肺功能監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣中的臨床意義

1、肺功能監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣中的臨床意義肺功能監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣屮的臨床意義臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè)隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，監(jiān)護(hù)儀器及其技術(shù)不斷革新，臨測(cè)技術(shù)也得到了很大的發(fā)展。但是無論監(jiān)測(cè)技術(shù)怎樣發(fā)展，也不應(yīng)忽視醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者臨床表現(xiàn)的床監(jiān)測(cè)。通過患考的癥狀、體征的變化，并結(jié)合一些輔助檢杳手段(如胸x線等)，可對(duì)患 者的肺功能及病悄的改變進(jìn)行初步的分析和評(píng)價(jià)。有關(guān)呼吸功能的臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：呼吸頻率是呼吸功能改變的重要體征。対已進(jìn)行機(jī)械通氣或行將撤機(jī)的患者，其口主呼吸頻率的變化是一個(gè)敏感的指標(biāo)。應(yīng)至少數(shù)30slmln的呼吸頻率，而不能憑估計(jì) 而定。一般來說，呼吸頻率- 30分時(shí)，脫機(jī)極少

2、成功。對(duì)丁機(jī)械通氣患者而言，患者的呼吸很大程度上依賴丁呼吸機(jī)，但是某些患者出丁病情等原因，也會(huì)有異常的呼吸方式匚臨床上要觀察的包括胸廓活動(dòng)度、人一機(jī)協(xié)調(diào) 性、胸腹運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性等，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)機(jī)械通氣模式及參數(shù)的設(shè)置。口前臨床常用淺快呼 吸指數(shù)(rsbi)監(jiān)測(cè)呼吸形式。皮膚的顏色、溫度、濕度及有無水腫是衡量機(jī)械通氣患者組織供氧，灌注情況的重要指標(biāo)，如紫組通常是缺氧的臨床衣現(xiàn)，應(yīng)將小樞性與周甬性紫組加以區(qū)別。周用性紫組 發(fā)生于肢體、鼻尖或耳廓等，通常動(dòng)脈血氧分壓(pao2)正常，是局部組織血供障礙所致。 中樞性紫組則常可在舌、唇處觀察到，冇較大的臨床意義，表明病人的陽02降低。神志的變化是判斷通

3、氣效果極重要的一環(huán)。對(duì)于兇嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴韶而致神志發(fā)生改變考，有效的通氣可使患考神志轉(zhuǎn)清，煩躁不安考亦趨向安靜；反之，則要及時(shí) 檢杳呼吸機(jī)通氣冋路、各項(xiàng)通氣參數(shù)以及患者的肺部情況。五、血壓這是人體的重要生命體征。當(dāng)呼吸系統(tǒng)的病情變化或加重時(shí)，包括血壓和心率等的循環(huán)系統(tǒng)功能指標(biāo)亦會(huì)受到明顯的影響。有效的機(jī)械通氣町使心率趨向正常，血圧趨向平 穩(wěn)。六一尿漢尿量是可綜介反映循環(huán)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)功能的指標(biāo)z,而每小時(shí)尿量是判斷腎臟血流有效灌注的重要指標(biāo)。有效的機(jī)械通氣可改善患者機(jī)體組織、器官的血氧供給，有助 于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)肚，從而可使每小時(shí)尿量趨向穩(wěn)定、改善。由于機(jī)械通氣患者的臨床狀況常迅速變化，

4、必須隨時(shí)密切監(jiān)護(hù)患者的臨床表現(xiàn)的變化，而床邊的臨床監(jiān)測(cè)可以方便執(zhí)行。密切的臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)，并結(jié)合其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可以迅速評(píng)價(jià)患者接受機(jī)械通氣后通氣和氧合的改善情況、及對(duì)各臟器功能的影響，以及評(píng)價(jià)疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸；同時(shí)也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，如氣胸、肺不張等。岔圉北夕矽i7呼吸動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)是指包括肺和胸壁的機(jī)械力學(xué)性質(zhì)的測(cè)定。病人的白主呼吸能力、通氣儲(chǔ)備是以呼吸系統(tǒng)機(jī)械行為為特征的功能性指標(biāo)，均可通過對(duì)氣道壓力、容量和流量指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果屮推導(dǎo)出來，因此，應(yīng)用于氣道壓力、容量、流量測(cè)定的方法學(xué)對(duì)機(jī)械通氣支持患者的監(jiān)測(cè)有著重要的影響。以精密的實(shí)驗(yàn)室儀器監(jiān)測(cè)町得出較精確的結(jié)果，但是 在

5、臨床上的應(yīng)用會(huì)受到較多的限制。目前大多數(shù)較新型的呼吸機(jī)均可直接測(cè)定壓力、容量 或流速等指標(biāo)，一些新型的呼吸機(jī)，歲rpuritan-bennett 840型呼吸機(jī)(puritan- bennett crop,usa)、drager evita xl型呼吸機(jī)(drager crop, germany)等，甚至可持續(xù)監(jiān)測(cè)順應(yīng) 性、氣道阻力及呼吸功等指標(biāo)，雖然不是很準(zhǔn)確，但臨床上便于執(zhí)行，而且可以不脫離呼吸 機(jī)通氣，這對(duì)于病情較危重患者，如急性呼吸宕迫綜合征(ards)等有重要的臨床意義。、一趣訓(xùn)測(cè)定氣體容量常用的方法包括集氣裝置、流量計(jì)、流量傳感器等。集氣裝置冇兩類，一是通過單向活瓣與氣管插管連接，

6、將呼出氣體收集于容器內(nèi)，如bennett h量計(jì)風(fēng) 箱、vlredge肺量計(jì)等，另一類是收集在容器內(nèi)的氣體可以駛進(jìn)帶刻度的裝苣內(nèi)，如大肺量 計(jì)或干燥氣體測(cè)量計(jì)等。這些裝置可應(yīng)用丁肺功能實(shí)驗(yàn)室中，但対于機(jī)械通氣病人來說并不 實(shí)用。常用的流量計(jì)人多為小型輕便，對(duì)測(cè)定某一時(shí)刻的潮氣量和分鐘通氣量，其中渦輪 式流量計(jì)最常用，如w九肺量計(jì)、()hmed量計(jì)等，但它們存在的問題包括因惰性、摩 擦、濕氣和異物的集聚等而引起測(cè)量誤差。流量傳感器的準(zhǔn)確性隨每種類型而冇差異，但一般低于集氣裝置，并因安裝于氣體回路的不同部位而有差異。臨床上常用的測(cè)定指標(biāo) 有潮氣量、肺活量、分鐘通氣量等，并可結(jié)合呼岀氣二氧化碳(c0

7、7)的監(jiān)測(cè)而推算有效分鐘通氣量、死腔量等指標(biāo)。1潮氣量(tidal volume, v,)：潮氣量的監(jiān)測(cè)是十分重要的,有些呼吸機(jī)能分別監(jiān)測(cè)吸人潮氣量、呼出潮氣量、有效潮氣量和無效潮氣量。止常值為400500 ml或10 mvkg, 一般若2仇1多需輔助通氣。在機(jī)械通氣時(shí)需更注意實(shí)際送給患者的(而非呼吸機(jī)的預(yù)定vr),可將呼吸機(jī)管道連接帶刻度的水箱直接校正vt的監(jiān)測(cè)。呼出潮氣量通常來自病人的肺，是進(jìn)入病人呼吸系統(tǒng)的通氣量，較為準(zhǔn)確，它理論上與吸人潮氣量相等，但因存在氣體壓縮或管道漏氣等因素而有差異。有效潮氣量(effective tidalvolume)也稱肺泡通氣量，是每次呼出氣小參與肺內(nèi)氣體

8、交換的氣最。無效潮氣量為每 次呼出氣屮不參與氣體交換的那部分氣量，存在于氣道和呼吸機(jī)管道內(nèi)，乂稱死腔通氣量(dead space),包括牛:理死腔(解剖死腔十帥泡死腔)和呼吸機(jī)死腔；它可通過監(jiān)測(cè)呼出氣屮c()z的濃度而推算出來，正常值為100160 mlo潮氣量是有效潮氣量和無效潮氣 量之和。2. 每分通氣量(v,)：每分通氣量也是一項(xiàng)重耍的通氣指標(biāo)，是判斷機(jī)械通氣是否存在通氣不足或過度通氣的指標(biāo)之一，它是v!與呼吸頻率的乘積，正常人為6 iolloino分鐘通氣量在機(jī)械通氣患者中町由于每分鐘二氧化碳產(chǎn)生m(vc07)增加和(或)死腔增加，其ve亦增加。恰當(dāng)?shù)膙e是維持患考正常pii值及動(dòng)脈血

9、二氧化碳分pr (pacoz)的 重要基礎(chǔ)。患者代謝或呼吸狀態(tài)的變化往往先從ve的變化表現(xiàn)出來。一般來說若%o>15ll叫n時(shí)脫機(jī)很少成功；若v, w13l/叫灶，而且令患者作最大用力通氣(mvv),其值超 過靜息v的1倍時(shí)，則脫機(jī)較易成功。肺泡通氣量則為每分鐘呼出氣量中參與肺內(nèi)氣體交 換的通氣量，也稱有效通氣量，是單位時(shí)間內(nèi)肺泡通氣的指標(biāo)；有效通氣量二有效潮氣量x 呼吸頻率。肺泡通氣量與動(dòng)脈血二氧化碳分壓(pac02)呈負(fù)相關(guān)，較ve更為密切。3. 肺活量(vc)： vc作為危重患者肺容積測(cè)定的一項(xiàng)指標(biāo)，是患者用力吸氣時(shí)的通氣量。它是反映呼吸衰竭患者的呼吸儲(chǔ)備指標(biāo)之一；正常值為65乃仇

10、1/kg,若vcd10 mvk則難維持自主呼吸需作機(jī)械通氣。黛氣道壓力可以用依賴于重力的液體床力計(jì)、t性壓力計(jì)或電子機(jī)械壓力傳感器來測(cè)定，液體壓力計(jì)多川于實(shí)驗(yàn)室校正目的，而干性壓力計(jì)可應(yīng)用于某一瞬間的氣道壓力測(cè)定，如最大吸氣負(fù)壓等，冃前在呼吸機(jī)中應(yīng)用最廣泛的是電了傳感器。氣道壓力的監(jiān) 測(cè)對(duì)于機(jī)械通氣十分重要，由于li前的機(jī)械通氣治療主要是正壓通氣，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)均產(chǎn)牛不同程度的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣壓傷及循環(huán)功能不 穩(wěn)左等不良影響，并冇可能引起組織的血流灌注及供氧障礙，故在通氣過程中監(jiān)測(cè)氣道壓 力尤為重耍。常用監(jiān)測(cè)的氣道壓力指標(biāo)如下：1氣道峰壓(peak inspiratory pre

11、ssure, pip):氣道峰壓是整個(gè)呼吸周期中氣道的 最高壓力，一般在吸氣末測(cè)得。pip過高易致氣壓傷的發(fā)生，在機(jī)械通氣過程中應(yīng)盡量保 持 p 夏 p<35cm ii20o2. 氣道平臺(tái)壓(plateau以essure, pplt):也稱暫停壓(pause pressure),是吸氣 后屏氣時(shí)測(cè)得的壓力，測(cè)泄時(shí)應(yīng)采用定容型通氣模式。若屏氣時(shí)間足夠長(210%呼吸周期)，平臺(tái)壓對(duì)反映吸氣時(shí)的肺泡壓。平臺(tái)壓過高，亦可導(dǎo)致氣壓傷的發(fā)生率顯著增 高，一般保持平臺(tái)壓<3035 cm h20o3. 平均氣道壓(mean pressure, pmean)平均氣道壓是指整個(gè)呼吸周期小氣道壓力的平

12、均值。氣壓傷的產(chǎn)生與pmoan更密切，而r. pmean在介導(dǎo)氣體交換、循環(huán)功能的影響 起著很重要的作用，li前以pmean來指導(dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整正越來越受到關(guān)注。4. 內(nèi)源性呼氣末正壓(peepi)或自發(fā)性呼氣末正壓(auto peep):肺泡內(nèi)空氣的滯留是構(gòu)成內(nèi)源性呼氣末正壓(peepi)的主要原因?？砂l(fā)生在h主呼吸或機(jī)械通氣患者，特別是伴冇氣流受阻的慢性阻塞性肺疾病(copd)或哮喘患者。正常情況下，在呼氣末呼氣完全時(shí)，氣道內(nèi)沒有氣流，肺泡壓即等于大氣壓；反z,若氣道有阻塞，呼氣氣流受到限制，或呼氣時(shí)間過短吋，呼氣就不完全，此吋在呼氣尚未完金結(jié)束即開始下一次機(jī)械通氣。由于呼氣末有氣流，在大

13、氣與肺泡間產(chǎn)生壓力差，也就是peepi,其大小藉氣道阻力來測(cè)量。copd患考在機(jī)械通氣下，肺過度膨脹或呼氣時(shí)間短等因 素，是產(chǎn)生peepi的重要原因。近端氣道壓即大氣壓(呼吸機(jī)上的壓力表監(jiān)測(cè))，常在 呼氣末回到零點(diǎn)，未能反映peepi,故又稱隱伏性呼氣末止壓(occult peep)；測(cè)定時(shí) 阻斷呼氣末氣流，此時(shí)近端氣道壓與肺泡壓相等，增加的壓力在呼吸機(jī)壓力表上顯示， 即為peepi opeepi的監(jiān)測(cè)在臨床上有著重要的意義，包活以卜兒方而：它與外源性peep有同 樣效應(yīng)，如降低心輸岀量，影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的判斷。例如過高估計(jì)肺毛細(xì)血管嵌頓壓(pcwp),可誤導(dǎo)液體復(fù)蘇。增加近端氣道壓，包括峰

14、壓和平臺(tái)壓?？捎糜跍y(cè)定支 氣管擴(kuò)張藥的反應(yīng)。由于需額外增加呼吸做功，以克服peepi,增加撤機(jī)的困難。在應(yīng)用容量控制通氣模式時(shí)，易致肺損傷。影響肺順應(yīng)性的測(cè)定，計(jì)算時(shí)若未從平臺(tái)壓 中減peepi,貝ij所測(cè)的順應(yīng)性低丁實(shí)際值。peepi的監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)臨床的治療及通氣參數(shù)的調(diào)整，存在明顯氣道痙攣者，治 療上應(yīng)加強(qiáng)解痙、擴(kuò)張氣道治療，對(duì)降低或消除peepi。在通氣參數(shù)調(diào)整方而，對(duì)通過 以下兒方面達(dá)到降低peepi的目的：減少充氣容量；增加吸氣流速，縮減吸氣時(shí) 間，以增加呼氣時(shí)間；降低呼吸頻率；對(duì)于copd患者可應(yīng)用外源peep,即增加 下游阻力，平衡peepi上游阻力以減輕吸氣負(fù)荷。外源性pee

15、p水平應(yīng)75% peepi, 如>85。廠peepi時(shí)，反而加重肺的過度充氣。peepi<3 cm h20時(shí),一般視為正常范 圍。a、順2 性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性是反映壓力與容量的關(guān)系，是指單位壓力的改變所引起的單位容 量的改變。它包括2個(gè)部分，即肺組織順應(yīng)性和胸壁順應(yīng)性。對(duì)機(jī)械通氣的危重患者 而言，分別對(duì)兩者進(jìn)行測(cè)定較為困難，因?yàn)樾乇陧槕?yīng)性需測(cè)定食道壓力來評(píng)估胸內(nèi)壓，這在床旁不易做到，一般是測(cè)址和計(jì)算呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。順應(yīng)性分為靜態(tài)順應(yīng)性和動(dòng)態(tài)特性2種，前者主耍反映胸廓與肺的彈性，后者諂有氣道阻力等因索的影 響。1. 呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(crs - st)：常用靜態(tài)順應(yīng)性的測(cè)定方法是應(yīng)

16、用壓力一容積(p-v)曲線，它的斜率就是呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。傳統(tǒng)繪制p-v曲線的經(jīng)典方法是大注射器法，但是它需要脫離呼吸機(jī)進(jìn)行，對(duì)于病情危重的患考存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，并不 可行。r前新一代的呼吸機(jī)均配備有自動(dòng)監(jiān)測(cè)和描繪p-v曲線的功能軟件，可以在不 中斷患者機(jī)械通氣的條件下，隨時(shí)間歇或持續(xù)描繪p-v曲線，并口動(dòng)計(jì)算呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性。在口動(dòng)描繪p-v曲線時(shí)，若有外源性呼氣末止壓(peep)時(shí)，一般應(yīng)撤川peep,但如果是對(duì)病情有明顯影響者(如ards等),則nj'不撤用。另外，大注射器法注氣時(shí)是采用分段的，以保證描記時(shí)的靜態(tài)，但是在不中斷機(jī)械通氣，呼吸機(jī)送氣是連續(xù)的，因此所描記的p-v曲線有

17、動(dòng)態(tài)的特征，包含有氣道阻力的因索，因此所計(jì)算的順應(yīng)性稱為準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性；若要減少阻力的影響，應(yīng)盡量減慢呼吸頻率，盡可能延長吸氣時(shí)間，有學(xué)者推薦采用以卜方式：應(yīng)用容量控制通氣模式，通氣量為3 l/min,吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比值為4： 1,呼吸頻率為5次imin, peep為0,吸入氧濃度為100%,所得結(jié)果類似于大注射器法者。當(dāng)所使用的呼吸機(jī)沒有自動(dòng)p-v曲線描繪功能軟件時(shí)，也可通過以下方法計(jì)算cis' b,在病人完全安靜松弛時(shí)，在呼吸機(jī)上選擇吸氣屏氣(訕$卩讓毗0©-1101(0按鍵或關(guān)閉呼氣閾足夠長時(shí)間以便讓氣道壓力達(dá)到恒定值，就能夠達(dá)到測(cè)定時(shí)氣流為零的狀態(tài)，所測(cè)得的平臺(tái)壓(

18、ppiiih)就代表整個(gè)呼吸系統(tǒng)吸氣末靜態(tài)彈性回縮圧(圖25-1),并按以下公式計(jì)算：vtpplat- ( peep+peepi ) ( fio2)crs s 的正常范圍為 60100 ml/cm h20,若降低則表明對(duì)能存在以下情況之一：功能肺組織減少(氣胸、人而積肺炎、肺不張、肺水腫、肺葉切除等)、胸廓疾病、大量胸腔積液、腹壓升高等。ppeak-pn8t4.氣道阻力ppi a iv peep氣道的頹應(yīng)性氣道壓(emh, 0)圖25-2止常壓力一容積曲線2.有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：另一項(xiàng)指標(biāo)為有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(effective dynamic compliance,cdyn)，也稱為動(dòng)態(tài)特性。它包含

19、有氣道阻力兇素，計(jì)算方法如下：vtcdyn=pippeepcdyn并不是真止指胸肺的順應(yīng)性，因?yàn)闅獾婪鍓喊秀缂訅毫Φ淖枇Τ煞?。它一?較os"20%,正常范圍為5080田1/cm ii20o若以不同的潮氣量為縱坐標(biāo)，順應(yīng)性（壓力）為橫坐標(biāo)，就對(duì)作出一個(gè)壓力南容積曲 線圖（圖25-2） o 正常值比較，若靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的壓力一容積曲線同時(shí)右移（圖25-3）, 則多表示有肺實(shí)質(zhì)病變，如張力性氣胸、肺不張、肺水腫、肺炎等。若靜態(tài)壓力一容積曲線不變，而動(dòng)態(tài)釀容積曲線右移，則表示有氣道小阻塞，如氣道痙攣、黏液阻塞或機(jī)械 管道扭曲等。圖25-3靜態(tài)和動(dòng)態(tài)圧力一容積曲線右移氣道阻力（raw）是由呼

20、吸系統(tǒng)內(nèi)黏性阻力所引起的與氣流方向相反的力，是機(jī)械通氣中最常川的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2。在機(jī)械通氣患者中，氣道阻力是常見的，因?yàn)闅夤?內(nèi)導(dǎo)管（人工氣道）本身就會(huì)導(dǎo)致通氣阻力的增加，特別是氣管插管，因?yàn)闅夤懿骞芤话愎軓捷^小、月較長。氣管內(nèi)導(dǎo)管所產(chǎn)生的阻力常等于或大于呼吸系統(tǒng)的阻力，因此呼吸系 統(tǒng)的總阻力應(yīng)是氣管內(nèi)導(dǎo)管的阻力與呼吸系統(tǒng)的阻力z和。它等于氣道壓力的變化除以氣 體的流量，公式為：阻力（raw）:壓力的變化（）/流量。在機(jī)械通氣時(shí)，計(jì)算呼吸系統(tǒng)的阻力一般應(yīng)用恒定流量的通氣模式，兇為定壓型者的流量是變化的。氣道阻力分為吸氣阻力和呼氣阻力，兩者的計(jì)算公式如：吸氣峰壓一 平臺(tái)壓吸氣阻力：一吸氣峰流量

21、平臺(tái)壓-peep,呼氣阻力：二一一呼氣開始時(shí)流量臨床上在機(jī)械通氣時(shí)測(cè)定呼氣阻力較為因難，一般監(jiān)測(cè)的是吸氣阻力，它的正常范圍為2-3cm h20/(ls),氣道分泌物增加或痙攣時(shí)，rqw明顯上升。機(jī)體每一呼吸動(dòng)作 均需克服師和胸壁的彈性冋縮力及黏性阻力，即需作呼吸功。正常人呼吸做功只占總氧耗的1%3%,慢性阻塞性肺疾病(copd)患者對(duì)達(dá)到24%(最高達(dá)到50%),對(duì)無自主呼吸的機(jī)械通氣患者，呼吸功：平均經(jīng)肺壓x潮氣量。了解呼吸功能対脫機(jī)可能性的評(píng)價(jià)冇幫助。岔匚七夕 11r i氣體交換功能的監(jiān)測(cè)氣體交換是呼吸周期中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過氣體交換，機(jī)體獲得氧氣而排出二氧化碳。在機(jī)械通氣患者中，氣體交

22、換功能的監(jiān)測(cè)也極為重要，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，町推斷機(jī)械 通氣的效杲，以及患者病情的變化。1. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(pa02)、二氧化碳分壓(pac02)均是反映氣體交換的重要指標(biāo)。pao,是表示動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓。健康人在海 平而大氣壓下呼吸空氣時(shí)的正常值為80100 ih田hg,隨著年齡的増長，p&02逐漸下降， 根據(jù)以下公式對(duì)以推斷相關(guān)年齡的pao2止常范圍：pooz(功功 hg ) = 100-1/4 x 年齡(歲)2. 經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)：為了能連續(xù)監(jiān)測(cè)患者，發(fā)展了經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)法(tcpoz),tcp02定程度上反映了組織中氧釋放的能力，它既和動(dòng)脈血氧分壓有

23、關(guān)，乂與循環(huán)灌注有關(guān)，在循壞正常情況下，tcp02在嬰幼兒屮與pao2相關(guān)系數(shù)可達(dá)0. 99,在成人則 較差(r". 65 - 0. 96 ) o3. 經(jīng)皮血氧飽和度或測(cè)氧儀(oximeter):采用耳氧計(jì)或指尖脈氣計(jì)作為監(jiān)測(cè)血氧飽和度(spo2)的指標(biāo)。它也受動(dòng)脈血氧分壓及局部組織的循壞灌注的影響，u前為臨床上 最常用于連續(xù)測(cè)定氧合功能的冇效指標(biāo)。在循環(huán)功能穩(wěn)左時(shí)，sp02與動(dòng)脈s&02之間的誤 差較小,當(dāng)sa02m90時(shí)，sp02的誤差為2 t 3%,但是當(dāng)saoz g 80%時(shí),sp02的準(zhǔn)確性 明顯下降。4. 混合靜脈血氧分壓(pi02)或混合靜脈血氧飽和度(sv02

24、)監(jiān)測(cè):pvo2或sv02是了解肺氧合和組織灌注的一項(xiàng)綜合指標(biāo)。pv02, sv01的正常值是4. 8-5. 3 kpa(73%83%), 一般認(rèn)為，靜息時(shí)若sv02超過65%,表明組織代謝中有足夠的氧可利用。如果氧需要增加,而沒有成比例增加氧供應(yīng),則sv02將會(huì)降低,當(dāng)svoz低于50 時(shí)，表明組織存在嚴(yán)重缺氧，以及無氧代謝的發(fā)生。對(duì)pv02, sy02變化的評(píng)價(jià)時(shí)，最好結(jié) 合pa02、sp02的變化來分析。j二、峽彰竦武身雌湍匆1肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差(p(,)0,：用以評(píng)價(jià)氣通過肺泡壁進(jìn)入肺毛細(xì)血管內(nèi)的能力。它的計(jì)算公式如下：pa02 二(pb-ph20 ) x fio2-phco2/r式

25、中pa()2為肺泡氧分壓，pb為人氣壓，ph20為大氣水蒸氣壓，fi()2為吸入氧分?jǐn)?shù)，r為呼吸交換率(呼吸商)。pra-a ) 02正常值：吸空氣1.33lpa； fi02為0. 5吋為2. 66kpa, 1.0 時(shí)為 6. 65kpa,因而注意要以同一 fio2水平來比較。2.動(dòng)脈氧分壓吸入氧分?jǐn)?shù)(pao2/fio2):亦稱氧介指數(shù)(01),此項(xiàng)指標(biāo)簡單明了，已成為衡量氧氣交換能力最常用的指標(biāo)。01的正常值范圍為300500,250時(shí)表 明存在明顯的肺氣體交換功能障礙。3動(dòng)脈與肺泡間氧分壓z比值(pa0zma02):此項(xiàng)指標(biāo)更恒定(0. 90-0. 93),臨床上一般-0. 78即為正常，

26、若0. 75,則提示存在因通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散 障礙而致的肺功能障礙。4.肺內(nèi)分流/心輸出量(os/小t):是反映肺內(nèi)分流以及通氣/血流比例失調(diào)的指標(biāo)，正常人(5%。此外，氣耗量(),)-與氣輸送量(宀0,)的監(jiān)測(cè)是反映組織氧合狀態(tài)的冇效指標(biāo)，揭示了氣輸送量與組織氧耗量的關(guān)系，兩者結(jié)合可綜合反映呼吸功能與循環(huán)功能的狀 態(tài)。i彘橇賒a31. pac()2：反映體內(nèi)c()2水平的重要指標(biāo)，一般情況下也間接反映了分鐘通氣量水平。根據(jù)公式：paco2： ： kx vco2/va, paco2值與每分鐘co2的生成量及肺泡通氣量相關(guān)，因此，它是反映通氣功能的一個(gè)綜合指標(biāo)。2. 經(jīng)皮二氧化碳

27、分壓(tcpc02 )監(jiān)測(cè)：較z tcpoz來說，在成年人中tcpc02與pac4的相關(guān)史加顯著。-般tcpc02讀數(shù)較pac()2高3.1±1.5 kpa,它受循環(huán)灌注因索的影 響相對(duì)較小些，但當(dāng)心搏指數(shù)顯著降低(21 j (min -kg)時(shí)，tcpc02讀數(shù)明顯增高,與tcp02測(cè)定的情況類似。進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)，tcpc02的皮膚電極需要每46h更換部位。于試行脫機(jī)的病人，tcpc02在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患考能否維持通氣方面是個(gè)育價(jià)值的指標(biāo)。3.呼出氣二氧化碳分壓(pec02):臨床上常以此指標(biāo)來測(cè)定生理死腔，根據(jù)波爾方程：生理死腔與潮氣量百分比(vdvt): pac()2 pec()2/

28、pac()2,可通過同吋測(cè)定pec02 及pac02來計(jì)算生理死腔，正估人在0. 330. 45之間，女性較低。在機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)用此 指標(biāo)來評(píng)價(jià)呼氣末正壓(peep)對(duì)減少死腔通氣的效果，并作為指導(dǎo)撤機(jī)的指標(biāo)之一。對(duì)行將脫機(jī)的患者，若vdvt 0.6,脫機(jī)很難成功。4.潮氣末二氧化碳分壓(petc02)及呼擊氣c02圖：在機(jī)械通氣時(shí)常用呼出氣c02圖連續(xù) 監(jiān)測(cè)petc02o止常人petc02與pacoz的差值約為0. 130. 93 kpa,對(duì)應(yīng)用紅外光吸收或質(zhì)譜儀連續(xù)監(jiān)測(cè)petc02 (圖25-4)。目前應(yīng)用的呼出氣c02監(jiān)測(cè)裝宜有豈流型(mainstream) 利旁流型(sidestrea

29、m),兩者均有其優(yōu)缺點(diǎn)。在機(jī)械通氣的呼吸頻率或潮氣量 變化吋如管道脫開、漏氣、送氣故障等)，對(duì)從petc02的變化值中迅速反映出來(圖 255) oi期呼氣基線，解剖死腔；r期從解剖死腔到肺泡平臺(tái)的過渡；b1期肺泡平臺(tái)；w期吸氣期第四節(jié)呼吸形式的監(jiān)測(cè)在呼吸衰竭患者，對(duì)其呼吸形式的監(jiān)測(cè)除了呼吸氣量、頻率以外，還包括胸腹運(yùn)動(dòng)的 協(xié)調(diào)性、吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)及呼吸節(jié)律等，對(duì)以采用呼吸感應(yīng)體積描記儀(respiratoryinductiveplethysmoaphy)等監(jiān)測(cè)儀器進(jìn)行臨測(cè)。近年來的研究表明，通過詳細(xì)分析呼吸形式， 可以提供有關(guān)呼吸系統(tǒng)的信息，幫助判斷患者的病情及指導(dǎo)治療。胸一腹呼吸活動(dòng)圖(圖25

30、-6)的測(cè)定是了解各部分呼吸肌運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)情況的一種方法，已廣泛皿川于臨床。正常呼吸時(shí)，胸和腹在吸氣時(shí)擴(kuò)張，呼氣時(shí)恢復(fù)原位，胸腹的擴(kuò)張隨著呼吸是協(xié)調(diào)、同步的。在copd或其他胸肺疾病患者，隨著呼吸負(fù)荷的加重和 呼 圖25-6正常的胸掏腹呼吸活動(dòng)呼吸形式監(jiān)測(cè)中的各項(xiàng)參數(shù)sum：總和；rc：胸廓；ab：腹部（25-7 ） ,不同，形成不同步的表現(xiàn)。孑盾運(yùn)動(dòng)，胸廓的運(yùn)動(dòng)方向與腹部相反，形成相互孑盾現(xiàn)象。胸廓和腹部對(duì)vt的相對(duì)作用，表現(xiàn)了膈肌與肋間肌等呼吸輔助肌對(duì)呼吸的參與 程度，異常時(shí)表現(xiàn)為每次呼吸之間的變化程度增加。胸一腹部異常運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，不一定預(yù)示呼吸肌疲勞必然發(fā)生，但表明了呼吸負(fù)荷加重的存在。若

31、將其與胸、腹動(dòng)度振幅結(jié)合起來分析，對(duì)預(yù)測(cè)能否順利脫機(jī)有一定的臨床價(jià) 值。吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)（吸氣時(shí)間吸周期時(shí)間，1%。龍）是一個(gè)反映呼吸周期吸氣相與呼氣 相關(guān)系的指標(biāo)之一，可粗略反映氣道的通暢性，是否存在不同程度的氣道阻塞。一般情況 下呼吸肌是在吸氣時(shí)起作用的，因此它是可反映呼吸肌耐力的重要決定因素。正常情況 下，t'tot可達(dá)0.35,若延長到0.40.5,即可能出現(xiàn)吸氣肌疲勞。臨床上應(yīng)用減少 ttot的措施，可以降低類似c0pd患者發(fā)生呼吸肌疲勞的風(fēng)險(xiǎn)，例如祛痰、擴(kuò)張支氣管等治療、 以及呼吸肌鍛煉等康復(fù)措施，可能是有效的策略。節(jié)律對(duì)判斷呼吸中樞的興奮性有一定參考。但應(yīng)注意止常老年人有33

32、%可出現(xiàn)類似陳一施氏呼吸的潮式呼吸（年青人亦有12%），多數(shù)中垂度c0pd患者亦有漸強(qiáng)一漸弱的類潮式呼吸。此外，焦慮的患者常有不規(guī)則呼吸，嘆氣式呼吸可達(dá)每小時(shí)16100次。淺快呼吸指數(shù)(r叩id shallow breathin' index, rsbi)是近年來icu臨床醫(yī)師較為 關(guān)注的臨床指標(biāo)么一，常將它與其他指標(biāo)相結(jié)合，作為評(píng)估撤離呼吸機(jī)成功可能性的指標(biāo)。 因?yàn)榻陙淼呐R床研究發(fā)現(xiàn)，撤離呼吸失敗的患者，常常表現(xiàn)為高呼吸頻率和低潮氣量， 亦即是呼吸淺而快，因此有學(xué)者提岀了描述這種臨床現(xiàn)象的指標(biāo)，也就是rsbe近年來大 量的臨床研究證明，rsbi作為撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測(cè)指標(biāo)優(yōu)于其他常用指標(biāo)

33、。測(cè)定rsbi時(shí)，要 求應(yīng)用自主通氣模式時(shí)，psv水平w6cniii20。rsbi的計(jì)算公式如下：f (次/分)rsb置二vt (l)rsbi作為評(píng)價(jià)危重癥機(jī)械通氣患者的指標(biāo)，具有很多獨(dú)特的好處，它容易測(cè)定，不需要患者的參與及合作，而且在預(yù)測(cè)患者維持通氣的能力方面是較準(zhǔn)確的。h前大多數(shù)文 獻(xiàn)報(bào)道，若rsbi -105時(shí),撤機(jī)成功的可能性極低;而rsbt(80時(shí),則成功的可能性較 高。第五節(jié)呼吸肌肉功能的監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣過稈中，呼吸肌肉功能的監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)和評(píng)估撤機(jī)試驗(yàn)具有重要意義，同時(shí)也可指導(dǎo)和評(píng)估呼吸肌的鍛煉。對(duì)于較長時(shí)間機(jī)械通氣患者，患者呼吸肌肉均存在不同程 度的功能減退，甚至萎縮。呼吸肌功能的減退對(duì)于撤機(jī)而言是一個(gè)障礙，根據(jù)其減退的不 同程度，對(duì)撤機(jī)的影響程度也不同，因此對(duì)呼吸肌功能的臨測(cè)對(duì)評(píng)估撤機(jī)成功能性是有 幫助的。但多年以來，臨