黃澀，大便秘結，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈 來弦滑等，實即現(xiàn)代醫(yī)學所謂之急性黃疸性肝炎。本方有清利肝膽濕熱之功，對于此證， 往往數(shù)劑即可收效。但黃疸雖退，而小便黃赤未已，或大便灰白未能變黃，仍不可過早停 藥，應以徹底治愈為限，以免病情反復而不愈。（十五）柴胡鱉甲湯本方由小柴胡湯減大棗，加鱉甲、牡蠣、丹皮、赤芍而成。治少陽不和兼見氣血瘀滯所致 脅下痞硬、肝脾月中大等癥，故去大棗之壅塞，而加活血化瘀、軟堅消痞之藥。對兼有低熱 不退者，于方中減去人參、生姜、半夏也每能收效。王某，男，32歲?；悸愿窝?，癥見肝脾月中大，心煩口渴，夜不成寐，腹脹而大便干燥。 脈弦細而數(shù)，舌質紅絳而無苔。辨

16、證：陰虛陽亢，血脈瘀滯，故口渴，心煩而寐差。脈弦細數(shù)，舌紅絳，亦為陰虛之確征 處方：柴胡6克鱉甲15克牡蠣15克丹皮10克赤芍10克花粉10克麥冬10克生地 10克紅花6克茜草6克以此方加減進退，約服60余劑，病情逐漸好轉，終于治愈。（十六）柴白湯本方由小柴胡湯減半夏、生姜，加生石膏、知母、粳米而成。治療少陽不和兼陽明熱盛而 見大熱、大煩、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黃，口中干燥等癥。對“三陽合病”而以煩 熱、口渴為甚的，當屬首選之方。秦某，男，30歲。因患高燒就診，患者體溫持續(xù)在 39.640C,西醫(yī)檢查：心肺正常，肝 脾未觸及，肥達反應陰性，未找到瘧原蟲，用過多種抗生素及解熱藥物無效，轉中醫(yī)治療