針灸電子病歷手機應(yīng)用平臺功能設(shè)計

1、    針灸電子病歷手機應(yīng)用平臺功能設(shè)計    吳勁蕓摘 要：針灸學(xué)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歷經(jīng)幾千年傳承下來的治療疾病的經(jīng)驗與總結(jié)。針灸在疾病的治療中有著獨特的臨床效果和完整的理論體系。在各個中醫(yī)院以及很多綜合性醫(yī)院中都有著針灸門診。針灸門診醫(yī)生相對于西醫(yī)以及中醫(yī)其他科室醫(yī)生來說對電子病歷有著不同的需求。針灸治療原則：“虛則補之，實則瀉之”的治療原則是體現(xiàn)在對病人體質(zhì)的虛實辯證基礎(chǔ)上的，處方中要寫入針刺手法、穴位選擇與配伍等內(nèi)容，在現(xiàn)有的電子病歷中對針灸都沒有專門針對這些需求的特殊功能服務(wù)。關(guān)鍵詞：針灸；電子病歷；手機應(yīng)用： r245 ： a ： 1673-1

2、069（2016）17-138-21 研究背景病歷記錄著病人就診的完整過程，是病人在醫(yī)院接受診斷、檢查、治療、護理等各個方面醫(yī)療服務(wù)的全過程原始記錄。病歷上所記錄的信息無論是從就醫(yī)人員的個人健康管理的角度還是從醫(yī)院的臨床應(yīng)用、科研和教學(xué)以及醫(yī)院的管理決策等角度來說都是非常重要的。而目前隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，以及對大數(shù)據(jù)處理需求的增加，電子病歷的應(yīng)用也就越來越廣泛，電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分已經(jīng)是形勢所趨。電子病歷除了記錄病人診療信息的作用之外，更多的是對醫(yī)療的質(zhì)量控制、臨床決策支持、醫(yī)療信息共享、醫(yī)療行為監(jiān)管以及醫(yī)院管理有著舉足輕重的重要意義。2015年7月4日國務(wù)院關(guān)于積極推進&qu

3、ot;互聯(lián)網(wǎng)+"行動的指導(dǎo)意見中明確指出：在“互聯(lián)網(wǎng)+”的大環(huán)境下，要充分推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式。發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，支持第三方機構(gòu)構(gòu)建醫(yī)學(xué)影像、健康檔案、檢驗報告、電子病歷等醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺，逐步建立跨醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享交換標(biāo)準(zhǔn)體系。12 研究意義就針灸診療而言，針灸電子病歷有著如下幾方面作用：采用電子病歷可以將患者的基本信息、問診、檢查、檢驗、診斷、治療、護理等醫(yī)療過程中的信息記錄下來，完整反映患者的就診過程，成為具有法律效用的原始材料，并為醫(yī)療機構(gòu)的臨床及科研提供重要的數(shù)據(jù)來源。而臨床醫(yī)生可以借助電子病歷不受時間空間限制的通過授權(quán)獲取患者診療信息，避免重復(fù)診斷、重

4、復(fù)用藥，節(jié)約患者就診時間，提高醫(yī)療效率。對患者的針灸治療方案及療效存入電子病歷中，成為豐富的臨床資料。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對這些數(shù)據(jù)進行分析和統(tǒng)計，可以形成針灸臨床知識庫和專家系統(tǒng)，為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、制定處方、合理用藥提供關(guān)鍵的信息。既能提高醫(yī)療決策的合理性，也能及時預(yù)警醫(yī)療失誤并為醫(yī)療機構(gòu)的教學(xué)與科研提供寶貴的財富，有助于醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的提高。3 功能設(shè)計在普通門診病歷的基礎(chǔ)上設(shè)計出在手機平臺上應(yīng)用的針灸電子病歷系統(tǒng)，提供開放的api接口，方便數(shù)據(jù)共享。該系統(tǒng)采用二維碼掃描的手段獲取病患信息，識別病患身份；采用xml技術(shù)以及hl7發(fā)布的基于xml的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)hl7cda標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)出在移動平臺上

5、應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)。該系統(tǒng)提供了多種常用針灸穴位定位、主治、針法、灸法、常用針灸驗方等各種針灸處方組成。通過軟硬件配合，將針刺時間、數(shù)量、部位、流程等做出準(zhǔn)確及時的反饋信息，協(xié)助醫(yī)生，總結(jié)針灸治療操作規(guī)范，建立相應(yīng)臨床路徑。將針刺穴位、扎針時間長短、補瀉手法、臨床操作注意事項等輸入系統(tǒng)，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，作為針灸治療參考，便于臨床醫(yī)師實施治療。當(dāng)患者完成醫(yī)生處方后，在移動終端上可清晰地顯示其治療方案的流程，包括針刺穴位、時長、手法等內(nèi)容，為治療醫(yī)師提供相應(yīng)的臨床路徑參考。同時為有經(jīng)驗的醫(yī)生提供調(diào)整和修改的操作界面。由該系統(tǒng)實時記錄治療的操作流程，自動生成的電子病歷可供隨時查詢或定制打印，有助于

6、醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)當(dāng)前收集的數(shù)據(jù)及歷史數(shù)據(jù)來判斷不同的機體產(chǎn)生不同的反應(yīng)，快速并準(zhǔn)確地制定或調(diào)整診療方案。本系統(tǒng)基于衛(wèi)生部發(fā)布的電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)框架之上，實現(xiàn)對病人基本信息、病史、診療過程、醫(yī)囑、護理記錄等各類信息的完整記錄，并能保留歷史痕跡，數(shù)據(jù)全部存入數(shù)據(jù)庫中；實現(xiàn)針灸電子病歷完整記錄電子化，通過這個移動電子病歷平臺加強病歷質(zhì)量管理，實現(xiàn)針灸病歷信息共享，減輕醫(yī)護人員書寫病歷的工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。與其他科室診療不同的是針灸的診療過程中，醫(yī)生對求診病人做出診斷之后檢查、檢驗、取藥等需求相對較少；而現(xiàn)場開出針灸處方，當(dāng)時就會開始治療并根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)整施針的需求更多。且針灸科復(fù)診治療的情況比

7、其他科室有更多需求。所以該電子病歷是基于移動平臺，隨時記錄取穴信息，需滿足針灸科醫(yī)生在診療上與其他科室醫(yī)生所不同的實際需求。該電子病歷設(shè)計目標(biāo)有以下幾點：系統(tǒng)界面簡潔美觀，操作簡單方便；能夠迅速方便的調(diào)用并記錄病人病歷、處方等信息；遵從針灸操作規(guī)程，針灸處方信息錄入方便快捷，免除手工輸入的重復(fù)繁瑣；提供針灸驗方模板，可對已有模板進行修改、刪除等操作，縮短病歷書寫時間，提高工作效率；對處方及療效做記錄，方便醫(yī)生進行總結(jié)學(xué)習(xí)以及臨床科研。系統(tǒng)主要是為針灸科門診醫(yī)生服務(wù)，為醫(yī)生記錄針灸的診療信息提供便利。主要功能有病人個人健康信息管理，提供病人信息的錄入、修改、查詢等功能；醫(yī)療信息管理提供醫(yī)囑錄入/

8、修改/刪除、診療過程記錄、病歷模板建立及使用、知識庫建立及應(yīng)用等功能；系統(tǒng)管理則提供用戶登錄、權(quán)限控制等功能。（如圖1）針灸電子病歷采集病歷首頁、病史、人院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、診斷信息、針灸處方等信息，實現(xiàn)實時記錄針灸治療的操作流程，建立病歷索引，自動生成的電子病歷可供隨時查詢、排序或統(tǒng)計，支持多種病歷打印輸出功能，可以將電子病歷導(dǎo)出成文本或xml等格式文檔，與外部系統(tǒng)進行交換。為每個病人自動生成二維碼與病人的病歷對應(yīng)，醫(yī)生通過手機二維碼識別軟件掃描，就能快速讀取相應(yīng)病人的針灸電子病歷信息，以便病人就診時，醫(yī)生能快速了解病人狀況及治療進程。3.1 用戶登錄該系統(tǒng)僅為正常登陸的醫(yī)生護

9、士服務(wù)，身份驗證不正確的用戶無法使用該系統(tǒng)，以保證病人信息的安全。登陸所要驗證的醫(yī)生、護士身份信息由本身醫(yī)院已有的his系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)庫完成，本系統(tǒng)僅提供登陸所需接口。3.2 掃描二維碼顯示電子病歷病人初診是登記個人信息后就為該病人生成一個二維碼標(biāo)簽貼于病歷封面上。病人就診時，醫(yī)生利用移動終端掃描二維碼，即在界面上顯示病人基本信息，通過點擊相關(guān)選項或進行查詢可獲得病人完整的病歷信息，包括以前的就診病歷等信息。3.3 處方錄入醫(yī)生在完成檢查、診斷后，在移動終端即可下達(dá)處方和醫(yī)囑。系統(tǒng)提供多種選穴模式，方便醫(yī)生進行選穴、配穴，快速完成處方錄入。3.4 處方管理醫(yī)生可根據(jù)需要調(diào)整處方，重新編輯或修改處方，數(shù)據(jù)庫中將保留修改痕跡。3.5 電子病歷模板推導(dǎo)在電子病歷數(shù)據(jù)庫中存儲了大量針灸驗方，醫(yī)生在確診病癥之后，可以從數(shù)據(jù)庫中直接選擇處方，并進行調(diào)整，而無需手工錄入。在使用中對經(jīng)絡(luò)穴位的取用及其關(guān)聯(lián)性有建議或意見的，可反饋回后臺，由后臺數(shù)據(jù)庫管理人員進行增改。4 結(jié)語病歷是醫(yī)務(wù)人員對診療過程進行的全面記錄，是保證和提高診療質(zhì)量，加強教學(xué)和促進科研的重要檔案資料。基于手機平臺的針灸電子病歷既能滿足針灸科醫(yī)生記錄診療過程的特殊需求，又因其移動性可供醫(yī)護人員隨時查詢病人信息，記錄診療效果，特別適應(yīng)針灸科醫(yī)生經(jīng)常在診斷之后緊接著去治療室為病人治療這樣的特殊