CKD分期PPT課件

1、KDOQIKDOQI指南中指南中CKDCKD分期價(jià)值及挑戰(zhàn)分期價(jià)值及挑戰(zhàn)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 袁偉杰袁偉杰第1頁(yè)/共38頁(yè)CKD成為世界范圍內(nèi)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問(wèn)題CKD防治第2頁(yè)/共38頁(yè)USRDS ADR, 200820062006年全世界范圍內(nèi)年全世界范圍內(nèi)ESRDESRD發(fā)病率和患病率發(fā)病率和患病率發(fā)病率 250/百萬(wàn)人口 臺(tái)灣、美國(guó)、上?；疾÷?1600/百萬(wàn)人口 臺(tái)灣、日本、美國(guó)第3頁(yè)/共38頁(yè)100101Annual mortality (%)25344554657485354455647584MaleFemaleBlackWhiteDialys

2、isGeneral populationAge (years)并發(fā)CVD死亡率高Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905 沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：透析財(cái)政超過(guò)全部腫瘤之和透析財(cái)政超過(guò)全部腫瘤之和第4頁(yè)/共38頁(yè)CKD必須早期預(yù)防、早期治療！Chronic kidney disease is silentuntil its too late. When patients discover it, they often face kidney failure or even death.第5頁(yè)/共38頁(yè)美國(guó)腎臟基金會(huì) (NFK) 1997年 透析生存質(zhì)量指

3、導(dǎo)工作組 DOQI 發(fā)表指南 1999年 NKF決定關(guān)注更早期慢性腎臟疾病 發(fā)病率和患病率增加，預(yù)后不良，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 避免或延緩CKD進(jìn)展和CKD并發(fā)癥 重新命名腎臟病生存質(zhì)量工作組 K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 2000年 KDOQI咨詢部批準(zhǔn)制定“CKD定義和分期的臨床實(shí)踐指南” 2005年 K/DOQI指南被翻譯成至少15種語(yǔ)言第6頁(yè)/共38頁(yè)2000年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS 美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院(NIH)美國(guó)衛(wèi)生部(DHHS )美國(guó)國(guó)家糖尿

4、病、消化系與腎臟疾病學(xué)會(huì)(NIDDK)（面對(duì)社會(huì)公眾）第7頁(yè)/共38頁(yè) 忽略病因?qū)λ新阅I臟病統(tǒng)一定義和分類忽略病因?qū)λ新阅I臟病統(tǒng)一定義和分類 采用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估慢性腎臟疾病采用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估慢性腎臟疾病 將腎功能水平與將腎功能水平與CKDCKD的并發(fā)癥聯(lián)系起來(lái)的并發(fā)癥聯(lián)系起來(lái) 進(jìn)行腎功能減退和進(jìn)行腎功能減退和CVDCVD并發(fā)癥危險(xiǎn)性分層并發(fā)癥危險(xiǎn)性分層K/DOQI CKD工作組的目標(biāo)第8頁(yè)/共38頁(yè)CKDCKD分期的目的 建立CKD的公共健康模型 便于制定不同CKD分期的防治計(jì)劃 早期識(shí)別導(dǎo)致腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn) 及早發(fā)現(xiàn)腎損傷和腎功能丟失的患者第9頁(yè)/共38頁(yè)20022002年年 K/DO

5、QIK/DOQI專家組提出專家組提出CKDCKD進(jìn)展模式圖進(jìn)展模式圖第10頁(yè)/共38頁(yè)流行病學(xué)：流行病學(xué)：美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查NHANES III (1988-1994) CKD患病率患病率分期分期%人數(shù)人數(shù)1 GFR:903.35.9 millions4 29-150.25400,0005 15 0.2345,000 總計(jì)總計(jì)Garg AX et al. Kidney Int 2002; 61: 2165 2175.第11頁(yè)/共38頁(yè)CKD的分期CKD 1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090 GFR嚴(yán)重下降 腎損傷、GFR正?；蚩哼M(jìn) 腎損

6、傷、GFR輕度下降 GFR中度下降 腎衰竭或透析 高危、GFR正?；蚩哼M(jìn) Am J Kidney Dis 39 : S1 S246, 2002 第12頁(yè)/共38頁(yè) 分期分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按嚴(yán)重程度分類按嚴(yán)重程度分類按治療分類按治療分類GFR ml/(min1.73 m2)1 腎損傷 GFR正?；蚩哼M(jìn) 90T（腎移植后）2 腎損傷 GFR輕度下降 60-893 GFR中度下降 30-594 GFR嚴(yán)重下降15-295 腎功能衰竭15D（透析患者） 2005年KDIGO工作組修訂CKD分期 2005年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)“提高腎臟病整體預(yù)后” （KDIGO）工作組，支持K/DOQI的CKD分期 支持e

7、GFR 作為CKD分期的根據(jù)：血清肌酐不準(zhǔn)確，GFR下降至正常的 50%血清肌酐仍可維持正常第13頁(yè)/共38頁(yè)依據(jù)eGFR對(duì)一般人群的腎功能評(píng)估Enyu Imai, et al. Clin Exp Nephrol. 2009.6.11 online.第14頁(yè)/共38頁(yè)價(jià)值體現(xiàn)：CKD患者的轉(zhuǎn)歸評(píng)估 1996年, 27,998例eGFRs90 mL/min/1.73 m2 CKD患者 隨訪5年 觀察CKD患者的自然病程進(jìn)展至ESRD或死亡Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:659-663第15頁(yè)/共38頁(yè)Keith, et al, Arch Int Med

8、; 2004; 164:659-663CKD患者的轉(zhuǎn)歸CKD2-4期患者：RRT: 1.1%、1.3%、19.9%, 死亡率: 19.5%、24.3%、45.7%0%20%40%60%80%100%GFR 60-89, - ProteinuriaGFR 60-89 + ProteinuriaGFR 30-59GFR 15-29DiedRRTEvent FreeDisenrolled第16頁(yè)/共38頁(yè)CKD進(jìn)展合并癥增加USRDS ADR, 2008Adjusted Hazard RatioCKD增加增加CVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)第17頁(yè)/共38頁(yè)CKD分期的價(jià)值患者促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士和政府決策者對(duì)早期慢性腎臟

9、病的重視，強(qiáng)化個(gè)人和家庭對(duì)早期慢性腎臟病護(hù)理和治療的認(rèn)識(shí)早期識(shí)別存在腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)以及存在腎損傷和腎功能丟失的患者能夠有效延緩CKD進(jìn)展，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率第18頁(yè)/共38頁(yè)National Kidney Disease Education Program, 2005; US Renal Data System, 2007 Annual Data Report;Brenner, New England Journal of Medicine, Sept 2001; Lewis, New England Journal of Medicine, Sept 2001早期

10、檢測(cè)=延緩腎功能減退早期治療早期治療=生存率提高生存率提高Ellam, T. et al. QJM 2009；1-68第19頁(yè)/共38頁(yè)早期檢測(cè)=花費(fèi)減少Journal of the American Society of Nephrology, Vol 15, pp13001306, 2004第20頁(yè)/共38頁(yè)n ?？漆t(yī)師先診斷疾病再評(píng)估腎功能?？漆t(yī)師先診斷疾病再評(píng)估腎功能n 早期腎功能變化沒(méi)有引起足夠的重視早期腎功能變化沒(méi)有引起足夠的重視n 大量不在腎臟科就診的患者被漏診大量不在腎臟科就診的患者被漏診n 腎功能評(píng)估與疾病診斷地位同等重要腎功能評(píng)估與疾病診斷地位同等重要n 形成腎功能評(píng)估與延

11、緩腎功能減退的觀念形成腎功能評(píng)估與延緩腎功能減退的觀念n 其它學(xué)科其它學(xué)科CKD也逐漸被認(rèn)識(shí)也逐漸被認(rèn)識(shí)n 早期診斷、積極預(yù)防早期診斷、積極預(yù)防CKD分期的價(jià)值分期的價(jià)值臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師第21頁(yè)/共38頁(yè) 流行病學(xué) 臨床試驗(yàn) 臨床診療 科學(xué)研究學(xué)術(shù)交流規(guī)范國(guó)家和地區(qū)CKD診斷和治療 臨床信息臨床信息 研究結(jié)果的傳播研究結(jié)果的傳播CKD分期的價(jià)值分期的價(jià)值學(xué)科發(fā)展學(xué)科發(fā)展v 使使CKD進(jìn)展各階段的分類和定義在國(guó)際上建立共同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展各階段的分類和定義在國(guó)際上建立共同的標(biāo)準(zhǔn)第22頁(yè)/共38頁(yè)CKD分期的價(jià)值公共衛(wèi)生 CKD分期的建立，為醫(yī)生、患者及家屬、研究者及政策制定者提供進(jìn)行共同的交流基礎(chǔ) 提

12、供公共健康計(jì)劃發(fā)展框架 公共教育 制定應(yīng)對(duì)腎臟病全球流行的公共衛(wèi)生對(duì)策 給予全球腎臟病患者改善醫(yī)療保健狀況的策略性指導(dǎo)第23頁(yè)/共38頁(yè)CKD分期的局限性 具有主觀性、專斷 主要依賴NHANES III資料分析，隨著日益增多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)將修改、完善 但是改變CKD分期必須建立系統(tǒng)性分析最新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)后才可能成立KDOQI制定指南當(dāng)時(shí)即認(rèn)識(shí)到CKD的定義和分期具有局限性目前提出的質(zhì)疑尚無(wú)最佳循證支持，說(shuō)服力不足第24頁(yè)/共38頁(yè)目前爭(zhēng)議的焦點(diǎn)CKD的定義是否準(zhǔn)確一二方法學(xué):采用公式計(jì)算eGFR估計(jì)GFR進(jìn)行CKD診斷分期是否準(zhǔn)確三CKD診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)中GFR的閾值是否合理指導(dǎo)判斷預(yù)后的

13、能力四第25頁(yè)/共38頁(yè) 腎損傷的范疇？腎囊腫、腎腫瘤、孤立腎 尿成分異常提示CKD？ GFR的閾值是否合理？ 造成CKD的過(guò)度診斷？患病率過(guò)高？ 老年人eGFR60= CKD？ 指導(dǎo)判斷預(yù)后的能力有限？ eGFR、蛋白尿、其他第26頁(yè)/共38頁(yè)Cockcroft-Gault公式MDRD公式其他公式 Jelliffe Method Schwartz Formula (children) Wright Formula Counahan-Barratt Equation (children) 目前的eGFR評(píng)估公式是否準(zhǔn)確？基于胱抑素C的公式每種方法都有局限性：不同人種、年齡、性別、合并癥等第27

14、頁(yè)/共38頁(yè)公式局限性舉例：MDRD公式 vs. CG公式 男性，身高170cm，體重70kg，Scr 120umol/L, BUN 9mmol/L老齡患者采用CG公式可能低估患者的實(shí)際GFR，造成CKD的過(guò)度診斷第28頁(yè)/共38頁(yè)目前尚無(wú)明確替代公式 方法：分別測(cè)定血清胱抑素和肌酐 研究對(duì)象：644人，均以碘海醇測(cè)定GFR 評(píng)估3種肌酐為基礎(chǔ)的公式 (CG、MDRD、Jelliffe) 和7種胱抑素C為基礎(chǔ)的公式 結(jié)果： 以血肌酐為基礎(chǔ)和以胱抑素為基礎(chǔ)的公式準(zhǔn)確度類似 由于測(cè)定胱抑素價(jià)格高于血肌酐，所以MDRD公式更具性價(jià)比，適合臨床常規(guī)檢查 兩者結(jié)合可能可以提高準(zhǔn)確度Martin Tidm

15、an, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008 Jul;23(7):2425-6; 第29頁(yè)/共38頁(yè) CKD的主要結(jié)局 腎功能喪失ESRD/RRT（青年） CVD的發(fā)生死亡（老年） 早期鑒別CKD可能有助于防治 CVD并發(fā)癥，尤其老年患者 盲目降低GFR的正常界值可能造 成部分患者錯(cuò)失防治CVD良機(jī)造成CKD的過(guò)度診斷？OHare, 2006第30頁(yè)/共38頁(yè)2009年10月KDIGO會(huì)議討論的主要議題 CKD的主要結(jié)局? CKD檢測(cè)有哪些進(jìn)展 (eGFR, 白蛋白尿)? 決定預(yù)后的主要因素是什么(eGFR, 白蛋白尿, 其他)? 目前的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)是否需

16、要增加與預(yù)后有關(guān)的因素？ 現(xiàn)有的CKD定義和分期是否應(yīng)該修改?第31頁(yè)/共38頁(yè)CKD分期的局限性不會(huì)影響到指南的有效性 成功臨床指南的最終價(jià)值在于它在廣泛領(lǐng)域被知曉、認(rèn)可和利用 CKD分期的成功實(shí)施不僅取決于科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，更有賴于全球腎臟病學(xué)界能夠接受它們 CKD分期有利于臨床實(shí)踐指南執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，使關(guān)于CKD評(píng)估、處理的改善質(zhì)量的努力容易實(shí)現(xiàn) 保證所有患者的最優(yōu)預(yù)后第32頁(yè)/共38頁(yè)USRDS ADR, 2008360流行病學(xué)：美國(guó)流行病學(xué)：美國(guó)ESRD發(fā)病增長(zhǎng)速率減慢發(fā)病增長(zhǎng)速率減慢（美國(guó)腎臟資料登錄系統(tǒng)年報(bào)）第33頁(yè)/共38頁(yè)CKD知曉率低Coresh, et al., 2007CK

17、D 3期CKD 4期第34頁(yè)/共38頁(yè) 英國(guó)：185434名，大于15歲，進(jìn)行eGFR的評(píng)估 發(fā)現(xiàn)CKD3-5期患者僅3.7%的患者在腎臟科就診，13.7%在其他?？?，82.6%的患者在基層診所 即使eGFR30的患者CKD確診率也少于40% eGFR報(bào)告尚未普遍推行，僅38%的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)常規(guī)報(bào)告eGFR Richards N, et al. NDT 2008.23:556-561CKD分期后仍然存在大量漏診分期后仍然存在大量漏診第35頁(yè)/共38頁(yè)最佳臨床決策臨床經(jīng)驗(yàn)最佳證據(jù)最佳臨床決策臨床經(jīng)驗(yàn)最佳證據(jù)v 審慎遵循普遍原則的同時(shí)充分考慮個(gè)體的特殊性，是循審慎遵循普遍原則的同時(shí)充分考慮個(gè)體的特殊性，是循證醫(yī)學(xué)的證醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值核心價(jià)值v 指南運(yùn)用必須指南運(yùn)用必須因