急診復(fù)習(xí)重點(diǎn)修改版

1、 急診復(fù)習(xí)重點(diǎn) 07七 Yanz急診復(fù)習(xí)重點(diǎn)1、 總論：1）第一部實(shí)用性的中醫(yī)急診手冊(cè)晉·葛洪肘后備急方，最早記載了青蒿治療瘧疾。2）病史采集：a序貫式：即詢(xún)問(wèn)病史體格檢查輔助檢查三部曲，適用于一般急診病人。b并進(jìn)式：根據(jù)患者的主訴，在立即進(jìn)行體格檢查的同時(shí)，詢(xún)問(wèn)病史。適用于病情較緊急，或疼痛難忍的病人，如急腹癥患者。C后補(bǔ)式：危重病人如心跳驟停，咯血、嘔血等急性大出血患者。2、 胸痛特點(diǎn)與伴隨癥狀：青壯年應(yīng)注意自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、結(jié)核性胸膜炎等， 40歲以上應(yīng)注意肺癌、心絞痛、急性冠脈綜合征胸壁疾?。禾弁床课还潭?，按壓或胸廓活動(dòng)時(shí)可加劇心絞痛：有冠心病史，疼痛呈陣發(fā)性壓榨樣

2、或窒息感，多在胸骨后或心前區(qū)，且可向左肩及左臂內(nèi)放射，發(fā)作多有誘因。心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性疼痛縱膈或食管疾?。禾弁闯Ｔ谛毓呛?，多伴有反酸、噯氣等，與進(jìn)食有關(guān)肋間神經(jīng)痛：疼痛為劇烈陣發(fā)樣灼痛或刺痛帶狀皰疹：沿肋間神經(jīng)分布的皰疹、丘疹或小水泡胸膜炎：疼痛多在咳嗽或呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肺部病變：常伴有咳嗽、咯痰伴咯血：多見(jiàn)于支擴(kuò)、肺癌、肺栓塞伴發(fā)熱：胸膜、肺部疾病多見(jiàn)張力性氣胸：胸痛伴一側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱或消失，呼吸增快、血壓下降和發(fā)紺3、 呼吸困難的危重征象：1、急性喉頭水腫；2、伴進(jìn)行性嚴(yán)重低氧血癥；3、伴意識(shí)障礙者； 4、伴夜間陣發(fā)性端坐呼吸；5、見(jiàn)潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣 呼吸、

3、抽泣式呼吸；4、 黃疸的分類(lèi)：1）按病因：溶血性黃疸：由于紅細(xì)胞大量破壞時(shí)膽紅素的生成加快，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合和排泄能力，從而引起高非結(jié)合膽紅素血癥肝細(xì)胞性黃疸：由于肝細(xì)胞受損，對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，使相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素滯留血中，結(jié)合膽紅素不能正常排入細(xì)小膽管而返流入血而發(fā)生黃疸膽汁郁積性黃疸：由多種原因?qū)е履懼荒苷Ｅ判?，直接或由淋巴液返流入體循環(huán)，使血中膽紅素升高發(fā)生黃疸先天性非溶血性黃疸：由于先天性酶缺陷所致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄障礙而發(fā)生的黃疸。2）按膽紅素的性質(zhì)：1）非結(jié)合膽紅素（非酯型）增高為主的黃疸：膽紅素來(lái)源過(guò)多：如先天性溶血性黃疸、后天獲得性溶

4、血性黃疸、由無(wú)效造血引起的旁路性高膽紅素血癥等；膽紅素?cái)z取障礙：如新生兒黃疸（Y、Z蛋白不足）、肝炎后高膽紅素血癥、某些藥物及檢查用試劑（如膽囊造影劑）引起的黃疸等；膽紅素酯化障礙；為葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力降低或缺乏引起的黃疸，如家族一過(guò)性黃疸、新生兒生理性黃疸等。2）以結(jié)合膽紅素（酯型）增高為主的黃疸（膽紅素排泄障礙）：肝外膽管阻塞：如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管或膽總管癌、壺腹癌、胃癌轉(zhuǎn)移、急慢性胰腺炎、手術(shù)創(chuàng)傷所致良性膽管狹窄、膽道閉鎖等；肝臟排泄障礙功能障礙引起的黃疸：a肝內(nèi)膽管阻塞：如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲(chóng)病等；b肝內(nèi)膽汁淤積：如肝炎、一些藥物性黃疸、肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。5、 休克的

5、病因：失血與失液 燒傷：與疼痛及低血容量、繼發(fā)性感染有關(guān)創(chuàng)傷：與失血、強(qiáng)烈的疼痛刺激有關(guān) 感染：細(xì)菌內(nèi)毒素 過(guò)敏：組胺、緩激肽強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激：血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制 心臟和大血管病變休克的臨床表現(xiàn)：面色蒼白，皮膚濕冷，血壓下降，心率加快，脈搏細(xì)速，尿量減少，煩躁不安或表情淡漠甚至昏迷等。休克的診斷：有誘發(fā)休克的病因；意識(shí)異常；脈細(xì)速>100次/分，或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間>2s），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿；收縮壓小于80mmHg脈壓小于20mmHg原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30以上。凡符合中的兩項(xiàng)，和中的一項(xiàng)者，即可成立

6、診斷。休克的中醫(yī)急救治療：中藥注射液：參附注射液（亡陽(yáng)欲脫者）、醒腦靜注射液（氣陽(yáng)脫絕者）、血必凈注射液（膿毒內(nèi)陷者）、生脈注射液（氣陰欲脫者） 針灸治療：體針：人中、承漿、涌泉，配少?zèng)_、素髎、內(nèi)關(guān)強(qiáng)刺激；耳針；艾灸6、 心臟驟停與心肺復(fù)蘇（P34病案分析）胸外按壓的正確描述：胸外心臟按壓時(shí)，病人必須平臥，背部有木板或地板等堅(jiān)硬物體，施救者立于或跪于病人一側(cè)。選擇胸骨下半部為按壓點(diǎn)，垂直加壓，使胸骨下陷45cm，以觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)為有效，按壓頻率100次/分，按壓/通氣比為30:2。心肺復(fù)蘇：初級(jí)生命支持（BLS）、高級(jí)生命支持（ALS）和延續(xù)生命支持（PLS）初級(jí)生命支持（BLS）：包括暢

7、通氣道（仰頭抬頦法、雙手舉頜法）、人工呼吸、胸外心臟按壓、除顫，簡(jiǎn)稱(chēng)ABCD高級(jí)生命支持（ALS）：包括繼續(xù)進(jìn)行的初級(jí)心肺復(fù)蘇、除顫、給氧、通氣和氣道支持的輔助裝置、循環(huán)輔助裝置、藥物治療（腎上腺素、多巴胺、間羥胺、阿托品、胺碘酮、利多卡因、碳酸氫鈉、呼吸興奮劑）中醫(yī)辯證論治：氣陰兩脫（益氣養(yǎng)陰，靜滴參麥注射液，口服生脈散） 陽(yáng)氣暴脫（回陽(yáng)固脫，靜滴參附注射液，口服通脈四逆湯） 陰陽(yáng)俱脫（益氣養(yǎng)陰，回陽(yáng)固脫，靜滴生脈注射液、參附注射液） 痰瘀毒蒙竅（豁痰化瘀解毒，開(kāi)竅醒神，靜滴醒腦靜或清開(kāi)靈注射液，口服菖蒲郁金湯）7、 急性肺損傷（ALI）與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）定義：是在嚴(yán)重感染、休

8、克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭臨床表現(xiàn)（多選）：起病急劇而隱蔽，在原發(fā)病后1-3天發(fā)生，易被原發(fā)病癥狀掩蓋.突感呼吸窘迫：呼吸頻數(shù)（大于28次/分），進(jìn)行性加快，三凹征.咳血痰或血水樣痰.頑固性低氧血癥而動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常.發(fā)熱：多見(jiàn)于膿毒血癥及脂肪栓塞引起的ARDS.體征：1）呼吸困難、發(fā)紺 2）早期肺部聽(tīng)診無(wú)明顯異常，病情進(jìn)展肺部可聽(tīng)到干、濕性羅音 3）后期：水泡音，管狀呼吸音西醫(yī)急救治療：機(jī)械通氣：ALI早期可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，無(wú)效、加重及ARDS時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。診

9、斷：、有高危因素、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫、低氧血癥： ALI時(shí)氧合指數(shù)300mmHg，ARDS時(shí)氧合指數(shù)00mmHg、胸部線(xiàn)檢查肺部浸潤(rùn)陰影、肺毛細(xì)血管鍥壓（PCWP） 18mmHg或能除外心源性肺水腫8、 多臟器功能障礙綜合征（MODS）發(fā)病機(jī)制：炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)、缺血再灌注和自由基學(xué)說(shuō)、腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)、二次打擊學(xué)說(shuō)、基因誘導(dǎo)假說(shuō)、微循環(huán)障礙 系統(tǒng)或器官診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟肝臟胃腸血液代謝NS系統(tǒng)收縮壓<90mmHg,并持續(xù)1h以上,或需藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定急性起病,PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)(無(wú)論有否用PEEP),胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn),PCW

10、P<18mmHg或無(wú)左房壓力升高的證據(jù) Cr>2mg/100ml,伴少尿或無(wú)尿,或需要血液凈化治療血膽紅素>2mg/100ml,并伴GPTGOT升高,大于正常值2倍以上,或已出現(xiàn)肝昏迷上消化道出血,24h出血量超過(guò)400ml,或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物,或出現(xiàn)消道壞死或穿孔 血小板<50×109/L或降低25%,或出現(xiàn)DIC不能為機(jī)體提供所需能量,糖耐量降低,需要用胰島素;或出現(xiàn)骨骼肌萎縮無(wú)力等現(xiàn)象 GCS<7分發(fā)病誘因加上以上兩種情況出現(xiàn)就可診斷MODS。 西醫(yī)急救治療：病因治療器官支持循環(huán)支持：維持有效血容量，支持心臟有效的泵功能:左心衰時(shí)，糾正缺氧

11、、加強(qiáng)心肌收縮力、降低心臟前后負(fù)荷(擴(kuò)血管,利尿劑)。輔助循環(huán):主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、心臟起搏器等。呼吸支持：在保持呼吸道通暢的條件下，改善或糾正低氧或二氧化碳潴留及代謝紊亂。（1）氧療：持續(xù)低流量給氧或經(jīng)面罩持續(xù)正壓吸氧。（2）機(jī)械通氣：是目前治療呼吸衰竭的主要方法，必要時(shí)可氣管切開(kāi)。腎功能支持：少尿期嚴(yán)格限制入水量,防止高血鉀,控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒；多尿期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)液量為尿量的2/3,注意補(bǔ)鉀；恢復(fù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。支持技術(shù)：血液透析和持續(xù)動(dòng)靜脈超濾(CAVHD)及血漿置換. 肝功能支持：補(bǔ)充足夠的熱量和輔以能量合劑,維持正常血容量,糾正低蛋白血癥.控制全身感染,抗生素選擇避免肝毒性

12、.肝臟支持系統(tǒng):人工肝透析、生物人工肝。腦功能保護(hù)：糾正缺血、缺氧及內(nèi)環(huán)境紊亂，恰當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥，壓低溫療法等 。保護(hù)胃腸道功能（1）所有多臟器功能障礙綜合征患者均給予制酸劑及胃腸黏膜保護(hù)劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，防治胃黏膜損傷。（2）出現(xiàn)消化道大出血，應(yīng)及時(shí)輸血，或盡早進(jìn)行內(nèi)鏡下止血。（3）注意腸道菌群變化，應(yīng)用微生物制劑維持腸道正常菌群比例。（4）胃腸道功能不良時(shí)，選用胃腸動(dòng)力藥或給予通里攻下中藥。9、 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）分期：初發(fā)性高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期臨床表現(xiàn)：1）出血傾向 2）休克或微循環(huán)障礙 3）微血管栓塞 4）微血管病性溶血診斷：1.存在易于引起DIC的基

13、礎(chǔ)疾病2.有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 抗凝治療有效3.實(shí)驗(yàn)室檢查有下列三項(xiàng)以上異常：血小板100×109/L或進(jìn)行性下降纖維蛋白原1.5gL或進(jìn)行性下降 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或 D一二聚體陽(yáng)性凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化 周?chē)扑榧t細(xì)胞210、 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)，并且具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體征：體溫>38 C或<36 C；心率>9O次min；呼吸頻率> 2O次min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mm

14、 Hg；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10e9L或<4×1Oe9L ，或未成熟粒細(xì)胞>010膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標(biāo)準(zhǔn)同SIRS。重癥膿毒癥（severe sepsis）：膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。11、 急性呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制：通氣和（或）換氣功能障礙；氧耗增加I型呼吸衰竭：動(dòng)脈血?dú)夥謮篜aO60mmHg 又稱(chēng)換氣功能衰竭,通氣血流比例失調(diào)或彌散障礙所致II呼吸衰竭：動(dòng)脈血?dú)夥謮篜aO60mmHg 二氧化碳分壓PaCO>50mmHg又稱(chēng)通氣功能衰竭，因肺泡通氣不足所致 兩種常并存臨床

15、表現(xiàn)：呼吸頻數(shù)、呼吸困難：呼吸頻率超過(guò)25次/min，或吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征發(fā)紺：SaO2低于80%，PaO50 mmHg時(shí)，可在血流量較大的口唇口腔黏膜出現(xiàn)發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀：缺氧和CO2潴留都會(huì)引起精神神經(jīng)癥狀，如煩躁、神志恍惚或淡漠、昏迷、抽搐（肺性腦病是CO2潴留的典型臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)神志淡漠，肌肉震顫，間歇抽搐，嗜睡，昏迷等）血液循環(huán)系統(tǒng)的癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、心室顫動(dòng)、心跳驟停等；高碳酸血癥可見(jiàn)外周淺表靜脈充盈，皮膚濕潤(rùn)潮紅，血壓增高，心搏量增多，搏動(dòng)性頭痛等。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：肝細(xì)胞缺氧變性壞死，或肝臟淤血、GPT增高；血尿素氮增高，出現(xiàn)蛋白尿、尿中紅細(xì)胞或管型水電解質(zhì)和酸堿平衡失

16、調(diào)西醫(yī)急救治療：通暢氣道，維持有效通氣12、 重度持續(xù)哮喘的西醫(yī)急救治療：氧療：一般吸氧濃度：2540%，濕化；低氧血癥明顯，PaCO235mmHg，可面罩吸氧；吸氧濃度50%時(shí)，注意持續(xù)時(shí)間，避免氧中毒補(bǔ)液：糾正因哮喘發(fā)作時(shí)張口呼吸、出汗、進(jìn)食少所致失水，使痰液稀釋?zhuān)粺o(wú)心臟病者，2000-3000ml/d祛痰劑的應(yīng)用：口服或霧化吸入13、 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙 呼吸頻率>30/min；PaO60mmHg、PaO2/FiO2<300，需機(jī)械通氣血壓<90/60mmHg 并發(fā)膿毒性休克胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50% 少尿，尿量20ml/h,或80

17、ml/4h<或急性腎衰需透析治療符合一條以上即可診斷重癥肺炎14、 氣胸的分類(lèi)：按病因：原發(fā)性自發(fā)性氣胸，繼發(fā)性自發(fā)性氣胸按臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓力的變化：閉合型（單純性）氣胸；開(kāi)放型（交通性）氣胸；張力型（高壓性）氣胸。15、 咯血窒息的急救措施：癥狀 咯血中突感胸悶、呼吸困難、煩躁、咯血不暢；體征 面紫紺、大汗、張口瞠目、氣管廣泛痰鳴。處理 1）體位引流，頭低腳高；有窒息先兆，立即采取頭低足高45°的俯臥位，拍擊背部促進(jìn)血液流出。 2）吸引器、纖支鏡吸血3）緊急氣管插管、氣管切開(kāi)并行機(jī)械通氣；4）吸氧：高濃度氧 5）呼吸心跳停止者，心肺復(fù)蘇；6）糾酸、擴(kuò)容、抗腦水腫、抗

18、感染。16、 急性心力衰竭常見(jiàn)的病因和誘發(fā)因素：（1）、急性彌漫性心肌損害心肌收縮無(wú)力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗死等。（2）、急起的機(jī)械性阻塞心臟壓力負(fù)荷過(guò)重，排血受阻，如血壓急劇升高、嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、心房?jī)?nèi)球瓣樣血栓或黏液瘤嵌頓、動(dòng)脈總干或大分支栓塞等。（3）、急起的心臟容量負(fù)荷加重外傷、急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎瓣膜損害、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、間隔穿孔、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂入心腔，以及靜脈輸血或輸入含鈉液體過(guò)快或過(guò)多。（4）、急起的心室舒張受限制急性大量心包積液或積血、快速異位心律等。（5）、嚴(yán)重的心律失常心室顫動(dòng)以及其他嚴(yán)重的室性心律失常、心室暫停、顯著的心動(dòng)過(guò)緩等

19、，使心臟暫停排血或排血量顯著減少。（6）、其它因素對(duì)慢性心功能不全治療缺乏依從性，感染，大型手術(shù)，腎功能減退，哮喘，藥物濫用，酒精濫用等。西醫(yī)急救治療（PPT）：（1）、高流量氧（30%-70%乙醇濕化），必要時(shí)機(jī)械通氣； （2）、無(wú)禁忌證靜脈注射嗎啡；（3）、硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注； （4）、靜脈注射速尿（4080mg）；（5）、控制快速心律失常；（6）、正性肌力藥，如多巴胺或者多巴酚丁胺 （7）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是AMI在24小時(shí)內(nèi)不宜使用； （8）、機(jī)械輔助治療，如球囊反搏、臨時(shí)心肺輔助裝置等； （9）、氨茶堿，0.25 iv。 （10）、超濾：頑固性液體負(fù)荷過(guò)重的急性心衰

20、患者可考慮超濾； （11）、搜尋基本病因及治療。中醫(yī)辯證論治：氣陰虧虛-益氣養(yǎng)陰 生脈散加減氣虛血瘀-益氣活血 人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減 陽(yáng)虛水泛-溫陽(yáng)利水 真武湯加減痰飲阻肺-瀉肺化痰 葶藶大棗瀉肺湯17、 惡性心律失常心室纖顫或無(wú)脈性室速、室顫的臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生及出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)呼吸停止，聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到。中醫(yī)辯證論治：氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰 生脈散加減 心陽(yáng)不振：補(bǔ)益陽(yáng)氣，溫振心陽(yáng) 參附湯合桂枝甘草湯加減 心脈瘀阻：活血化瘀，復(fù)脈定悸 血府逐瘀湯加減 痰擾心脈：通陽(yáng)泄?jié)?，滌痰開(kāi)結(jié) 溫膽湯加減慢速性心律失常的治療：提高心室率，維持心

21、排血量，預(yù)防猝死；藥物可選用異丙腎上腺素和阿托品；藥物無(wú)效時(shí)，需及時(shí)安裝臨時(shí)或永久起搏器；ICD可顯著改善預(yù)后。18、 急性冠脈綜合癥分型：ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）、無(wú)ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛體征：心臟體征：AMI時(shí)心臟濁音界可輕度至中度增大，心率可增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三、四心音或房性、室性奔馬律，可有各種心率失常血壓：不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作可出現(xiàn)暫時(shí)性血壓升高，AMI早期偶有血壓升高，大部分都有血壓下降血清酶及血清心肌標(biāo)志物：最早：血清肌紅蛋白Mb（0.5-2h）特異性高：CK-MB（3-4h），cTnT，cTnI（肌鈣蛋白I；2-4h

22、；特異性最高）cTnT或cTnI可取代CK-MBAMI的常見(jiàn)并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤形成、栓塞、心肌梗死后綜合癥AMI疼痛的典型表現(xiàn)：典型心絞痛：胸骨體中、上段后部的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛； 典型心肌梗死：疼痛：疼痛性質(zhì)與心絞痛相似但更劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，休息和含服硝酸甘油不可緩解?；颊叱＝箲]不安，汗出肢冷，面色蒼白，全身軟弱。全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛心律失常；低血壓和休克；心力衰竭，出肢冷 19、 高血壓急癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓200和或舒張壓140，無(wú)論有無(wú)癥狀 高血壓2級(jí)或3級(jí)伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜和大動(dòng)脈等重要

23、靶器官發(fā)生急性功能?chē)?yán)重障礙甚至衰竭 多數(shù)患者有原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史，少數(shù)患者可因高血壓急癥而發(fā)病。高血壓患者血壓升高的速度較血壓水平更重要，如短期平均動(dòng)脈壓升高30%有重要臨床意義。急性高血壓損害最嚴(yán)重的器官：腎高血壓危象的表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有痙攣動(dòng)脈（椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等）累及的靶器官缺血癥狀。高血壓腦病 癥狀和體征 ：最常見(jiàn)的是彌漫性頭痛，可伴有惡心、噴射性嘔吐，神志變化初呈興奮萎靡、嗜睡意識(shí)模糊昏迷。此外，還可能出現(xiàn)視力障礙以偏盲和黑朦多見(jiàn)。有時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)癥狀。高血壓腦病的治療：除迅速降壓外，還需制止

24、抽搐（地西泮靜脈緩注）和減輕腦水腫（快速靜滴甘露醇、呋塞米，必要時(shí)地塞米松）并發(fā)腦血管意外的治療：腦出血：低于180/105無(wú)需降壓，180-230/105-120靜脈予拉貝洛爾或口服拉貝洛爾、卡托普利降壓。超過(guò)230/120宜靜脈拉貝洛爾。血壓目標(biāo)：正常者將至160-170/100，高血壓者將至180/110.蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓超過(guò)180應(yīng)降壓，首選尼莫地平或尼卡地平，6-12h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓將低20-35%，或達(dá)到目標(biāo)170-180/100（若惡化應(yīng)停藥使血壓回升）缺血性腦血管病20、 心臟壓塞癥狀：心前區(qū)疼痛、胸悶、呼吸困難，甚至發(fā)紺。煩躁不安、干咳；體征：奇脈：吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓下降

25、超過(guò)10mmHg以上；血壓下降，脈壓減少（心排血量減少，收縮壓下降，舒張壓不變）；靜脈壓增高；心臟濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱或消失。Beck三聯(lián)征：動(dòng)脈血壓下降，靜脈壓力上升，心音低弱遙遠(yuǎn)。發(fā)病機(jī)制：正常人心包液體量15-30ml，其內(nèi)壓力為0或負(fù)值，功能是減少壁層和臟層心包表面的摩擦。心包內(nèi)液體迅速增多時(shí)，心包無(wú)法伸展以適應(yīng)其容量的變化，心包內(nèi)壓急劇上升，引起心臟受壓，導(dǎo)致心室舒張期充盈受阻，并使周?chē)o脈壓升高，導(dǎo)致CO下降，血壓下降。心包穿刺：術(shù)前擴(kuò)容和升壓穿刺技術(shù)：術(shù)前行X線(xiàn)或B超檢查，決定穿刺部位患者半臥位，一般穿刺點(diǎn)取心前區(qū)穿刺點(diǎn)（左側(cè)第五肋間鎖骨中線(xiàn)外心濁音界2cm左右，沿第六肋間刺

26、入）或劍突下穿刺點(diǎn)（在劍突和肋下緣所形成的角內(nèi)向上、向后、向外刺入） 先在穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺針上套一膠管，止血鉗夾閉，從心前區(qū)進(jìn)針時(shí)，針頭由下而上向脊柱方向緩慢刺入心包，進(jìn)針約3cm。 從劍突下進(jìn)針時(shí)，針頭與腹壁保持30-40度角，從上向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部，需進(jìn)針3-5cm，針頭感到阻力消失后，可有穿刺針隨心臟搏動(dòng)的感覺(jué)，此時(shí)應(yīng)稍退針，并立即用止血鉗夾住針頭針頭以固定深度。 連接注射器，放松膠管上的止血鉗，緩慢抽液，注射器拔下前以止血鉗夾住膠管以防空氣進(jìn)入，術(shù)畢拔出針頭，術(shù)口消毒后敷無(wú)菌紗布并固定。 應(yīng)注意首次抽液不超過(guò)100（200？）ml，以后每次不超過(guò)300-500ml，抽

27、液速度宜慢，以防回心血量增加過(guò)快導(dǎo)致肺水腫，還應(yīng)囑咐患者術(shù)中切勿咳嗽或深呼吸，術(shù)前半小時(shí)可服可待因鎮(zhèn)咳。21、 急性上消化道出血的常見(jiàn)原因和誘發(fā)因素：食管疾病、胃、十二指腸疾病、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍、門(mén)靜脈高壓、上消化道鄰近器官或組織的疾病、全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血等。22、 肝性腦病的臨床表現(xiàn)及分期（簡(jiǎn)答）分期精神智力障礙撲翼樣震顫腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為異常，欣快，偶抑郁，反應(yīng)稍慢，衣著不整潔，睡眠 節(jié)奏改變，口齒不清無(wú)或輕度無(wú)明顯異常二期（昏迷前期）一期癥狀加重，倦睡行為異常，定向理解力減退，語(yǔ)言書(shū)寫(xiě)障礙 ； 錐體束征陽(yáng)性經(jīng)常出現(xiàn)異常慢波三期（昏睡期）終日昏

28、睡但可喚醒，語(yǔ)無(wú)倫次，明顯精神錯(cuò)亂，有幻覺(jué) ；錐體束征陽(yáng)性 如病人合作可引出；經(jīng)常有異形波形四期（昏迷期）昏迷，神智完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過(guò)度一般不引出明顯異常肝性腦病的西醫(yī)急救治療：降血氨（消除誘因，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂，GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑），外科治療23、 急性腎功能衰竭 少尿400ml/d或 <17ml/h 無(wú)尿100ml/d少尿期的臨床表現(xiàn)：尿量減少；進(jìn)行性氮質(zhì)血癥；水、電解質(zhì)平衡紊亂；（

29、循環(huán)）高血壓、心力衰竭及肺水腫表現(xiàn)；電解質(zhì)紊亂、酸中毒引起的各種心律失常；（消化）食欲減退、惡心、嘔吐、呃逆或腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血；（神經(jīng)）輕者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分患者早期出現(xiàn)疲倦、精神差。嚴(yán)重者意識(shí)障礙，躁動(dòng)、譫妄、抽搐甚至昏迷；（呼吸）除感染的并發(fā)癥外，因過(guò)度的容量負(fù)荷，尚可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀；（血液）出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。緊急血液透析指征：少尿兩天屬高分解代謝型或非高分解代謝型出現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)予緊急透析：尿毒癥癥狀明顯 有水鈉潴留或充血性心力衰竭 血鉀在6.5mmol/L以上或上升較快血尿素氮28.6mmol/L或血肌酐580.4umol/L 嚴(yán)重的代謝性酸

30、中毒（CO2CP10mmol/L，補(bǔ)堿后難以糾正。原則上爭(zhēng)取及早透析，降低死亡率，減少并發(fā)癥。24、 糖尿病酮癥酸中毒DKA酮癥組成：乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮治療DKA的根本措施：迅速補(bǔ)充胰島素1.一般主張小劑量短效胰島素靜脈注射，0.1U/kg.h，用50URI加入200ml生理鹽水，1ml/min的速度靜脈注射2.伴有昏迷高熱休克酸中毒呼吸血糖>33.3mmol/l者，首次負(fù)荷劑量10-20U靜脈注射3.胰島素治療開(kāi)始應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，下降速度3.9-6.1mmol/l為宜。若2小時(shí)后血糖無(wú)肯定下降，RI應(yīng)加倍。當(dāng)血糖<13.9mmol/l時(shí)，改用百分之五葡萄糖加胰島素（按3-4克葡萄糖加2URI的比例）直到血糖水平11mmol/l。直至尿酮陰性。根據(jù)患者尿糖血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)RI計(jì)量或改為4-6小時(shí)皮下注射一次，逐漸恢復(fù)原來(lái)平時(shí)的治療25、 急性腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作TIA的臨床表現(xiàn)：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：常見(jiàn)癥狀為對(duì)側(cè)單肢無(wú)力、輕偏癱、麻木感覺(jué) 和或?qū)?cè)面部輕癱。特征性體征有眼動(dòng)脈交叉癱（病側(cè)一過(guò)性黑朦或失明、視野模糊、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙