非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病

1、整理整理ppt非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病整理整理ppt病例簡(jiǎn)介n 患者鄒某某，男，65歲。n 入院日期：2015-04-01 10:00n 主訴: 胸悶4月，再發(fā)加重并胸痛4天。n 現(xiàn)病史：4月前入睡前出現(xiàn)胸悶，無(wú)胸痛、氣促，含服丹參滴丸持續(xù)1-2min好轉(zhuǎn)。4天前入睡前再次胸悶胸痛，呈壓迫性，向左臂放射，伴大汗淋漓，惡心嘔吐，面色蒼白，四肢乏力，含服3次丹參滴丸，持續(xù)15min后逐漸緩解。整理整理ppt病例簡(jiǎn)介n 就診經(jīng)歷：就診于外院急診科，查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶大致正常，肌鈣蛋白I0.01。心電圖報(bào)告：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，ST-T段改變。n 既往治療：阿托伐他汀、氯吡格

2、雷、阿司匹林、比索洛爾治療；仍有幾次輕微發(fā)作，晚上入睡前多發(fā)。整理整理ppt病例簡(jiǎn)介n 既往史：高血壓病史5年，服用拉西地平血壓控制可。n 個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好。n 家族史：無(wú)特殊。n 體查：P52次/分，BP 110/78 mmHg，BMI：27.55 kg/m2。雙肺清音，心界無(wú)擴(kuò)大，HR52次/min，律齊，無(wú)雜音。 整理整理ppt入院時(shí)心電圖整理整理ppt入院診斷n 胸痛查因：冠心病 心絞痛？n 高血壓病 2級(jí) 極高危整理整理ppt入院治療方案入院治療方案n完善常規(guī)檢查n治療：拜阿司匹林100mg Qd氯吡格雷75mg Qd阿托伐他汀20mg Qn單硝酸異山梨酯20mg Bid尼可地爾

3、5mg Q8h曲美他嗪 20mg Tid氨氯地平2.5mg Qd整理整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查n BNP：88.25pg/ml 。n 肌酶：CK207.0u/L 、CK-MB17.2u/Ln 肌鈣蛋白I1pg/mln X線胸片：未見明顯異常。整理整理ppt心臟超聲檢查L(zhǎng)Vd 50mmLA 33mmRVd 29mmRA 27mmIVSd 10mmLVPWd9mmAO 30mmPA 21mmEF 61%FS 33%E/A 1超聲提示：1.室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)。 2.左室舒張功能減退。超聲所見：整理整理ppt冠脈造影前降支中段可見約30-50%局限性狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)整理整理ppt冠脈造影右冠內(nèi)膜欠光

4、滑，未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 2級(jí)整理整理ppt臨床診斷？n 高血壓病 2級(jí) 極高危n 冠心?。盒慕g痛？整理整理ppt凌晨4：37胸痛時(shí)心電圖n 硝酸甘油片含服、單硝酸異山梨酯靜滴、低分子肝素皮下注射n 胸痛約10min后逐漸緩解復(fù)查肌鈣蛋白I 77.0pg/ml 。整理整理ppt胸痛10min緩解心電圖整理整理ppt最后診斷：變異型心絞痛n 調(diào)整：拜阿司匹林100mg Qd停用 氯吡格雷75mg Qd 氨氯地平2.5mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 單硝酸異山梨酯 20mg Bid 尼可地爾 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 受體阻滯劑慎用整理整理ppt冠脈痙攣n 冠狀動(dòng)

5、脈痙攣是指由于各種原因引起的心外膜冠狀動(dòng)脈局限性、節(jié)段性或彌漫性、可逆性的冠狀動(dòng)脈平滑肌痙攣收縮, 使冠狀動(dòng)脈血流量下降而導(dǎo)致的心肌缺血綜合征。整理整理ppt冠脈痙攣流行病學(xué)n 冠脈痙攣發(fā)病率存在明顯的種族差異 有研究對(duì)1089例西方人群心絞痛患者施行CAG后發(fā)現(xiàn)CAS的發(fā)生率為11.4%, 其中59% 的病例發(fā)生于有冠脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上。 一項(xiàng)日本多中心研究顯示, 遠(yuǎn)東人群心絞痛患者中約40% 存在有CAS，而白人中CAS的發(fā)生率僅為16% 。 諸多研究表明, 不同種族間對(duì)冠脈血管的反應(yīng)性存在差異, 遠(yuǎn)東地區(qū)人群CAS 的發(fā)生率明顯高于西方國(guó)家, 且出現(xiàn)多支血管痙攣者更為常見( B eltr

6、ame等, 1999)。整理整理ppt冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈痙攣脈痙攣多發(fā)于病變冠脈多發(fā)于病變冠脈少發(fā)于正常冠脈少發(fā)于正常冠脈 閉塞性閉塞性(透壁性透壁性/ST段抬高段抬高)非閉塞性非閉塞性(心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下/ST段下段下移移) 單冠脈的主支單冠脈的主支/分支分支單冠脈多個(gè)階段單冠脈多個(gè)階段多冠脈同時(shí)痙攣少多冠脈同時(shí)痙攣少發(fā)生率發(fā)生率前降前降右冠右冠回旋回旋對(duì)角支和后降對(duì)角支和后降支支（正常冠脈）右冠最多（正常冠脈）右冠最多 其次為其次為前降支前降支 心電圖演變心電圖演變?nèi)毖谌毖赟T段逐漸升高段逐漸升高再灌注期再灌注期ST段逐漸下降段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)

7、聯(lián)對(duì)應(yīng)。位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)常規(guī)常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。脈分支痙攣。 458796持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間幾十秒至幾十秒至20-30min（短暫多見）（短暫多見） 發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間定時(shí)性定時(shí)性周期性周期性 年齡年齡年輕化年輕化321冠脈痙攣臨床特征整理整理ppt冠脈痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因素n糖尿病n高血壓n消化系統(tǒng)疾病n飲酒n低鎂n 吸煙n 血脂代謝紊亂n 肌橋n 內(nèi)在遺傳因素明確因素可能因素整理整理pptn 發(fā)作時(shí)：ST段暫時(shí)性抬高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;n 緩解時(shí)：ST段迅速恢復(fù)正常 ST段T波QRS波心律失常n 各種心律失常：嚴(yán)重

8、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速 、室顫 n ST段明顯抬高前T波幅度增加n 有時(shí)發(fā)作較輕者僅有T波高尖 n 發(fā)作時(shí)：R波幅度相應(yīng)增高或時(shí)限增寬n S波的幅度變小 冠脈痙攣心電圖特點(diǎn)整理整理ppt冠脈痙攣冠脈血栓心肌耗氧心率心肌收縮力心室肌張力冠脈硬化心肌供氧 心絞痛刺激神經(jīng)末梢乳酸、丙酮酸、組胺、K+聚積心絞痛發(fā)病機(jī)制整理整理ppt12345炎癥血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高 血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂 神經(jīng)機(jī)制：自主神經(jīng)功能失衡 體液機(jī)制: 舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡冠脈痙攣發(fā)病機(jī)制整理整理ppt Content Title+自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)整理整理ppt NE *應(yīng)激（興奮/

9、緊張/焦慮/驚恐）*寒冷刺激*劇烈運(yùn)動(dòng) 交感神經(jīng) + *夜間 迷走神經(jīng) + 節(jié)前纖維ACh 毒蕈堿受體+ 交感節(jié)后纖維NE冠狀動(dòng)脈舒張冠狀動(dòng)脈收縮*受體阻滯劑-自主神經(jīng)功能失衡整理整理ppt四個(gè)平衡冠脈口徑TXA2/PGI2ET/EDRF交感/迷走受體/受體受體+ / 2受體+ /PGI2 / EDRF 冠脈舒張冠脈口徑調(diào)節(jié)平衡整理整理ppt體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié)n 促使冠狀動(dòng)脈收縮或痙攣內(nèi)皮素（ET）特別是ET3、組織胺（HT）和神經(jīng)肽Yn 抑制冠狀動(dòng)脈收縮或痙攣P物質(zhì)、內(nèi)皮超極化因子（EDHF）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）整理整理ppt 花生四烯酸花生四烯酸 膜磷酯膜磷酯PGG2/PG

10、H2TXA2PGI2血管收縮、血小板聚集血管收縮、血小板聚集 TXA2合成酶合成酶 PGI2合成酶合成酶 （血小板）（血小板） （內(nèi)皮）（內(nèi)皮）+- - 磷酯酶磷酯酶 環(huán)加氧酶環(huán)加氧酶TXA2PGI2ETEDRF前列腺素前列腺素(PG)代謝代謝體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié)整理整理ppt血小板與前列腺素（PG）血 管 內(nèi) 皮 素 （ET）冠脈硬化血流淤滯血小板聚集TXA2內(nèi)膜合成PG內(nèi)皮損傷PGI2內(nèi)膜合成ET心肌缺血ET受體密度ET強(qiáng)列縮血管NE/5-HT縮血管增敏破壞TXA2/PGI2平衡冠脈痙攣體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié)整理整理ppt炎癥 1.CAS臨床表

11、現(xiàn)具波動(dòng)性 2.相似的環(huán)境下并非均發(fā)作 3.發(fā)作期hsCRP 強(qiáng)烈提示炎癥因素可能參與CAS的發(fā)生 血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高 炎性因子的刺激 調(diào)節(jié)酶類基因突變 血管平滑肌細(xì)胞對(duì)常規(guī)收縮激動(dòng)劑呈過度收縮反應(yīng) 血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)/功能紊亂 代謝紊亂、吸煙等 氧化應(yīng)激 血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 NOET 其他機(jī)制整理整理ppt冠脈痙攣血管收縮物質(zhì)內(nèi)皮功能受損交感張力亢進(jìn)炎癥介質(zhì)增多機(jī)制總結(jié)整理整理pptn 典型患者：靜息性胸痛或胸悶伴發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高，胸痛緩解后ST段恢復(fù)n 非典型患者或不能捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖者Ach或麥角堿激發(fā)試驗(yàn)非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)冠脈痙攣診斷整理整理ppt非創(chuàng)傷性診斷冠脈痙攣的

12、標(biāo)準(zhǔn) n 符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn)；n 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)于ACS患者禁用）；n 核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。 整理整理ppt冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)n 麥角新堿可激活腎上腺素能受體，冠脈內(nèi)注射的劑量一般為10 80 g，當(dāng)選用麥角新堿誘發(fā)出冠狀動(dòng)脈100% 痙攣性閉塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量的硝酸異山梨酯可立即使其緩解、安全性大。n Ach常用劑量為10 100 g，其敏感性高，持續(xù)時(shí)間非常短，激發(fā)的痙攣在無(wú)硝酸甘油的情況下，一般2 3 min內(nèi)恢復(fù)，可用于

13、多支血管痙攣的激發(fā)試驗(yàn)。整理整理ppt冠脈內(nèi)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)所誘發(fā)的左前降支急性冠脈痙攣冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)整理整理ppt治療方法非藥物治療藥物治療支架植入治療（PCI）起搏器/ICD治療n去除誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過度換氣、情緒激動(dòng)、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血糖n心理治療n 鈣離子拮抗劑n 擴(kuò)管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾n 其它：硫酸鎂、維生素E、雌激素等，降脂藥n 具爭(zhēng)議的藥物：受體阻滯劑、阿司匹林n嚴(yán)格藥物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛/反復(fù)同一部位心梗n且經(jīng)CAG或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為局限性痙攣（尤左、右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重痙攣）n可以考慮介入治療，在痙攣

14、部位植入支架 n反復(fù)因痙攣誘發(fā)：室速/室顫者可植入ICDn嚴(yán)重竇停/AVB可植入起搏器治療方法整理整理pptCCBs治療冠脈痙攣預(yù)后整理整理pptCCBs治療冠脈痙攣預(yù)后整理整理ppt他汀對(duì)冠脈痙攣的作用整理整理ppt冠脈痙攣治療指南推薦整理整理ppt非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病定義定義n 非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病是一種由各種病因引起的綜合征，臨床資料支持心肌缺血，但冠脈造影顯示管腔狹窄50%。冠脈造影整理整理ppt分類發(fā)病機(jī)制診斷預(yù)后治療心外膜起源冠脈痙攣麥角新堿/乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)不定CCB類，硝酸酯類Rho激酶抑制劑？偏心性斑塊IVUS/OCT不定控制危險(xiǎn)雙抗血小板微血管源性應(yīng)激性心肌病增強(qiáng)CMR較好治療心衰